Studie über hepatische Toxinekinetik und Bewertung von Organschäden bei akuten Patienten mit chronischem Leberversagen (ACLF) (BILIVER2020)

Das akute chronische Leberversagen (ACLF) gemäß der Definition der "Europäischen Vereinigung für die Studie der Leber -chronischen Leberversagen (EASL -CLIF), die 2014 formuliert und aus der kanonischen Studie abgeleitet wurde, tritt bei Patienten mit Lebererkrankungen mit Patienten mit oder ohne eine Vorgeschichte der Dekompensation, die eine akute Verschlechterung der bereits bestehenden Lebererkrankungen (chronische Lebererkrankungen, kompensierte oder nicht kompensierte Zirrhose) entwickelt. Eine solche Verschlechterung, die von einem oder mehreren akuten Ereignissen abhängt, korreliert charakteristisch mit Nichtorganversagen nur Leber, sondern auch extrahepatisch und mit einer hohen 28-Tage-Mortalität (> 15%). Angesichts der jüngsten Definition von ACLF und der laufenden Studien zum klinischen Verlauf, zur Prognose und zum Krankenhausmanagement dieser Patienten bestehen noch keine Schlussfolgerungen Behandlung von Zirrhose oder akutem Leberversagen. In dem Wissen, dass das ACLF ein empfindliches Syndrom ist, wurde im Laufe der Zeit die Bedeutung eines Ansatzes multidisziplinäres Team von Intensivisten, Hepatologen, Nephrologen, Spezialisten für Infektionskrankheiten und auf Transplantationen spezialisierte Chirurgen unterstrichen. In Anbetracht der Tatsache, dass diese Patienten ein o-organischeres Organversagen, das am besten geeignete Umfeld für den Krankenhausaufenthalt aufweisen, insbesondere derjenigen mit hochgradigem ACLF, ist es eine intensive Therapie, die die Unterstützung von Vitalfunktionen invasiv und sorgfältig ermöglicht, ihn die klinische Entwicklung zu überwachen.

Bei Leberversagen verliert die Leber ihre physiologische Fähigkeit, das Blut aus endogenen Abfallsubstanzen (Ammonium, proinflammatorische Zytokine, endogene Benzodiazepine und aromatische Aminosäuren) zu reinigen, aber auch seine Aktivität Biosynthese und homöostatisch; Im Moment gibt es jedoch keine wirkliche Behandlung von Leberversagen, wenn nicht die Transplantation. Tatsächlich ist die einzige Behandlung die Lösung für ACLF orthotopische Lebertransplantation (OLT); Das Verfahren bleibt jedoch in einer begrenzten Anzahl von Fällen unter Berücksichtigung der Mangel an den verfügbaren Organen und dem häufigen Vorhandensein von Kontraindikationen anwendbar, die die Einbeziehung dieser Patienten in die Liste verhindern.

Daher wurden verschiedene extrakorporale Systeme entwickelt und getestet Leberunterstützung, die die Leberfunktion unterstützen und mehrere Organversagen begrenzen/verlangsamen. Die bisher entwickelten Systeme unterscheiden sich aufgrund der Verwendung verschiedener Filtrationsmembranen: Einerseits der Mars (Molekularadsorbens -Recirculationssystem), was mit einer ähnlichen Technik der Dialyse die Nierenunterstützung mit Albumindialyse durch einen Filter hochselektiv kombiniert; Andererseits eine hochvolumige Plasmapherese-Technik mit viel weniger selektiver Plasmakrennung und Filtration (Prometheus).

Zu diesen Reinigungssystemen, die an Plasma arbeiten, wird Cytosorb hinzugefügt. Cytosorb ist eine Einweg -Adsorbensharzpatrone, die ein übermäßiges Zytokine -Maßstab adsorbieren kann, wenn das Blut durch das Gerät führt. Die Verwendung von Cytosorb bei Patienten mit ACLF findet seinen Platz rational, in der Tatsache, dass es in der Lage ist, den Überschuss an Zytokinen aus dem Blut von Patienten mit schwerer Sepsis, septischer Schock, Multi-Organ-Schäden und "systemischem Entzündungsreaktionssyndrom" zu adsorbieren. SIRS), der der Mechanismus ist, der auch die Grundlage der ACLF ist, kann die Wirksamkeit der Therapiestandards der Unterstützung für diese Patienten erhöhen und ihre Verbesserung verbessern Prognose. Zu diesem Zweck ist der Hauptveranstalter mit der aus der Adsorption übermäßiger Myoglobin, freies Hämoglobin und Bilirubin verbunden, um Organschäden zu verhindern und die Prognose von Patienten zu verbessern.

Derzeit ist die Rolle dieser Systeme bei der Behandlung von ACLF sehr begrenzt und die durchgeführten Studien haben gemischte Ergebnisse gezeigt; Es wird definitiv eine Verbesserung der Labordaten (Abnahme von Bilirubin, Gallensäuren, Harnstoff, Ammonium und Kreatinin) beschrieben, die mit der klinischen Verbesserung der Enzephalopathie und der Hämodynamik verbunden sind, jedoch eine Erhöhung des Überlebens im Zusammenhang mit der Verwendung dieser Systeme. Es ist jedoch zu beachten, dass diese Geräte in einer Bevölkerung mit schlecht definierter ACLF untersucht wurden und daher Versuche erforderlich waren, die an größeren Kohorten durchgeführt wurden. Es ist daher notwendig, diese Systeme ausführlicher zu untersuchen, als auf dem Papier eine therapeutische Möglichkeit und eine wirksame Brücke für schwerwiegende Patienten, die auf eine Transplantation warten, aber vorerst klinisch nicht signifikant nachgewiesen haben.

Die der Studie zugrunde liegende Hypothese besteht darin, zu bewerten, ob die Modulation von Bilirubin und anderen toxischen Molekülen und Mediatoren, die durch die Verwendung von extrakorporalen Reinigungssystemen (insbesondere DM -Cytosorb) erhältlich sind, den Grad des Organversagens bei Patienten mit ACLF beeinflussen können. Zu diesem Zweck wird das fragliche Gerät, das der Arzt auf der Grundlage seines klinischen Urteils im Zusammenhang mit der täglichen klinischen Praxis und entscheidungsunabhängiger Weise zur Einbeziehung des Patienten in die Studie verwendet hat. Die Studie schlägt die Zusammenstellung einer strukturierten Datenerfassung vor und wird mit anderen italienischen Intensivzentren geteilt, zu denen betroffene Patienten von ACLF (Multizentrum -Studie) der klinischen und Laborparameter angehören, die in der normalen klinischen Praxis fallen.

Das Hauptziel der Studie ist es, den Trend der Haupttoxine zu bewerten, die an Leberversagen (Bilirubin, Gallensäuren und Ammonium) bei Patienten mit ACLF beteiligt sind.

Die sekundären Ziele der Studie sind:

1. Beobachtung der folgenden klinischen Ergebnisse:

   I. Leberfunktion: Leberenzyme; Laktate; Koagulationsparameter; Meld Score E Clif-of-Score. Ii. Entzündungszustand: PCR; PCT; Leukozyten. III. Neurologische Funktion: Grad der Enzephalopathie. Iv. Nierenfunktion: Harnausgabe; Serumkreatinin. V. Herz -Kreislauf -Funktion: Karte; Bedarf an Vasopressoren; DORT

2. Inzidenz klinischer Komplikationen und unerwünschter Ereignisse;
3. Aufenthaltsdauer in der Intensivstation;
4. Notwendigkeit einer Lebertransplantation;
5. Überleben nach 28 Tagen. Diese Studie hat einen spontanen prospektiven Beobachtungstyp, nicht interventionell, multizentrisch, und wird an allen Patienten durchgeführt Patienten mit einer chronischen Lebererkrankung mit oder ohne Zirrhose, die durch eine akute Verschlechterung der bereits bestehenden Lebererkrankungen gekennzeichnet ist, die zu Leber führt Versagen und o extrahepatischeres Organversagen und mit hoher Mortalität nach Beginn von 28 Tagen verbunden.

Der Grad des Organversagens wird durch eine Punktzahl (CLIF-of-Sofa) bewertet, die als Anpassung des Sofa-Scores in einer hepatologischen Umgebung geboren und dann in der CLIF-C-von Score vereinfacht wird.

Alle Patienten, die jedes Jahr in die Intensivstation aufgenommen haben, werden in die beteiligte Studie eingeschlossen, wobei die Diagnose der ACLF gemäß den Kriterien definiert wird, die durch die kanonische Studie von EASL-CLIF1 festgelegt wurden, die den Einschlusskriterien entsprechen.

Die Studie ist beobachtend, nicht interventionell und sorgt für jeden Patienten, einschließlich einer Sammlung von demografischen, klinischen und Laborparametern, die in die normale klinische Praxis fallen (siehe CRF). Diese Datenerfassung betrifft alle Patienten, die an ACLF -Grad ≥ 2 leiden und eine hämoabsorptive Behandlung mit Cytosorb unterzogen, gemäß der klinischen Praxis gemäß der Beurteilung des Arztes und den Informationen, die im technischen Datenblatt des oben genannten Geräts (DM Cytosorb) angegeben sind.

Zusätzlich zur Standard-Therapie, die eine frühzeitige Identifizierung und Behandlung des ausschließenden Ereignisses (Auslöser) beinhaltet, falls eine unterstützende Therapie vorgeschlagen wird, um eine hämodynamische Stabilisierung und die Therapie zur Behandlung von Insuffizienznieren zu gewährleisten, wird vorgeschlagen. sind durch Protokoll zulässig und sind Teil der normalen klinischen Praxis. Insbesondere im Fall eines gleichzeitigen Nierenversagens kann der Patronen -Cytosorb in Serie auf der "kontinuierlichen" Nierenersatztherapie "Dialyse -Schaltung" (CRRT) eingeführt werden. Ebenso wie von den Kommissionsunternehmensgeräte erforderlich In der Intensivstation, Tage des gesamten Krankenhausaufenthaltes und des Ergebnisses (Übertragung in eine andere Abteilung oder Tod).

Das vom Ermittler festgelegte Personal muss die angeforderten Informationen aus dem Protokoll im Datenerfassungsformular (CRF) melden. Die CRF -Daten werden vom vom Experimentator festgelegten Personal in eine Datenbank eingegeben. Am Ende der Dateneingabe, der Steuerung und der Datenvalidierung.

Die Merkmale der in die Studie eingeschlossenen Patienten werden in der Tabellensynthese berichtet.

Deskriptive statistische Analysen werden verwendet, um die gesammelten Daten zu beschreiben: LE -kontinuierliche Variablen werden mittels Standardabweichung (oder Median- und Interquartilabstand), Mindestwerte, maximalen Werten und Perzentilen beschrieben. Diskrete Variablen oder nominale Frequenzen werden unter Verwendung von absoluten Frequenzen und Frequenzen relativer Prozentsätze beschrieben und zusammengefasst. Die analysierten Parameter sind Bilirubin, Gallensäuren und Ammonium, Leberenzyme, Laktate und Gerinnungsparameter; Meld-Score und Clif-of-Score; PCR, PCT, Leukozyten; Grad der Enzephalopathie; Harnleistung, Serumkreatinin; Karte, Bedarf an Vasopressoren und IC.

Bei den verschiedenen Besuchen werden die Werte in Bezug auf klinische Parameter und Tests Labor- und Blutgasanalysen aufgezeichnet, um das Ausmaß der Variationen durch absolute Werte und relative prozentuale Abweichungen im Vergleich zum Basiswert zu quantifizieren.

A) Die Inzidenz wird mit relativen Konfidenzintervallen (95% CI) für klinische Komplikationen und unerwünschte Ereignisse berechnet, b) Aufenthaltsdauer in der Intensivversorgung, c) Bedarf an Lebertransplantation. Das Überleben nach 28 Tagen wird anhand von Kaplan Meier -Kurven geschätzt. Die Daten werden mit der statistischen Software IBM SPSS Chicago-Illinois analysiert (ver. 22.0).

Prospektive Beobachtungsstudie, die bewerten soll, ob die Modulation von Bilirubin und anderen toxischen Molekülen und Mediatoren, die durch die Verwendung von extrakorporalen Reinigungssystemen (insbesondere DM -Cytosorb) erhältlich sind, den Grad des Organversagens bei Patienten mit ACLF beeinflussen können. Eine vorläufige Bewertung der Fallreihen in Bezug auf Patienten, die von ACLF betroffen sind, die sich auf die an der Studie teilnehmenden italienischen Intensivstationen betreffen Eigenschaften in Absatz 3.2 angegeben.