Att undersöka effekten av multidisciplinär vårdmetod på kardiovaskulär riskmodifiering hos prostatacancerpatienter som får behandling med androgenbrist (ADTCV care)

(i) Prostatacancer (PCa) och androgendeprivationsterapi (ADT) PCa är den vanligaste cancerformen och den näst vanligaste cancerdöden hos vuxna män globalt. I Hongkong är det en av de snabbast ökande cancersjukdomarna och är nu den tredje vanligaste cancerformen och den fjärde största cancerdöden hos män. [1] Trots den ökade användningen av serum-PSA för tidig cancerdiagnos, diagnostiserades mer än 50% av patienterna i stadium III och IV, med lymfkörtel +/- ben/visceral metastasering. Därför används ADT fortfarande ofta hos PCa-patienter, både som neoadjuvans/adjuvans till strålbehandling, [2] såväl som ryggradsterapi för metastaserande sjukdom. [3] Även om den totala överlevnaden för PCa-patienter har förlängts av ADT, finns det också en ökande oro för potentiella långsiktiga biverkningar, i synnerhet kardiovaskulär effekt.

(ii) ADT och kardiovaskulär risk Kastrering som den fysiologiska grunden för ADT har visat sig vara associerad med störningar av glukos- och lipidmetabolismen, och därefter ett brett spektrum av biverkningar inklusive kardiotrombotisk sjukdom, diabetes, metabolt syndrom och osteoporos. [4-5] Många studier har föreslagit att ADT kan leda till ökad kardiovaskulär risk och metabola komplikationer hos den kaukasiska befolkningen. Som ett resultat har ett gemensamt uttalande utfärdats av American Urological Association, American Society for Radiation Oncology och American Heart Association för att öka läkarnas medvetenhet om det potentiella sambandet mellan ADT och hjärt-kärlsjukdom. [6] Emellertid var bevis i den asiatiska befolkningen begränsad.

(iii) ADT-komplikationer hos lokala kinesiska PCa-patienter För att förstå effekten av ADT hos kinesiska patienter har vi utfört olika kliniska och laboratoriestudier för att bedöma den kardiometaboliska effekten av ADT under de senaste 10 åren och bekräftat att ADT kan leda till endoteldysfunktion, ökad kardiovaskulär risk och även dödlighet i asiatisk befolkning. [7]

1. Retrospektiva studier:

   I retrospektiva studier som jämförde PCa-patienter med eller utan att få ADT, observerade vi att ADT-användning var associerad med ökad hjärtinfarkt, [8] nystartad diabetes [9] och fraktur. [10] I en annan studie baserad på hela Hongkongs befolkning var längre ADT-exponering associerad med ökad kardiovaskulär risk. [11]

2. Prospektiva studier:

   I en prospektiv studie hade PCa-patienter som hade fått 2 års ADT en signifikant ökad Framingham-risk och arteriell stelhet jämfört med PCa-patienter utan ADT. [12] I en annan prospektiv multicenterstudie i Hong Kong, hade PCa-patienter som fick ADT signifikant fler nystartade hypertoni, diabetes och hyperlipidemi, såväl som fler nystartade mediciner för dessa tillstånd. [13] Dessa studier stödde ytterligare våra tidigare retrospektiva observationer.

3. Laboratorie- och djurstudier:

I djurstudier har vi visat att 6 månaders ADT-exponering skulle leda till en ökning av endoteldysfunktion, vilket kan vara en av mekanismerna för ökade tromboemboliska händelser hos patienter med ADT. [14] I en annan tvärsnittsstudie på humant tarmmikrobiom observerade vi också en skillnad i sammansättningen av tarmmikrobiota hos PCa-patienter som fick ADT, jämfört med de som inte gjorde det. De relaterade förändringarna i funktionsvägen kan vara relaterade till metabola förändringar som observerats hos ADT-patienter. [15] Dessa studier gav bevis för att stödja den mekanistiska effekten av ADT på kardiometabola förändringar hos ADT-behandlade patienter.

Med dessa bevis är den kardiovaskulära risken för ADT på lokal kinesisk befolkning väl etablerad och det är dags att överväga hur man kan förbättra den kardiovaskulära risken hos dessa patienter.

(iv) Tillvägagångssätt för att förbättra kardiovaskulär risk hos PCa-patienter som fått ADT Även om det finns riktlinjer som föreslår grundläggande principer för att utvärdera och övervaka patienter som får ADT, [6,16] är de flesta av rekommendationerna baserade på lågnivåbevis, [16,17] tyvärr . Det finns också begränsad prospektiv evidens för att styra övervakning och behandling av kardiovaskulär risk, varför det är svårt att standardisera övervakningen och interventionen för dessa patienter. [18] I en nyligen genomförd studie som jämförde den kardiovaskulära risken för luteiniserande hormonfrisättande hormon (LHRH) agonist och antagonist, [19] verkade införlivandet av kardiologisk övervakning och intervention förbättra de kardiovaskulära riskförändringarna hos patienter som fick LHRH-agonist. [19,20] Detta tyder på att sekundär kardiovaskulär riskförebyggande, såsom statinanvändning, kan bidra till att minska kardiovaskulär risk hos patienter. [20] Studieprotokollet kanske inte lätt kan översättas till daglig klinisk praxis, särskilt i verkliga situationer på grund av olika begränsningar.

(v) Utmaningar inom kardio-onkologisk vård i nuvarande klinisk praxis Trots erkännandet av potentiella kardiovaskulära sjukdomar relaterade till ADT, gör den nuvarande bristen på kardiologer i Hongkong och andra regioner det svårt att hantera denna ökande förekomst av PCa-patienter. Den långa väntetiden för hjärtkonsultation kan resultera i försening av antingen cancerbehandling eller sekundär kardiovaskulär riskprevention/modifiering, vilket båda kommer att påverka de kliniska resultaten för PCa-patienter.

Som ett resultat av detta kan inblandning av andra läkare, familjeläkare och urologer/onkologer i ett multidisciplinärt tillvägagångssätt hjälpa till att fördela arbetsbördan. Detta kommer att innefatta upprättande av evidensbaserade enkla praktiska riktlinjer för familjeläkare, urologer och onkologer för att hantera vanliga kardiovaskulära riskfaktorer och identifiera högriskpatienter för kardiologremiss och bedömning. Detta tvärvetenskapliga tillvägagångssätt kan hjälpa till att balansera efterfrågan och arbetskraften i det nuvarande hälso- och sjukvårdssystemet.

Därför finns det ett behov av prospektiva studier för att förstå rollen av nära kardiovaskulär bedömning, övervakning och behandling på den kardiovaskulära risken för PCa-patienter som får ADT. Information om riskfaktorerna vid baslinjen och uppföljningen, och även antagen behandling/sekundär prevention, kommer att bidra till att ge bevis för att fylla den nuvarande kunskapsluckan och bygga upp praktiska riktlinjer för klinisk användning. I det långa loppet kommer uppgifterna också att hjälpa till att uppskatta de medicinska resurser som krävs för framtida hälsovårdsplanering för att klara de medicinska behoven hos den snabbt ökande PCa-populationen.