Estudio sobre las toxinas hepáticas cinéticas y la evaluación del daño de los órganos en agudos en pacientes con insuficiencia hepática crónica (ACLF) (BILIVER2020)

El agudo sobre la insuficiencia hepática crónica (ACLF) de acuerdo con la definición de la "Asociación Europea para el Estudio de la insuficiencia hepática hepática (EASL -Clif)" formulada en 2014 y derivada del estudio canónico, ocurre en la enfermedad hepática de los pacientes con la enfermedad hepática con o sin antecedentes de descompensación, que desarrolla un deterioro agudo de la enfermedad hepática preexistente (enfermedad hepática crónica, cirrosis compensada o no compensada). Tal deterioro, que depende de uno o más eventos agudos, se correlaciona característicamente con la falla no organizada solo hepática, pero también extrahepática, y con una mortalidad alta de 28 días (> 15%). Dada la definición reciente de ACLF y los estudios en curso sobre el curso clínico, sobre el pronóstico y el manejo hospitalario de estos pacientes, aún no existen conclusiones pautas con altos niveles de evidencia, pero solo un consenso de opiniones, formulados principalmente a partir de experiencia clínica o derivadas de la Tratamiento de cirrosis o insuficiencia hepática aguda. Sobre el conocimiento de que el ACLF es un síndrome delicado, con el tiempo, la importancia de un enfoque ha sido subrayado un equipo multidisciplinario de intensivistas, hepatólogos, nefrólogos, especialistas en enfermedades infecciosas y cirujanos especializados en trasplantes. Teniendo en cuenta que estos pacientes presentan una O FURS ORGAN, el entorno más adecuado para la hospitalización, en particular de aquellos que tienen ACLF de alto grado, es una terapia intensiva, lo que permite el apoyo a las funciones vitales de manera invasiva y cuidadosa el desarrollo clínico.

En la insuficiencia hepática, el hígado pierde su capacidad fisiológica para purificar la sangre de las sustancias de residuos endógenos (amonio, citocinas proinflamatorias, benzodiacepinas endógenas y aminoácidos aromáticos), pero también su actividad biosintética y homeostática; Por el momento, sin embargo, no hay un tratamiento real de la insuficiencia hepática, si no el trasplante. De hecho, el único tratamiento que la solución para ACLF es el trasplante de hígado ortotópico (OLT); Sin embargo, el procedimiento sigue siendo aplicable en un número limitado de casos, considerando la escasez de órganos disponibles y la frecuente presencia de contraindicaciones, que impiden la inclusión de estos pacientes en la lista.

Por lo tanto, se han desarrollado y probado el soporte hepático desarrollado y probado, que están destinados a apoyar la función hepática y limitar/ralentizar la falla orgánica múltiple. Los sistemas desarrollados hasta ahora difieren debido al uso de diferentes membranas de filtración: por un lado, el Marte (sistema de recirculación adsorbente molecular), que, con una técnica similar a la diálisis, combina soporte renal con diálisis de albúmina a través de un filtro altamente selectivo; Por otro lado, una técnica de plasmaféresis de alto volumen con separación de plasma mucho menos selectiva y filtración (Prometheus).

Se ha agregado Cytosorb a estos sistemas de purificación que funcionan en trabajos de plasma en sangre entera. Cytosorb es un cartucho de resina adsorbente desechable capaz de adsorbar un nivel excesivo de citocinas a medida que la sangre pasa a través del dispositivo. El uso de citosorb en pacientes con ACLF encuentra su lugar racional en el hecho de que puede adsorbir el exceso de citocinas que circulan desde la sangre de pacientes con sepsis grave, shock séptico, daño múltiple y "síndrome de respuesta inflamatoria sistémica" (((( SIRS), que es el mecanismo que también es la base de ACLF, puede aumentar la efectividad de los estándares de apoyo de terapia para estos pacientes y mejorar sus pronóstico. En este sentido, el principal se asocia con el resultado de la adsorción de niveles excesivos de mioglobina, hemoglobina libre y bilirrubina para prevenir el daño de los órganos y mejorar el pronóstico de los pacientes.

En este momento, el papel de estos sistemas en la gestión de ACLF es muy limitado y los estudios realizados han mostrado resultados mixtos; Definitivamente se describe una mejora de los datos de laboratorio (disminución de la bilirrubina, ácidos biliares, urea, amonio y creatinina) asociado con la encefalopatía de mejora clínica y la hemodinámica, pero un aumento en la supervivencia asociado con el uso de estos sistemas. Cabe señalar, sin embargo, que estos dispositivos fueron estudiados en una población con ACLF mal definido y, por lo tanto, requerirían ensayos realizados en cohortes más grandes. Por lo tanto, es necesario estudiar estos sistemas con más profundidad, que en el papel representan una posibilidad terapéutica y un puente efectivo para pacientes graves que esperan un trasplante, pero, por ahora, no han demostrado efectividad clínicamente significativa.

La hipótesis subyacente al estudio es evaluar si la modulación de bilirrubina y otras moléculas y mediadores tóxicos, que se puede obtener mediante el uso de sistemas de purificación extracorpórea (específicamente Cytosorb de DM), puede afectar el grado de insuficiencia orgánica en pacientes con ACLF; Con este fin, el dispositivo en cuestión utilizado por el médico sobre la base de su juicio clínico en el contexto de la práctica clínica diaria y de manera independiente de la decisión para incluir al paciente en el estudio debe estar autorizado por la atención médica de la gerencia. El estudio propone la compilación de una recopilación de datos estructurados y se comparte con otros centros de cuidados intensivos italianos a los que los pacientes afectados pertenecen de ACLF (estudio multicéntrico) de parámetros clínicos y de laboratorio, que caen en la práctica clínica normal.

El objetivo principal del estudio es evaluar la tendencia de las toxinas principales involucradas en la insuficiencia hepática (bilirrubina, ácidos biliares y amonio) en pacientes que padecen ACLF.

Los objetivos secundarios del estudio son:

1. Observación de los siguientes resultados clínicos:

   I. Función hepática: enzimas hepáticas; lactatos; parámetros de coagulación; MELD SCUERT E CLIF DE PUNTUACIÓN. II. Estado inflamatorio: PCR; PCT; Leucocitos. Iii. Función neurológica: grado de encefalopatía. IV. Función renal: salida urinaria; Creatinina sérica. V. Función cardiovascular: mapa; necesidad de vasopresores; ALLÁ

2. Incidencia de complicaciones clínicas y eventos adversos;
3. Duración de la estadía en la unidad de cuidados intensivos;
4. Necesidad de trasplante de hígado;
5. Supervivencia a los 28 días. Este estudio es de un tipo de observación prospectivo espontáneo, no intervencionista, multicéntrico, y se realizará en todos los pacientes ingresados ​​en la terapia de cuidados intensivos con el diagnóstico de ACLF definido de acuerdo con los criterios establecidos por el estudio Canónico de Síndrome: Síndrome, que ocurre Los pacientes que ya tienen una enfermedad hepática crónica con o sin cirrosis, caracterizados por el deterioro agudo de la enfermedad hepática preexistente que resulta en el hígado Falla y o más insuficiencia orgánica extrahepática y asociada con una alta mortalidad a los 28 días desde el inicio.

El grado de insuficiencia orgánica se evalúa a través de una puntuación (CLIF-of-SOFA) nacida como una adaptación de la puntuación SOFA en un entorno hepatológico y luego se simplifica en la puntuación CLIF-C-OF.

Todos los pacientes ingresados ​​en la unidad de cuidados intensivos de cada año se inscribirán en el centro participante del estudio, con un diagnóstico de ACLF definido de acuerdo con los criterios establecidos por el estudio canónico de EASL-CLIF1 que cumplen con los criterios de inclusión.

El estudio es observacional, no intervencional y proporciona a cada paciente, incluida una colección de parámetros demográficos, clínicos y de laboratorio que se encuentran dentro de la práctica clínica normal (ver CRF). Esta recopilación de datos se referirá a todos los pacientes que padecen el grado de ACLF ≥ 2 y se someterán a un tratamiento de haemoabsorción con CytosorB como lo requiere la práctica clínica de acuerdo con el juicio del médico y la información reportada en la hoja de datos técnicos del dispositivo mencionado (DM Cytosorb).

El citoSorb que se propone además de la terapia estándar incluye la identificación temprana y el tratamiento del evento precipitante (desencadenante) si se identifica, terapia de apoyo para garantizar la estabilización hemodinámica, la terapia para el tratamiento de la insuficiencia renal, se subraya que las concomitantes terapias previas anteriores están permitidos por protocolo y son parte de la práctica clínica normal. En particular, en el caso de la insuficiencia renal concomitante, el cartucho Cytosorb se puede insertar en serie en la terapia de reemplazo renal del circuito de diálisis "continuo" "(CRRT). Además, según lo requerido por la Comisión de los dispositivos de la Compañía, el uso de Cytosorb requiere la compilación de los médicos de una tarjeta de seguimiento (tarjeta Cytosorb_follow-Up) para cada paciente tratado, lo que especifica la duración del tratamiento, el número de cartuchos utilizados, días de hospitalización En la UCI, días de hospitalización y resultado total (transferencia a otro departamento o muerte).

El personal designado por el investigador debe informar la información solicitada del protocolo en el Formulario de recopilación de datos (CRF). Los datos de CRF se ingresarán en una base de datos por el personal designado por el experimentador. Al final de la entrada de datos, el control y la validación de datos.

Las características de los pacientes inscritos en el estudio se informarán en la síntesis de tablas.

Los análisis estadísticos descriptivos se utilizarán para describir los datos recopilados: las variables continuas LE se describirán por medios, desviación estándar (o distancia media e intercuartil), valores mínimos, valores máximos y percentiles; Se describirán y resumirán variables discretas o frecuencias nominales utilizando frecuencias y frecuencias absolutas porcentajes relativos. Los parámetros analizados serán bilirrubina, ácidos biliares y amonio, enzimas hepáticas, lactatos y parámetros de coagulación; Puntuación de Meld y Clif of Score; PCR, PCT, leucocitos; grado de encefalopatía; salida urinaria, creatinina sérica; Mapa, necesidad de vasopresores e IC.

En las diversas visitas, los valores con respecto a los parámetros y pruebas clínicas se registrarán en el laboratorio y los análisis de gases en sangre para cuantificar el alcance de las variaciones a través de valores absolutos y desviaciones porcentuales relativas en comparación con el valor basal.

a) La incidencia se calculará, con intervalos de confianza relativos (IC del 95%), de complicaciones clínicas y eventos adversos, b) duración de la estadía en cuidados intensivos, c) Necesidad de trasplante de hígado. La supervivencia a los 28 días se estimará utilizando las curvas de Kaplan Meier. Los datos se analizarán utilizando el software estadístico IBM SPSS Chicago-Illinois (ver. 22.0).

Estudio de observación prospectivo que tiene como objetivo evaluar si la modulación de bilirrubina y otras moléculas y mediadores tóxicos, que se puede obtener mediante el uso de sistemas de purificación extracorpóeos (específicamente citosorb de DM), puede afectar el grado de insuficiencia orgánica en pacientes con ACLF. Una evaluación preliminar de la serie de casos sobre pacientes afectados por ACLF relacionados con los centros de cuidados intensivos italianos que participan en el estudio permite hipotetizar que, dentro de los 48 meses posteriores al inicio del programa, pueden ser reclutados y seguir a aproximadamente 40 pacientes con la inclusión. Características indicadas en el párrafo 3.2.