Forebyggelse af præterm fødsel ved behandling af periodontal sygdom

HYPOTESER

Primær hypotese:

Denne behandling af paradentose under graviditeten reducerer antallet af præterm fødsel fra 12 % til 7 %.

Sekundær hypotese:

At behandling af paradentose under graviditet reducerer frekvensen af:

• Fostervækstbegrænsning.
• Komplikationer af for tidlig fødsel, herunder respiratory distress syndrome.
• Periodontal sygdom målt ved 36. svangerskabsuge.

Forskningsplan synopsis:

Et randomiseret kontrolleret forsøg udføres med rekruttering af kvinder fra prænatale klinikker i Perths store obstetriske centre og tilhørende private praksisser. Prøven beriges ved at invitere kvinder med en historie med dårlig mundsundhed eller for tidlig fødsel. 5400 berettigede kvinder vil gennemgå en hygiejnist-baseret screeningsundersøgelse ved 12-20 ugers svangerskab. 1094 kvinder, der opfylder kriterierne for paradentose, som er bestemt ud fra vores seneste pilotundersøgelse, vil blive tilfældigt fordelt til behandlings- eller kontrolgrupperne. De i behandlingsgruppen vil modtage tre en-times hygiejnist-baserede parodontale behandlingssessioner, der starter ved 20 ugers svangerskab, efterfulgt af re-undersøgelse ved 26 uger. Genbehandling vil blive tilbudt til de 5 % af tilfældene, hvor behandlingen har været ineffektiv, og løbende vedligeholdelse til resten. Kvinder i kontrolgruppen vil blive tilbudt lignende behandling efter endt graviditet.

FORSKNINGSPLAN

Studere design:

Multicentreret enkeltblindet randomiseret kontrolleret forsøg udført i hovedstadsområdet Perth, Western Australia. Den obstetriske og nyfødte sundhedsplejerske er blindet over for den parodontale behandlingstildeling.

Inklusionskriterier:

Kvinder med enlige graviditeter på 12 til 20 ugers svangerskab med periodontal sygdom defineret som periodontal lomme ved en tærskel på 4 mm eller mere på 10 % eller flere steder, og som accepterer at modtage parodontal behandling, er berettigede. Definitionen af ​​paradentose er baseret på den publicerede litteratur og vores pilotundersøgelse designet til at bestemme prævalensen i vores lokale obstetriske befolkning. Periodontal lommedannelse bruges til at definere tilstedeværelsen af ​​periodontal sygdom frem for klinisk tab af tilknytning, fordi det bedre repræsenterer den mikrobielle udfordring og er det hyppigst anvendte kriterium. I vores pilotundersøgelse opfyldte 15 % af vores generelle ikke-udvalgte befolkning dette kriterium.

Ekskluderingskriterier:

Kvinder er ikke berettigede, hvis de er: ude af stand til at deltage i paradentosebehandling; under 16 år; til stede til svangerskabspleje efter 20 ugers svangerskab; er ude af stand til at forstå implikationerne af deltagelse i forsøget; har et foster med en kendt abnormitet, der vil prædisponere graviditeten til for tidlig fødsel, såsom dem, der kan forårsage polyhydramnios; have en flerfoldsgraviditet; har hjertesygdom, der vil kræve antibiotikabehandling til tandbehandling; modtager i øjeblikket parodontal behandling; eller har færre end 20 tænder.

Prøveindgang:

Alle kvinder, der planlægger at deltage i svangreklinikken på King Edward Memorial Hospital (KEMH) i Perth, Western Australia, får skriftlig information om forsøget sammen med deres aftalebrev. De, der går på andre offentlige svangreklinikker og en del af de private praksisser, modtager også informationen og invitationen. Kvinder, der ikke har udelukkelseskriterier, opfordres af en forskningsjordemoder til at give skriftligt informeret samtykke til at gennemgå en paradentoseundersøgelse. Efter undersøgelsen inviteres de kvinder, der opfylder kriterierne for paradentose, af et medlem af forskerholdet til at deltage i forsøget og give skriftligt informeret samtykke til at få behandling. Et spørgeskema administreres for at indhente data om demografiske og medicinske faktorer, der kan påvirke oral sundhed og detaljer om tidligere og nuværende tandpleje. Kvinder, der viser sig ikke at have paradentose, bliver bedt om at give samtykke til, at deres obstetriske resultater kan hentes fra det statsdækkende computeriserede dataindsamlingssystem, der omfatter alle fødsler i det vestlige Australien.

Randomisering:

Hver kvinde tildeles behandlings- eller kontrolgruppen ved hjælp af teknikken med forseglet kuvert, der er tilberedt i blokke af 20. Rekruttering er stratificeret efter historie med præterm fødsel, nulliparitet og rygningspraksis. Kvinder, der ryger i begge dele af undersøgelsen, får udleveret skriftligt materiale, der opfordrer dem til at holde op med at ryge.

Ledelse af Behandlingsgruppen:

Kvinder, der er tildelt behandlingsgruppen, får aftaler om at deltage i Oral Health Center of Western Australia (OHCWA).

Ledelse af kontrolgruppen:

Kvinder, der er allokeret til kontrolgruppen, får udleveret resultaterne af deres parodontale undersøgelse, som de skal tage med til deres tandlæge og skriftlig information om oral sundhedspleje. Hver kvinde inviteres også til at modtage gratis tandpleje på OHCWA, der starter 6 uger efter fødslen og fortsætter i 16 uger, som beskrevet nedenfor.

Tandlægeundersøgelse:

Den simple screeningstandundersøgelse er en modificeret WHO CPITN (Gjermo, 1998) udført i et veludstyret tandrum i svangerskabsklinikken på KEMH. Denne undersøgelse tager cirka 20 minutter og udføres af en studiehygiejne under supervision af undersøgelsesparodontisterne. Hvis der konstateres paradentose, inviteres kvinden til at deltage i forsøget som beskrevet tidligere.

Periodontal behandling:

Behandlingsgruppe:

Al parodontal behandling udføres i Oral Health Center of Western Australia (OHCWA), som ligger 2 km fra KEMH. En fuld parodontal undersøgelse udføres først ved hjælp af en konstant kraftautomatiseret Florida-sonde (Florida Probe Corporation, Gainesville, Florida, USA), som giver præcise målinger af lommedybde til 0,2 mm og gemmer data direkte i en computer. Dette målesystem er blevet brugt i vores pilotundersøgelse, og to separate prober og computersystemer er tilgængelige til dette forsøg. Yderligere parodontale parametre er registreret, herunder klinisk tilknytningstab, blødning fra fuld mund efter sondering og modificeret O'Leary Plaque Index. Behandlingsforklaring gives derefter af hygiejnen og samtykke bekræftes. Behandlingsplanen for hver kvinde fastlægges i samråd med en undersøgelsesparodontolog og gennemføres over 3 besøg af hver en times varighed. Disse behandlinger består af ikke-kirurgisk debridering af den sub- og supra-gingival plaque, fjernelse af lokale disponerende faktorer såsom tandsten og justering af overhængende restaureringer. Omfattende mundhygiejneinstruktion og motivation gives ved hvert besøg efter behov. Dette mundhygiejneråd anbefaler tandbørstning og tandtråd efter hvert måltid og skylning med 0,12 % ikke-alkoholbaseret klorhexidin mundskyl. Disse behandlinger gives ved 3 lejligheder med ugentlige intervaller, der starter ved 20 ugers svangerskab.

Lokalbedøvelse anvendes efter behov (1 % lignocain med 1:80.000 adrenalin op til en maksimal dosis på 10 ml).

Fire uger efter den sidste behandling, ved ca. 28 ugers svangerskab, foretages et yderligere besøg for at revurdere periodontal status ved hjælp af klinisk undersøgelse og Florida-sonden. Denne undersøgelse giver en kvantificerbar vurdering af behandlingens succes. De kvinder, hvor behandlingen har været mislykket, tilbydes en yderligere 3-besøgsbehandlingsplan, og vi vurderer, at dette vil være nødvendigt i 5-10 % af prøven. Yderligere to besøg, hver af 45 minutters varighed er planlagt til 32 og 36 ugers svangerskab, på hvilke tidspunkter parodontal støttende pleje og mundhygiejneinstruktion og motivation udføres efter behov. Periodontale parametre ved disse besøg registreres.

Fuld infektionskontrol barriereteknikker er anvendt og er stringente. Procedurerne omfatter kjoler, engangshandsker og -masker, øjenbeskyttelse til undersøger og patient og barrieremetoder for at undgå kontaminering.

Systemisk antibiotikabehandling anvendes ikke undtagen i tilfælde, hvor der er tegn på flere parodontale bylder, nedsat immunforsvar eller dårligt kontrolleret diabetes. I sådanne tilfælde involverer behandlingen oral metronidazol og amoxycillin i standarddoser i 5 dage med start af behandlingen. I pilotundersøgelsen observerede vi ingen tilfælde, der opfylder disse kriterier.

Kontrolgruppe:

Kvinder i kontrolgruppen tilbydes paradentose efter fødslen med start 6 uger efter fødslen. Denne pleje involverer den samme indledende vurdering og 3-besøgsbehandlingsprotokol som for kvinder i behandlingsgruppen. En yderligere fuld parodontal undersøgelse udføres 4 uger senere.

Efter afslutningen af ​​deres involvering i undersøgelsen vil kvinder i begge grupper blive tilbudt løbende vedligeholdelsespleje på OCHWA, og denne pleje vil være gratis, hvis de har et sundhedskort.

Kvinder, der leverer før termin:

De kvinder, der føder for tidligt, vil blive tilbudt en yderligere screeningsundersøgelse på OHCWA og behandling som for kontrolgruppen. Oplysninger herom vil blive givet ved ansættelsen.

Obstetrisk ledelse:

Fødsels- og jordemodersygeplejerskerne er uvidende om behandlingstildelingen for hver kvinde i undersøgelsen. Behandlingen udføres i henhold til de standardprotokoller, der anvendes på hvert hospital.

Prøvestørrelse:

Stikprøven er beriget med annoncering i de generelle medier og på vores perifere offentlige hospitaler for kvinder med dårligt oralt helbred eller en historie med for tidlig fødsel til at deltage i KEMH for et enkelt besøg mellem 12 og 20 ugers svangerskab for periodontal undersøgelse.

En stikprøvestørrelse på 540 kvinder i hver arm giver mulighed for at detektere en reduktion i antallet af præterm fødsel fra 12 % til 7 % med en styrke på 90 % og et alfaniveau på 5 %. Vores pilotundersøgelse af 272 kvinder afslørede en frekvens af periodontal sygdom på 15 % hos ikke-selekterede kvinder. Med berigelse ved at reklamere for kvinder i højere risiko anslår vi, at frekvensen af ​​paradentose vil være 20 %. For en samlet undersøgelsesstørrelse på 1080 kvinder skal 5400 således screenes, hvilket er en rate på 45 hver uge i et 48 ugers arbejdsår. Dette stikprøvestørrelsesestimat tillader to foreløbige analyser.

Statistiske overvejelser:

Et dataovervågningsudvalg vil blive dannet og vil omfatte en uafhængig statistiker, som vil udføre den foreløbige analyse. Udvalget vil indstille retssagen, hvis forudbestemte ydelser eller skader opnås. Analyser vil blive udført på en intention-to-treat-basis ved hjælp af test af proportioner og logistisk regression, der muliggør flere justeringer for kovariater. Sekundære analyser vil blive udført af dosis-respons af behandlingen og passende sammenligninger foretaget med kvinder, der modtog parodontale undersøgelser, men som ikke opfyldte berettigelseskriterierne. Al hypotesetestning vil være tosidet, og signifikansen vil være på 5 %-niveauet.