Kontrola bolesti po císařském řezu Spokojenost s Erector Spinae Jednoduchý blok versus laterální blok quadratus Lumborum

Studie porovná rozdíl mezi spokojeností pacientky po blokádě roviny Erector spinae (ESP) a laterálním přístupu k bloku Quadratus Lumborum po císařském řezu samotném nebo v rámci multimodální analgezie. Primárním výsledkem je zhodnocení, zda má typ plochého bloku dopad na spokojenost pacientů. Sekundárním výstupem je vyhodnocení rozdílu mezi těmito dvěma přístupy při propuštění z nemocnice.

Podrobný popis Je dobře známo, že jak blokáda Erector spinae plane block (ESP), tak blok quadratus lumborum jsou dobrou modalitou pro kontrolu pooperační bolesti po abdominálních operacích. Tato studie posoudí, která z obou modalit je lepší pro dosažení spokojenosti pacientky po císařském řezu. 1. ÚVOD: Cíle pro účinnou analgezii po císařském řezu jsou vzájemně propojené a zahrnují umožnění vazby matky na novorozence, usnadnění pooperační mobilizace za účelem snížení rizika tromboembolie, zachování schopnosti matky pečovat o své dítě, minimalizace užívání opioidů a umožňující bezpečné kojení s minimálním přenosem analgetik na novorozence [1]. Možnosti kontroly bolesti po císařském řezu zahrnují acetaminofen, nesteroidní protizánětlivé léky, intravenózní opioidy, blokády fasciální roviny a neuroaxiální opioidy [1, 2]. Zvyšuje se úsilí o snížení dávek opioidů předepisovaných po CD, a to jak v nemocnici, tak po propuštění. K minimalizaci přenosu mateřského mléka a související neonatální sedace by měla být použita nejnižší účinná dávka jakéhokoli opioidu. Neuraxiální opioidy jsou preferovány před jinými cestami podávání, pokud je to možné, aby se minimalizovaly hladiny mateřské krve a mateřského mléka [3]. V případě potřeby opioidů by kojení mělo ideálně začít těsně před podáním opioidů, protože koncentrace léku v mateřském mléce stoupá a klesá paralelně s plazmatickými hladinami matky [3]. Léky vysoce vázané na proteiny, jako jsou nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID) a lokální anestetika, přecházejí do mateřského mléka méně snadno než opioidy a jiná lipofilní léčiva [4]. Uváděnou výhodou QL bloků je možnost poskytnout lepší viscerální analgezii ve srovnání s TAP bloky. Literatura o relativních výhodách QL versus TAP bloků a dalších bloků pro post-CD analgezii je však rozporuplná. Blokády QL však mohou mít za následek slabost dolních končetin, zejména u variant, které zahrnují více centrální injekci LA než u přední QL [5]. Dostupná literatura týkající se použití jiných nervových bloků (např. ESP, ilio-inguinální ilio-hypogastrické [IIH], rovina transversalis fascia, QL bloky) byla popsána, ale je omezená, pokud jde o analgetický účinek, trvání účinku, kvalitu zotavení a vztah k sobě navzájem. [6,7]. Je dobře známo, že dermatomální pokrytí bloky ESP závisí na objemu a dávce podaného lokálního anestetika. Bloky umístěné v nízkých hrudních úrovních (např. T9 až 10) by měly poskytovat vhodné pokrytí pro nízkou příčnou incizi pro CD.

2. CÍL/CÍLE Zkoumat rozdíl mezi spokojeností pacientky po blokádě roviny Erector spinae (ESP) a laterálním přístupu k bloku Quadratus Lumborum po císařském řezu samostatně nebo jako součást multimodální analgezie. Primárním výsledkem je posouzení, zda má typ plochého bloku dopad na spokojenost pacientů. Druhým výsledkem je posouzení rozdílu mezi těmito dvěma přístupy při propuštění z nemocnice.

3. METODIKA: Pacienti a metody, subjekty a metody, materiál a metody • Typ studie: Randomizovaná klinická studie Studijní prostředí: Porodnicko-gynekologická nemocnice, Lékařská fakulta, Univerzita Ain Shams. • Období studie: 6 měsíců • Populace studie: Kritéria pro zařazení: • Rodící žena • Plánovaný císařský řez Kritéria vyloučení: • Známá alergie na kteroukoli používanou medikaci • Pacienti se odmítli zúčastnit studie • Pacienti s pohotovostní částí • Pacienti s Krvácavé onemocnění • Pacientky s poporodním krvácením

• Metoda odběru vzorků: Pacienti budou náhodně rozděleni do dvou stejných skupin; randomizace bude provedena počítačově generovanými číselnými seznamy. VŠICHNI pacienti dostanou spinální anestezii po řádné sterilizaci zad betadinem, 2,5 ml těžkého bupivakainu 0,5% spolu s dvaceti pěti mikrogramy fentanylu na úrovni L 4-5. Blok byl udržován na úrovni T4. Pacienti budou rozděleni do dvou skupin: Skupina E zahrnuje 63 žen; tito dostanou ultrazvukem naváděnou blokádu nízké hrudní roviny Erector spinae na úrovni T9 s celkovým objemem 60 ml bupivakainu 0,3 % a dexmedetomidinu v celkové dávce 0,5 mikrogramů/kg [8].

Skupina Q: Obsahuje 63 žen. Těmto pacientům bude podán oboustranný ultrazvukem naváděný quadratus lumborum, laterální přístup s celkovým objemem 60 ml bupivakainu 0,3 % a dexmedetomidin v celkové dávce 0,5 mg/kg.

• Velikost vzorku: Velikost vzorku byla vypočtena pomocí softwaru PASS II. nastavení chyby typu 1 (α) na 0,05, síly (1-β) na 0,8 a úrovně šířky spolehlivosti na 0,1, Výpočet podle hodnot předchozích studií Srovnávací účinnost quadratus lumborum typu II a bloku roviny erector spinae u pacientů podstupující císařský řez ve spinální anestezii: randomizovaná kontrolovaná studie poskytla vzorek o velikosti nejméně 63 případů pro každý skupina.
• Etická hlediska: Studie bude provedena po schválení Etickou komisí pro výzkum Lékařské fakulty Univerzity Ain Shams a bude provedena v souladu se zásadami Helsinské deklarace. Před registrací bude přijat písemný informovaný souhlas.
• Studijní postupy:

Všichni pacienti budou sledováni po 2 hodinách. po porodu a každých 6 hodin. po dobu 24 hodin a budou zaznamenávány: potřeba adjuvantních analgetik, první žádost o adjuvans, začátek vazby matka-dítě, chůze pacientů, skóre bolesti pomocí numerické analogové škály, typ bolesti, pokud dojde ke změně STK > 20 mmHg nebo HR > 20/min, zvýšení RR > 10 nad výchozí hodnotu nebo 5% snížení SaO2 a čas pro vybití. Spokojenost pacientky s blokem bude měřena pomocí 4bodového Likertova hodnocení na otázku: "Jste spokojeni s léčbou bolesti po císařském řezu?" zcela nesouhlasím, nesouhlasím, souhlasím, zcela souhlasím. V případě, že pacient po bloku pociťuje bolest, bude to řešeno postupně a každý krok bude zaznamenán ketorolakem (30 mg prn každých 8 hodin) a zaznamenán. Paracetamol 1 gm prn každých 6 hodin a bude zaznamenáván. Morfin 4 mg přírůstková dávka až do dosažení cílové hladiny s maximální dávkou 0,1 mg/kg/dávka prn každých 6 hodin. a bude zaznamenáno. Pacient s neúspěšnou blokádou bude zaznamenán a zvládnut výše uvedenými kroky a vyšetřovatelé zváží opakování bloku. Selhání bloku znamená, že pacientka pociťuje silnou bolest, která narušuje její fyzické a sociální aktivity, jako je normální dýchání, zahájení kojení, pohyb atd.

• Statistická analýza Všechny statistické postupy budou prováděny pomocí SPSS verze 20 pro Windows (SPSS Inc, Chicago, IL, USA).