Studie o kineticech a hodnocení poškození orgánů u akutních na pacientech s chronickým selháním jater (ACLF) (BILIVER2020)

Akutní při chronickém selhání jater (ACLF) podle definice „Evropské asociace pro studium jater - chronické selhání jater (EASl -Clif)“ formulované v roce 2014 a odvozené z kanonické studie se vyskytuje u pacientů s onemocněním jater s onemocněním jater s jaterním onemocněním pacientů s onemocněním jater nebo bez předchozí anamnézy dekompenzace, která rozvíjí akutní zhoršení již existujícího onemocnění jater (chronické onemocnění jater, kompenzovaná nebo nekompenzovaná cirhóza). Takové zhoršení, závislé na jedné nebo více akutních událostech, charakteristicky koreluje s neorganovým selháním pouze jaterní, ale také extrahepatický a vysokou 28denní úmrtnost (> 15%). Vzhledem k nedávné definici ACLF a probíhajícím studiím o klinickém průběhu, o prognóze a léčbě nemocnic těchto pacientů, dosud neexistují žádné závěry pokyny s vysokou úrovní důkazů, ale pouze konsenzus názorů, formulovaných hlavně z klinických zkušeností nebo odvozených z Léčba cirhózy nebo akutního selhání jater. S vědomím, že ACLF je jedním jemným syndromem, byl postupem času důležitost přístupu podtržen multidisciplinární tým intenzivistických, hepatologů, nefrologů, infekčních specialistů a chirurgů specializovaných na transplantace. Vzhledem k tomu, že tito pacienti vykazují více selhání orgánů, nejvhodnějšího prostředí pro hospitalizaci, zejména u těch, kteří mají vysoce kvalitní ACLF, je to intenzivní terapie, která umožňuje podpůrné funkce invazivně a pečlivě ho monitoruje klinický vývoj.

Při selhání jater ztrácí játra svou fyziologickou schopnost čistit krev z endogenních odpadních látek (amonný, prozánětlivé cytokiny, endogenní benzodiazepiny a aromatické aminokyseliny), ale také biosyntetická a homeostatická aktivita; V současné době však neexistuje skutečné léčby selhání jater, ne -li transplantaci. Ve skutečnosti je jedinou léčbou roztokem pro ACLF je ortotopická transplantace jater (OLT); Postup však zůstává použitelný v omezeném počtu případů, vzhledem k nedostatku dostupných orgánů a časté přítomnosti kontraindikací, které zabraňují zahrnutí těchto pacientů do seznamu.

Proto byly vyvinuty a testovány různé mimotělní systémy, které jsou určeny k podpoře funkce jater a omezení/zpomalení selhání více orgánů. Systémy se dosud liší v důsledku použití různých filtračních membrán: na jedné straně Mars (molekulární adsorbent recirkulační systém), který s technikou podobnou dialýze kombinuje podpěru ledvin s dialýzou albuminu prostřednictvím filtru; Na druhé straně technika s vysokým objemem plazmaferézy s mnohem méně selektivní plazmatickou separací a filtrací (Prometheus).

Cytosorb byl přidán do těchto čisticích systémů, které pracují na plazmových pracích na plné krvi. Cytosorb je jednorázová adsorbentská pryskyřičná kazeta schopná adsorbovat nadměrnou úroveň cytokinů, když krev prochází zařízením. Použití cytosorbu u pacientů s ACLF shledává své místo racionální ve skutečnosti, že je schopen adsorbovat přebytek cytokinů cirkulujících z krve pacientů s těžkou sepsou, septickým šokem, poškozením více organy a „systémovým syndromem zánětlivé odpovědi“ ( Sirs), což je mechanismus, který má být také základem ACLF, může zvýšit účinnost standardů terapie pro tyto pacienty a zlepšit jejich prognóza. Za tímto účelem je hlavní spojen s tím, že je výsledkem adsorpce nadměrných hladin myoglobinu, volného hemoglobinu a bilirubinu, aby se zabránilo poškození orgánů a zlepšilo prognózu pacientů.

V současné době je role těchto systémů při řízení ACLF velmi omezená a provedené studie prokázaly smíšené výsledky; Rozhodně je popsáno zlepšení laboratorních údajů (snížení bilirubinu, žlučových kyselin, močoviny, amonia a kreatininu) spojené s encefalopatií a hemodynamikou klinického zlepšení, ale zvýšení přežití spojeného s použitím těchto systémů. Je však třeba poznamenat, že tato zařízení byla studována v populaci s špatně definovaným ACLF, a která by proto vyžadovala pokusy prováděné na větších kohortách. Je proto nezbytné studovat tyto systémy hlouběji, než na papíře představují terapeutickou možnost a účinný most pro pacienty seriózní pacienty čekající na transplantaci, ale prozatím neprokázali účinnost klinicky významná.

Hypotéza, která je základem studie, je vyhodnotit, zda modulace bilirubinu a jiných toxických molekul a mediátorů, které lze získat pomocí mimokorporálního čištění systémů (konkrétně DM cytosorb), může ovlivnit stupeň selhání orgánů u pacientů s ACLF; Za tímto účelem musí být dotyčné zařízení používané lékařem na základě jeho klinického úsudku v souvislosti s každodenní klinickou praxí a nezávislým způsobem, který je nezávislý na zahrnutí pacienta do studie, musí být povoleno ve zdravotnictví managementu. Studie navrhuje kompilaci strukturovaného sběru dat a sdílí se s jinými italskými středisky intenzivní péče, kterým postižení pacienti patří z ACLF (multicentrická studie) klinických a laboratorních parametrů, které spadají do normální klinické praxe.

Primárním cílem studie je vyhodnotit trend hlavních toxinů zapojených do selhání jater (bilirubin, žlučové kyseliny a amonium) u pacientů trpících ACLF.

Sekundární cíle studie jsou:

1. Pozorování následujících klinických výsledků:

   I. Jaterní funkce: Enzymy jater; laktáty; Koagulační parametry; MELD SCORE E Clif-of Score. Ii. Zánětlivý stav: PCR; PCT; Leukocyty. Iii. Neurologická funkce: stupeň encefalopatie. IV. Funkce ledvin: výstup moči; sérový kreatinin. V. Kardiovaskulární funkce: mapa; potřeba vasopresorů; TAM

2. Incidence klinických komplikací a nežádoucích účinků;
3. Délka pobytu v jednotce intenzivní péče;
4. Potřeba transplantace jater;
5. Přežití po 28 dnech. Tato studie je spontánního prospektivního observačního typu, ne intervenčního, multicentrického a bude prováděna u všech pacientů přijatých k terapii intenzivní péči s diagnózou ACLF definované podle kritérií stanovených studiem Canonic of Easl-Clif1: syndrom, ke kterému dochází Pacienti, kteří již mají chronické onemocnění jater s cirhózou nebo bez něj, charakterizovaní akutním zhoršením již existujícího onemocnění jater, což vede k selhání jater a o více Extrahepatické selhání orgánů a spojené s vysokou úmrtností po 28 dnech od začátku.

Stupeň selhání orgánů je hodnocen prostřednictvím skóre (CLIF-of-SOFA) narozeného jako adaptace skóre pohovky v hepatologickém prostředí a poté zjednodušena v skóre CLIF-C.

Všichni pacienti přijati na jednotku intenzivní péče každého roku budou zapsáni do zúčastněného střediska studie s diagnózou ACLF definované podle kritérií stanovených kanonickou studií EASL-Clif1, která splňují kritéria pro zařazení.

Studie je observační, neintervenční a poskytuje každého pacienta včetně sběru demografických, klinických a laboratorních parametrů, které spadají do normální klinické praxe (viz CRF). Tento sběr dat se bude týkat všech pacientů trpících stupněm ACLF ≥ 2 a podstupující hemoabsorptivní léčbu cytosorbem, jak to vyžaduje klinická praxe v souladu s úsudkem lékaře a informacemi uvedenými v technickém datovém listu výše uvedeného zařízení (DM cytosorb).

Cytosorb, který je navržen kromě standardní terapie, zahrnuje včasnou identifikaci a léčbu sražebních událostí (spouštěcí), pokud je identifikována, podpůrná terapie pro zajištění hemodynamické stabilizace, terapie pro léčbu nedostatečnosti ledviny je zdůrazněno jsou povoleny protokolem a jsou součástí normální klinické praxe. Zejména v případě souběžného selhání ledvin může být cytosorb kazety vložen do série do „kontinuálního“ dialyzačního obvodu renální substituční terapie “(CRRT). Jak to vyžaduje zařízení pro komise, také používání cytosorb vyžaduje kompilaci lékaři následné karty (cytosorb_follow-up karta) pro každého ošetřeného pacienta, která specifikuje trvání léčby, počet použitých kazet, dny hospitalizace, dny hospitalizace, dny hospitalizace Na JIP, dny celkové hospitalizace a výsledku (převod na jiné oddělení nebo smrt).

Personál určený vyšetřovatelem musí nahlásit požadované informace z protokolu ve formuláři sběru dat (CRF). Data CRF budou zadána do databáze personálem určeným experimentátorem. Na konci zadání dat, ovládání a ověření dat.

Charakteristiky pacientů zapsaných do studie budou hlášeny v syntéze tabulek.

Popisové statistické analýzy budou použity k popisu shromážděných údajů: LE kontinuální proměnné budou popsány pomocí průměrů, standardní odchylky (nebo střední a mezikvartilní vzdálenosti), minimálními hodnotami, maximálními hodnotami a percentily; Diskrétní proměnné nebo nominální frekvence budou popsány a shrnuty pomocí absolutních frekvencí a frekvencí relativních procent. Analyzovanými parametry budou bilirubin, žlučové kyseliny a amonium, jaterní enzymy, laktáty a koagulační parametry; Meld skóre a skóre Clif; PCR, PCT, leukocyty; stupeň encefalopatie; výstup moči, sérový kreatinin; Mapa, potřeba vasopresorů a IC.

Při různých návštěvách budou zaznamenány hodnoty týkající se klinických parametrů a testů, aby se kvantifikovaly rozsah variací prostřednictvím absolutních hodnot a relativních procentních odchylek ve srovnání s základní hodnotou.

A) Incidence bude vypočítáno, s relativními intervaly spolehlivosti (95% CI), klinických komplikací a nežádoucích účinků, b) délka pobytu v intenzivní péči, c) potřeba transplantace jater. Přežití po 28 dnech bude odhadnuto pomocí křivek Kaplan Meier. Data budou analyzována pomocí statistického softwaru IBM SPSS Chicago-Illinois (ver. 22.0).

Prospektivní observační studie, jejímž cílem je vyhodnotit, zda modulace bilirubinu a jiných toxických molekul a mediátorů, které lze získat pomocí mimotělních systémů purifikace (konkrétně DM cytosorb), může ovlivnit stupeň selhání orgánů u pacientů s ACLF. Předběžné vyhodnocení série případu týkajících se pacientů postižených ACLF týkající se italských středisek intenzivní péče, která se účastní studie Charakteristiky uvedené v odstavci 3.2.