Undersøg om lever - (BILIVER2020)

Den akutte ved kronisk leversvigt (ACLF) i henhold til definitionen af ​​den "europæiske forening for studiet af leveren - kronisk leversvigt (EASL -CLIF)" formuleret i 2014 og afledt af den kanoniske undersøgelse, forekommer hos patienters leversygdom med eller uden en tidligere dekompensationshistorie, der udvikler en akut forringelse af allerede eksisterende leversygdom (kronisk leversygdom, kompenseret eller ikke-kompenseret cirrhose). En sådan forringelse, afhængig af en eller flere akutte begivenheder, korrelerer karakteristisk med kun ikke-organfejl, men også ekstrahepatisk og til en høj 28-dages dødelighed (> 15%). I betragtning af den nylige definition af ACLF og de igangværende undersøgelser af det kliniske forløb om prognose og hospitalstyring af disse patienter, eksisterer der endnu ingen konklusioner med høje bevisniveauer, men kun enighed om udtalelser, der hovedsageligt er formuleret fra klinisk erfaring eller afledt af Behandling af cirrhose eller akut leversvigt. I viden om, at ACLF er et delikat syndrom, er vigtigheden af ​​en tilgang undertiden understreget tværfagligt team af intensivister, hepatologer, nefrologer, specialister i infektionssygdomme og kirurger, der er specialiseret i transplantationer. I betragtning af at disse patienter har en O mere organsvigt, det mest egnede miljø til indlæggelse, især af dem, der har ACLF i høj kvalitet, er det intensiv terapi, der tillader støtte vigtige funktioner invasivt og omhyggeligt overvåger ham klinisk udvikling.

Ved leversvigt mister leveren sin fysiologiske evne til at rense blodet fra endogene affaldsstoffer (ammonium, proinflammatoriske cytokiner, endogene benzodiazepiner og aromatiske aminosyrer), men også dens aktivitetsbiosyntetiske og homeostatiske; I øjeblikket er der imidlertid ingen reel behandling af leversvigt, hvis ikke transplantation. Faktisk er den eneste behandling opløsningen for ACLF ortotopisk levertransplantation (OLT); Proceduren forbliver dog anvendelig i et begrænset antal tilfælde i betragtning af mangel på de tilgængelige organer og den hyppige tilstedeværelse af kontraindikationer, som forhindrer inkludering af disse patienter på listen.

Derfor er forskellige ekstrakorporeale systemer blevet udviklet og testet leverstøtte, som er beregnet til at understøtte leverfunktionen og begrænse/bremse flere organsvigt. De hidtil udviklede systemer adskiller sig på grund af brugen af ​​forskellige filtreringsmembraner: på den ene side kombinerer Mars (molekylær adsorbent recirkulerende system), som med en teknik, der ligner dialyse, kombinerer nyreunderstøttelse med albumindialyse gennem et filter meget selektivt; På den anden side en højvolumen plasmaferese teknik med meget mindre selektiv plasmaseparation og filtrering (Prometheus).

Cytosorb er føjet til disse oprensningssystemer, der fungerer på plasma -værker på helblod. Cytosorb er en engangs adsorbentharpikspatron, der er i stand til at adsorbere et overdreven niveau af cytokiner, når blodet passerer gennem enheden. Anvendelsen af ​​cytosorb hos patienter med ACLF finder sin plads rationel i det faktum, at det er i stand til at adsorbere overskuddet af cytokiner, der cirkulerer fra blodet hos patienter med svær sepsis, septisk chok, multi-organskader og "systemisk inflammatorisk respons syndrom" ( Sirs), som er mekanismen, der også skal være grundlaget for ACLF, det kan øge effektiviteten af ​​terapistandarderne for støtte til disse patienter og forbedre deres prognose. Med henblik herpå er den vigtigste forbundet med det, der følger af adsorption af overdreven niveauer af myoglobin, fri hæmoglobin og bilirubin for at forhindre organskade og forbedre prognosen for patienter.

I øjeblikket er disse systemers rolle i styringen af ​​ACLF meget begrænset, og de udførte undersøgelser har vist blandede resultater; Det er bestemt beskrevet en forbedring af laboratoriedata (fald i bilirubin, galdesyrer, urinstof, ammonium og kreatinin) forbundet med klinisk forbedring af encephalopati og hæmodynamik, men en stigning i overlevelse forbundet med brugen af ​​disse systemer. Det skal dog bemærkes, at disse enheder blev undersøgt i en population med dårligt defineret ACLF, og som derfor ville kræve forsøg, der blev udført på større kohorter. Det er derfor nødvendigt at studere disse systemer mere dybt end på papir repræsenterer en terapeutisk mulighed og en effektiv bro for patienter, der er alvorlige patienter, der venter på en transplantation, men for nu har de ikke vist effektivitet klinisk signifikant.

Hypotesen, der ligger til grund for undersøgelsen, er at evaluere, om moduleringen af ​​bilirubin og andre giftige molekyler og mediatorer, der kan fås ved anvendelse af ekstrakorporeale rensningssystemer (specifikt DM -cytosorb), kan påvirke graden af ​​organsvigt hos patienter med ACLF; Med henblik herpå, den pågældende enhed, der blev brugt af lægen på grundlag af hans kliniske vurdering i forbindelse med daglig klinisk praksis og på en beslutningsafhængig måde til at omfatte patienten i undersøgelsen, skal godkendes af ledelsens sundhedsydelser. Undersøgelsen foreslår samling af en struktureret dataindsamling og deles med andre italienske intensivafdelingscentre, som påvirkede patienter hører fra ACLF (multicenterundersøgelse) af kliniske og laboratorieparametre, der falder i normal klinisk praksis.

Det primære mål med undersøgelsen er at evaluere tendensen for de vigtigste toksiner, der er involveret i leversvigt (bilirubin, galdesyrer og ammonium) hos patienter, der lider af ACLF.

Undersøgelsens sekundære mål er:

1. Observation af følgende kliniske resultater:

   I. Leverfunktion: Leverenzymer; laktater; koagulationsparametre; MELD-score e Clif-of score. Ii. Inflammatorisk tilstand: PCR; PCT; leukocytter. III. Neurologisk funktion: grad af encephalopati. Iv. Nyrefunktion: Urinudgang; Serumkreatinin. V. Kardiovaskulær funktion: kort; behov for vasopressorer; Der

2. Forekomst af kliniske komplikationer og bivirkninger;
3. Opholdets længde i intensivafdeling;
4. Behov for levertransplantation;
5. Overlevelse efter 28 dage. Denne undersøgelse er af en spontan prospektiv observationstype, ikke interventionel, multicentre og vil blive udført på alle patienter, der er indlagt på terapiintensivpleje med ACLF-diagnose defineret i henhold til kriterierne, der er fastlagt af undersøgelsen Canonic of EASL-CLIF1: syndrom, der forekommer i Patienter, der allerede har en kronisk leversygdom med eller uden cirrhose, kendetegnet ved akut forringelse af allerede eksisterende leversygdom, der resulterer i lever Svigt og O mere ekstrahepatisk organsvigt og forbundet med høj dødelighed ved 28 dage fra begyndelsen.

Graden af ​​organsvigt vurderes gennem en score (clif-of-sofa) født som en tilpasning af SOFA-score i et hepatologisk miljø og derefter forenklet i CLIF-C-of-score.

Alle patienter, der er optaget på intensivafdelingen for hvert år, vil blive indskrevet i undersøgelsescenteret med en diagnose af ACLF defineret i henhold til de kriterier, der er fastlagt ved den kanoniske undersøgelse af EASL-CLIF1, der opfylder inkluderingskriterierne.

Undersøgelsen er observationsmæssig, ikke-interventionel og sørger for hver patient inklusive en samling af demografiske, kliniske og laboratorieparametre, der falder inden for normal klinisk praksis (se CRF). Denne dataindsamling vil vedrøre alle patienter, der lider af ACLF -grad ≥ 2 og gennemgår hæmoabsorptiv behandling med cytosorb som krævet i klinisk praksis i overensstemmelse med vurdering af læge og de oplysninger, der er rapporteret i det tekniske datablad for den førnævnte enhed (DM Cytosorb).

Cytosorb, der foreslås ud over den standardterapi, inkluderer den tidlig identifikation og behandling af udfældende begivenhed (trigger), hvis det identificeres, støttende terapi for at sikre hæmodynamisk stabilisering, terapi til behandling af utilstrækkeligheds nyre, er det understreget, at de ovennævnte sammenhængende terapier er tilladt ved protokol og er en del af normal klinisk praksis. I tilfælde af samtidig nyresvigt kan patronen cytosorb indsættes i serie på den "kontinuerlige" dialysekredsløb nyreudskiftningsterapi "(CRRT). Også som krævet af Kommissionens selskabsenheder, kræver brugen af ​​cytosorb-samling af lægerne på et opfølgningskort (Cytosorb_Follow-up-kort) for hver behandlet patient, der specificerer varigheden af ​​behandlingen, antallet af anvendte patroner, hospitaliseringsdage, hospitaliseringsdage I ICU, dage med total indlæggelse og resultat (overfør til en anden afdeling eller død).

Det personale, der er udpeget af efterforskeren, skal rapportere de anmodede oplysninger fra protokollen om dataindsamlingsformularen (CRF). CRF -dataene indtastes i en database af personale, der er udpeget af eksperimentatoren. Ved afslutningen af ​​dataindtastningen er kontrol og datavalidering.

Egenskaberne for de patienter, der er indskrevet i undersøgelsen, vil blive rapporteret i syntese af tabeller.

Beskrivende statistiske analyser vil blive brugt til at beskrive de indsamlede data: LE kontinuerlige variabler vil blive beskrevet ved hjælp af standardafvigelse (eller median- og interkvartil afstand), minimumsværdier, maksimale værdier og percentiler; Diskrete variabler eller nominelle frekvenser vil blive beskrevet og opsummeret ved hjælp af absolutte frekvenser og frekvenser relative procentdele. De analyserede parametre vil være bilirubin, galdesyrer og ammonium, leverenzymer, laktater og koagulationsparametre; MELD-score og clif-of score; PCR, PCT, leukocytter; grad af encephalopati; Urinudgang, serumkreatinin; Kort, behov for vasopressorer og IC.

Ved de forskellige besøg registreres værdierne vedrørende kliniske parametre og tests laboratorie- og blodgasanalyser for at kvantificere omfanget af variationerne gennem absolutte værdier og relative procentvise afvigelser sammenlignet med basisværdien.

a) Forekomsten beregnes med relative konfidensintervaller (95% CI) af kliniske komplikationer og bivirkninger, b) opholdets længde i intensivpleje, c) behov for levertransplantation. Overlevelse efter 28 dage vil blive estimeret ved hjælp af Kaplan Meier -kurver. Data analyseres ved hjælp af IBM SPSS Chicago-Illinois Statistical Software (Ver. 22.0).

Prospektiv observationsundersøgelse, der sigter mod at evaluere, om moduleringen af ​​bilirubin og andre giftige molekyler og mediatorer, der kan fås ved anvendelse af ekstrakorporeale oprensningssystemer (specifikt DM -cytosorb), kan påvirke graden af ​​organsvigt hos patienter med ACLF. En foreløbig evaluering af sagsserien vedrørende patienter, der er berørt af ACLF vedrørende de italienske intensivafdelingscentre, der deltager i undersøgelsen Egenskaber angivet i afsnit 3.2.