Prävention von Frühgeburten durch Behandlung von Parodontalerkrankungen

HYPOTHESEN

Primäre Hypothese:

Diese Behandlung der Parodontitis während der Schwangerschaft reduziert die Frühgeburtenrate von 12 % auf 7 %.

Sekundärhypothese:

Dass die Behandlung von Parodontitis während der Schwangerschaft die Rate von:

• Einschränkung des fötalen Wachstums.
• Komplikationen einer Frühgeburt einschließlich Atemnotsyndrom.
• Parodontitis gemessen in der 36. Schwangerschaftswoche.

Zusammenfassung des Forschungsplans:

Eine randomisierte kontrollierte Studie wird mit der Rekrutierung von Frauen aus den vorgeburtlichen Kliniken der großen Geburtshilfezentren von Perth und zugehörigen Privatpraxen durchgeführt. Die Stichprobe wird durch die Einladung von Frauen mit einer Vorgeschichte von schlechter Mundgesundheit oder Frühgeburten bereichert. 5400 geeignete Frauen werden in der 12. bis 20. Schwangerschaftswoche einer Hygieniker-basierten Screening-Studie unterzogen. 1094 Frauen, die die aus unserer kürzlich durchgeführten Pilotstudie ermittelten Kriterien für Parodontitis erfüllen, werden nach dem Zufallsprinzip den Behandlungs- oder Kontrollgruppen zugeteilt. Diejenigen in der Behandlungsgruppe erhalten ab der 20. Schwangerschaftswoche drei einstündige parodontale Behandlungssitzungen durch einen Hygieniker, gefolgt von einer erneuten Untersuchung nach 26 Wochen. Den 5 % der Fälle, in denen die Behandlung unwirksam war, wird eine erneute Behandlung angeboten, und den übrigen Patienten wird eine kontinuierliche Erhaltungstherapie angeboten. Frauen, die der Kontrollgruppe zugeteilt wurden, wird nach Abschluss der Schwangerschaft eine ähnliche Behandlung angeboten.

FORSCHUNGSPLAN

Studiendesign:

Multizentrische, einfach verblindete, randomisierte, kontrollierte Studie, die in der Metropolregion Perth, Westaustralien, durchgeführt wurde. Die Geburtshilfe- und Neugeborenen-Gesundheitsdienstleister sind gegenüber der parodontalen Behandlungszuteilung verblindet.

Einschlusskriterien:

Frauen mit Einlingsschwangerschaften in der 12. bis 20. Schwangerschaftswoche mit parodontaler Erkrankung, definiert als parodontale Taschenbildung mit einer Schwelle von 4 mm oder mehr an 10 % oder mehr der Stellen, und die einer parodontalen Behandlung zustimmen, sind förderfähig. Die Definition der Parodontitis basiert auf der veröffentlichten Literatur und unserer Pilotstudie, die darauf ausgelegt ist, die Prävalenz in unserer lokalen geburtshilflichen Bevölkerung zu bestimmen. Parodontaltaschen werden verwendet, um das Vorhandensein einer Parodontalerkrankung zu definieren, und nicht den klinischen Attachmentverlust, da es die mikrobielle Herausforderung besser darstellt und das am häufigsten verwendete Kriterium ist. In unserer Pilotstudie erfüllten 15 % unserer allgemeinen unselektierten Population dieses Kriterium.

Ausschlusskriterien:

Frauen sind nicht teilnahmeberechtigt, wenn sie: nicht in der Lage sind, an einer Parodontalbehandlung teilzunehmen; unter 16 Jahren; nach der 20. Schwangerschaftswoche zur Schwangerenvorsorge anwesend; nicht in der Lage sind, die Auswirkungen der Teilnahme an der Studie zu verstehen; einen Fötus mit einer bekannten Anomalie haben, die die Schwangerschaft für eine Frühgeburt prädisponieren würde, wie z. B. solche, die Polyhydramnion verursachen können; eine Mehrlingsschwangerschaft haben; eine Herzerkrankung haben, die eine Antibiotikatherapie für eine zahnärztliche Behandlung erfordern würde; derzeit in parodontaler Behandlung sind; oder weniger als 20 Zähne haben.

Probeeintrag:

Alle Frauen, die planen, die vorgeburtlichen Kliniken des King Edward Memorial Hospital (KEMH) in Perth, Westaustralien, zu besuchen, erhalten zusammen mit ihrem Ernennungsschreiben schriftliche Informationen über die Studie. Auch die anderen öffentlichen Geburtskliniken und ein Teil der Praxen erhalten die Information und Einladung. Frauen, die keine Ausschlusskriterien haben, werden von einer Forschungshebamme eingeladen, eine schriftliche Einverständniserklärung für eine parodontale Untersuchung abzugeben. Nach der Untersuchung werden die Frauen, die die Kriterien für Parodontitis erfüllen, von einem Mitglied des Forschungsteams eingeladen, an der Studie teilzunehmen und eine schriftliche Einverständniserklärung zur Behandlung abzugeben. Ein Fragebogen wird durchgeführt, um Daten zu demografischen und medizinischen Faktoren zu erhalten, die die Mundgesundheit beeinflussen können, sowie Einzelheiten zur bisherigen und gegenwärtigen Zahnpflege. Frauen, bei denen keine Parodontitis festgestellt wird, werden gebeten, ihre Zustimmung zum Abruf ihrer geburtshilflichen Ergebnisse aus dem landesweiten computergestützten Datenerfassungssystem zu erteilen, das alle Geburten in Westaustralien umfasst.

Randomisierung:

Jede Frau wird der Behandlungs- oder Kontrollgruppe durch die Sealed-Envelope-Technik zugeteilt, die in 20er-Blöcken vorbereitet wird. Die Rekrutierung erfolgt stratifiziert nach Vorgeschichte von Frühgeburten, Nulliparität und Rauchverhalten. Frauen, die in beiden Studienarmen rauchen, erhalten schriftliches Material, das sie ermutigt, mit dem Rauchen aufzuhören.

Leitung der Behandlungsgruppe:

Frauen, die der Behandlungsgruppe zugeteilt werden, erhalten Termine, um das Oral Health Centre of Western Australia (OHCWA) zu besuchen.

Leitung der Kontrollgruppe:

Der Kontrollgruppe zugeteilte Frauen erhalten den Befund der Parodontaluntersuchung zur Mitnahme beim Zahnarzt sowie schriftliche Informationen zur Mundhygiene. Jede Frau ist außerdem eingeladen, beginnend 6 Wochen nach der Entbindung und 16 Wochen lang, wie unten beschrieben, kostenlose zahnärztliche Versorgung bei OHCWA zu erhalten.

Zahnärztliche Untersuchung:

Die einfache zahnärztliche Screening-Untersuchung ist eine modifizierte WHO CPITN (Gjermo, 1998), die in einem gut ausgestatteten zahnärztlichen Raum innerhalb der Geburtsklinik des KEMH durchgeführt wird. Diese Untersuchung dauert etwa 20 Minuten und wird von einer Studienhygienikerin unter Aufsicht der Studienparodontologen durchgeführt. Wenn eine Parodontitis festgestellt wird, wird die Frau eingeladen, an der Studie teilzunehmen, wie zuvor beschrieben.

Parodontale Behandlung:

Behandlungsgruppe:

Alle parodontalen Behandlungen werden im Oral Health Centre of Western Australia (OHCWA) durchgeführt, das sich 2 km vom KEMH entfernt befindet. Eine vollständige periodontale Untersuchung wird zuerst unter Verwendung einer automatisierten Florida-Sonde mit konstanter Kraft (Florida Probe Corporation, Gainesville, Florida, USA) durchgeführt, die präzise Messungen der Taschentiefe bis zu 0,2 mm liefert und Daten direkt in einem Computer speichert. Dieses Messsystem wurde in unserer Pilotstudie verwendet, und für diesen Versuch stehen zwei separate Sonden und Computersysteme zur Verfügung. Weitere parodontale Parameter werden aufgezeichnet, einschließlich klinischem Attachmentverlust, Vollmundblutung nach Sondierung und modifiziertem O'Leary-Plaque-Index. Anschließend wird die Behandlung vom Hygieniker erklärt und die Zustimmung bestätigt. Der Behandlungsplan für jede Frau wird in Absprache mit einem Parodontologen der Studie festgelegt und über 3 Besuche von jeweils einer Stunde Dauer durchgeführt. Diese Behandlungen bestehen aus einem nicht-chirurgischen Debridement der sub- und supragingivalen Plaque, der Entfernung lokaler prädisponierender Faktoren wie Zahnstein und der Anpassung überhängender Restaurationen. Eine umfassende Mundhygieneinstruktion und -motivation wird bei jedem Besuch nach Bedarf bereitgestellt. Diese Mundhygieneempfehlung empfiehlt das Zähneputzen und die Verwendung von Zahnseide nach jeder Mahlzeit und das Spülen mit 0,12 % alkoholfreier Chlorhexidin-Mundspülung. Diese Behandlungen werden ab der 20. Schwangerschaftswoche dreimal in wöchentlichen Abständen durchgeführt.

Lokalanästhesie wird nach Bedarf eingesetzt (1 % Lignocain mit 1:80.000 Adrenalin bis zu einer maximalen Dosis von 10 ml).

Vier Wochen nach der letzten Behandlung, etwa in der 28. Schwangerschaftswoche, wird ein weiterer Besuch durchgeführt, um den Parodontalstatus mit einer klinischen Untersuchung und der Florida-Sonde erneut zu beurteilen. Diese Untersuchung liefert eine quantifizierbare Aussage über den Behandlungserfolg. Den Frauen, bei denen die Behandlung erfolglos war, wird ein weiterer Behandlungsplan mit 3 Besuchen angeboten, und wir schätzen, dass dies bei 5-10 % der Stichprobe erforderlich sein wird. Zwei weitere Besuche von jeweils 45 Minuten Dauer sind für die 32. und 36. Schwangerschaftswoche geplant, zu denen je nach Bedarf parodontale unterstützende Pflege und Mundhygieneinstruktion und -motivation durchgeführt werden. Bei diesen Besuchen werden parodontale Parameter aufgezeichnet.

Barrieretechniken zur vollständigen Infektionskontrolle werden eingesetzt und sind streng. Zu den Verfahren gehören Kittel, Einweghandschuhe und -masken, Augenschutz für Untersucher und Patient sowie Barrieremethoden zur Vermeidung von Kontaminationen.

Eine systemische Antibiotikabehandlung wird nicht eingesetzt, außer in Fällen, in denen es Hinweise auf multiple Parodontalabszesse, eine beeinträchtigte Immunantwort oder einen schlecht eingestellten Diabetes gibt. In solchen Fällen umfasst die Behandlung ab Behandlungsbeginn 5 Tage lang orales Metronidazol und Amoxicillin in Standarddosen. In der Pilotstudie haben wir keine Fälle beobachtet, die diese Kriterien erfüllten.

Kontrollgruppe:

Frauen, die der Kontrollgruppe zugeteilt wurden, wird eine Parodontalbehandlung nach der Geburt angeboten, beginnend 6 Wochen nach der Entbindung. Diese Behandlung umfasst die gleiche Eingangsbeurteilung und das Behandlungsprotokoll mit 3 Besuchen wie für die Frauen in der Behandlungsgruppe. Eine weitere vollständige parodontale Untersuchung wird 4 Wochen später durchgeführt.

Nach Abschluss ihrer Teilnahme an der Studie wird den Frauen beider Gruppen eine fortlaufende Erhaltungsbetreuung bei OCHWA angeboten, und diese Betreuung ist kostenlos, wenn sie eine Gesundheitskarte besitzen.

Frauen, die vorzeitig entbinden:

Frauen, die vorzeitig entbinden, wird eine weitere Screening-Untersuchung bei OHCWA und eine Behandlung wie bei der Kontrollgruppe angeboten. Diesbezügliche Informationen werden zum Zeitpunkt der Einstellung zur Verfügung gestellt.

Geburtshilfemanagement:

Die Gesundheitsdienstleister für Geburtshilfe und Hebammen sind sich der Behandlungszuteilung jeder Frau in der Studie nicht bewusst. Die Versorgung erfolgt gemäß den Standardprotokollen, die in jedem Krankenhaus angewendet werden.

Probengröße:

Die Stichprobe wird durch Werbung in den allgemeinen Medien und in unseren peripheren öffentlichen Krankenhäusern für Frauen mit schlechter Mundgesundheit oder einer Vorgeschichte von Frühgeburten bereichert, um KEMH für einen einmaligen Besuch zwischen der 12. und 20. Schwangerschaftswoche zur parodontalen Untersuchung zu besuchen.

Eine Stichprobengröße von 540 Frauen in jedem Arm bietet eine Aussagekraft, um eine Verringerung der Frühgeburtenrate von 12 % auf 7 % mit einer Aussagekraft von 90 % und einem Alpha-Niveau von 5 % zu erkennen. Unsere Pilotstudie mit 272 Frauen ergab eine Parodontalerkrankungsrate von 15 % bei unselektierten Frauen. Mit Anreicherung durch Werbung für Frauen mit höherem Risiko schätzen wir die Parodontoserate auf 20 %. Somit müssen bei einer Gesamtstudiengröße von 1080 Frauen 5400 gescreent werden, was einer Rate von 45 pro Woche in einem 48-wöchigen Arbeitsjahr entspricht. Diese Schätzung der Stichprobengröße ermöglicht zwei Zwischenanalysen.

Statistische Überlegungen:

Es wird ein Datenüberwachungsausschuss gebildet, dem ein unabhängiger Statistiker angehören wird, der die Zwischenanalyse durchführt. Das Komitee beendet die Studie, wenn vorher festgelegte Nutzen- oder Schadensraten erreicht werden. Die Analysen werden auf Intention-to-Treat-Basis unter Verwendung von Proportionstests und logistischer Regression durchgeführt, die eine mehrfache Anpassung für Kovariaten ermöglichen. Es werden Sekundäranalysen der Dosis-Wirkungs-Wirkung der Behandlung durchgeführt und entsprechende Vergleiche mit Frauen angestellt, die parodontale Untersuchungen erhalten haben, aber die Eignungskriterien nicht erfüllten. Alle Hypothesentests sind zweiseitig und die Signifikanz liegt auf dem 5%-Niveau.