Prevenzione del parto pretermine mediante il trattamento della malattia parodontale

IPOTESI

Ipotesi primaria:

Il trattamento della malattia parodontale durante la gravidanza riduce il tasso di parto pretermine dal 12% al 7%.

Ipotesi secondaria:

Il trattamento della malattia parodontale durante la gravidanza riduce il tasso di:

• Restrizione della crescita fetale.
• Complicanze del parto pretermine inclusa la sindrome da distress respiratorio.
• Malattia parodontale misurata a 36 settimane di gestazione.

Sinossi del piano di ricerca:

È in corso uno studio controllato randomizzato con il reclutamento di donne dalle cliniche prenatali dei principali centri ostetrici di Perth e dagli studi privati ​​associati. Il campione si sta arricchendo invitando le donne con una storia di cattiva salute orale o parto prematuro. 5400 donne idonee saranno sottoposte a uno studio di screening basato su igienisti a 12-20 settimane di gestazione. 1094 donne che soddisfano i criteri per la malattia parodontale determinati dal nostro recente studio pilota saranno assegnate a caso ai gruppi di trattamento o di controllo. Quelli nel gruppo di trattamento riceveranno tre sessioni di trattamento parodontale basate su igienisti di un'ora che iniziano a 20 settimane di gestazione, seguite da un riesame a 26 settimane. Il ritrattamento sarà offerto al 5% dei casi in cui il trattamento è stato inefficace e il mantenimento continuo al resto. Alle donne assegnate al gruppo di controllo verrà offerto un trattamento simile dopo il completamento della gravidanza.

PIANO DI RICERCA

Disegno dello studio:

Studio controllato randomizzato multicentrico in singolo cieco condotto nell'area metropolitana di Perth, nell'Australia occidentale. Gli operatori sanitari ostetrici e neonatali sono ciechi rispetto all'allocazione del trattamento parodontale.

Criterio di inclusione:

Sono ammissibili le donne con gravidanze singole tra la 12a e la 20a settimana di gestazione con malattia parodontale definita come tasca parodontale a una soglia di 4 mm o più nel 10% o più dei siti e che accettano di ricevere un trattamento parodontale. La definizione di malattia parodontale si basa sulla letteratura pubblicata e sul nostro studio pilota progettato per determinare la prevalenza nella nostra popolazione ostetrica locale. La tasca parodontale viene utilizzata per definire la presenza di malattia parodontale piuttosto che la perdita clinica di attacco perché rappresenta meglio la sfida microbica ed è il criterio più frequentemente utilizzato. Nel nostro studio pilota, il 15% della nostra popolazione generale non selezionata ha soddisfatto questo criterio.

Criteri di esclusione:

Le donne non sono idonee se: impossibilitate a partecipare al trattamento parodontale; meno di 16 anni di età; presente per cure prenatali dopo la 20a settimana di gestazione; non sono in grado di comprendere le implicazioni della partecipazione al processo; avere un feto con un'anomalia nota che predispone la gravidanza al parto prematuro, come quelli che possono causare polidramnios; avere una gravidanza multipla; avere una malattia cardiaca che richiederebbe una terapia antibiotica per il trattamento dentale; stanno attualmente ricevendo un trattamento parodontale; o avere meno di 20 denti.

Ingresso di prova:

A tutte le donne che intendono frequentare le cliniche prenatali presso il King Edward Memorial Hospital (KEMH) di Perth, nell'Australia occidentale, vengono fornite informazioni scritte sullo studio insieme alla lettera di nomina. Anche coloro che frequentano altre cliniche prenatali pubbliche e una parte di studi privati ​​ricevono le informazioni e l'invito. Le donne che non hanno criteri di esclusione sono invitate da un'ostetrica ricercatrice a fornire il consenso informato scritto a sottoporsi a un esame parodontale. Dopo l'esame, quelle donne che soddisfano i criteri per la malattia parodontale sono invitate da un membro del gruppo di ricerca a partecipare alla sperimentazione ea fornire il consenso informato scritto per sottoporsi al trattamento. Viene somministrato un questionario per ottenere dati sui fattori demografici e medici che possono influenzare la salute orale e i dettagli delle cure dentistiche passate e presenti. Alle donne che non hanno la malattia parodontale viene chiesto di fornire il consenso affinché i loro risultati ostetrici vengano recuperati dal sistema di raccolta dati computerizzato a livello statale che comprende tutte le nascite nell'Australia occidentale.

Randomizzazione:

Ogni donna viene assegnata al gruppo di trattamento o di controllo mediante la tecnica della busta sigillata, preparata in blocchi di 20. Il reclutamento è stratificato per anamnesi di parto pretermine, nulliparità e pratica del fumo. Alle donne che fumano in entrambi i bracci dello studio viene fornito materiale scritto che le incoraggia a smettere di fumare.

Gestione del gruppo di trattamento:

Le donne assegnate al gruppo di trattamento ricevono appuntamenti per frequentare il Centro di salute orale dell'Australia occidentale (OHCWA).

Gestione del gruppo di controllo:

Alle donne assegnate al gruppo di controllo vengono forniti i risultati del loro esame parodontale da portare al loro dentista e informazioni scritte sulla cura della salute orale. Ogni donna è inoltre invitata a ricevere cure odontoiatriche gratuite presso l'OHCWA a partire da 6 settimane dopo il parto e continuando per 16 settimane, come descritto di seguito.

Esame dentale:

La semplice visita odontoiatrica di screening è un CPITN dell'OMS modificato (Gjermo, 1998) condotto in uno studio dentistico ben attrezzato all'interno della clinica prenatale del KEMH. Questo esame dura circa 20 minuti ed è condotto da un igienista dello studio sotto la supervisione dei periodontisti dello studio. Se viene rilevata la parodontite, la donna viene invitata a partecipare alla sperimentazione come descritto in precedenza.

Trattamento parodontale:

Gruppo di trattamento:

Tutto il trattamento parodontale viene condotto presso l'Oral Health Centre of Western Australia (OHCWA), situato a 2 km dal KEMH. Un esame parodontale completo viene prima eseguito utilizzando una sonda Florida automatizzata a forza costante (Florida Probe Corporation, Gainesville, Florida, USA) che fornisce misurazioni precise della profondità della tasca fino a 0,2 mm e memorizza i dati direttamente in un computer. Questo sistema di misurazione è stato utilizzato nel nostro studio pilota e per questo studio sono disponibili due sonde separate e sistemi informatici. Vengono registrati ulteriori parametri parodontali, tra cui la perdita clinica di attacco, il sanguinamento dalla bocca piena dopo il sondaggio e l'indice di placca di O'Leary modificato. La spiegazione del trattamento viene quindi fornita dall'igienista e il consenso confermato. Il piano di trattamento per ogni donna è determinato in consultazione con un parodontologo dello studio ed è condotto in 3 visite ciascuna della durata di un'ora. Questi trattamenti consistono nello sbrigliamento non chirurgico della placca subgengivale e sopragengivale, nella rimozione di fattori predisponenti locali come il tartaro e nell'aggiustamento dei restauri sporgenti. Ad ogni visita vengono fornite istruzioni e motivazione complete sull'igiene orale. Questo consiglio di igiene orale raccomanda di lavarsi i denti e usare il filo interdentale dopo ogni pasto e di risciacquare con un collutorio a base di clorexidina allo 0,12% non alcolico. Questi trattamenti vengono forniti in 3 occasioni a intervalli settimanali a partire dalla 20a settimana di gestazione.

L'anestesia locale viene utilizzata secondo necessità (lignocaina 1% con adrenalina 1:80.000 fino a una dose massima di 10 ml).

Quattro settimane dopo il trattamento finale, a circa 28 settimane di gestazione, viene effettuata un'ulteriore visita per rivalutare lo stato parodontale utilizzando l'esame clinico e la sonda Florida. Questo esame fornisce una valutazione quantificabile del successo del trattamento. Alle donne in cui il trattamento non ha avuto successo viene offerto un ulteriore piano di trattamento di 3 visite e stimiamo che questo sarà richiesto nel 5-10% del campione. Altre due visite, ciascuna della durata di 45 minuti, sono programmate per la 32a e la 36a settimana di gestazione, durante le quali vengono eseguite le cure di supporto parodontali e l'istruzione e la motivazione dell'igiene orale come richiesto. I parametri parodontali a queste visite vengono registrati.

Vengono impiegate tecniche di barriera per il controllo completo delle infezioni, che sono rigorose. Le procedure includono camici, guanti e maschere monouso, protezione per gli occhi per l'esaminatore e il paziente e metodi di barriera per evitare la contaminazione.

Il trattamento antibiotico sistemico non viene impiegato tranne nei casi in cui vi è evidenza di ascessi parodontali multipli, risposta immunitaria compromessa o diabete scarsamente controllato. In tali casi il trattamento prevede metronidazolo orale e amoxicillina in dosi standard per 5 giorni a partire dal trattamento. Nello studio pilota non abbiamo osservato casi che soddisfano questi criteri.

Gruppo di controllo:

Alle donne assegnate al gruppo di controllo viene offerta la cura parodontale dopo la nascita a partire da 6 settimane dopo il parto. Questa cura comporta la stessa valutazione iniziale e lo stesso protocollo di trattamento di 3 visite delle donne nel gruppo di trattamento. Un ulteriore esame parodontale completo viene condotto 4 settimane dopo.

Dopo il completamento del loro coinvolgimento nello studio, alle donne di entrambi i gruppi verrà offerta assistenza di mantenimento continua presso OCHWA e questa assistenza sarà gratuita se sono in possesso di una tessera sanitaria.

Donne che partoriscono prima del termine:

Alle donne che partoriscono pretermine verrà offerto un ulteriore esame di screening presso l'OHCWA e il trattamento come per il gruppo di controllo. Informazioni in merito saranno fornite al momento dell'assunzione.

Gestione ostetrica:

Gli operatori sanitari ostetrici e ostetrici non sono a conoscenza dell'assegnazione del trattamento di ciascuna donna nello studio. L'assistenza è fornita secondo i protocolli standard utilizzati all'interno di ciascun ospedale.

Misura di prova:

Il campione è arricchito dalla pubblicità sui media generalisti e nei nostri ospedali pubblici periferici per le donne con problemi di salute orale o una storia di parto pretermine per frequentare KEMH per una singola visita tra la 12a e la 20a settimana di gestazione per l'esame parodontale.

Un campione di 540 donne per braccio fornisce la potenza per rilevare una riduzione del tasso di parto pretermine dal 12% al 7% con una potenza del 90% e un livello alfa del 5%. Il nostro studio pilota su 272 donne ha rivelato un tasso di malattia parodontale del 15% in donne non selezionate. Con l'arricchimento della pubblicità per le donne a più alto rischio, stimiamo che il tasso di malattia parodontale sarà del 20%. Pertanto, per una dimensione totale dello studio di 1080 donne, 5400 devono essere sottoposte a screening, ovvero un tasso di 45 ogni settimana in un anno lavorativo di 48 settimane. Questa stima della dimensione del campione consente due analisi intermedie.

Considerazioni statistiche:

Verrà formato un comitato di monitoraggio dei dati che comprenderà uno statistico indipendente che condurrà l'analisi ad interim. Il comitato interromperà il processo se vengono raggiunti tassi predeterminati di beneficio o danno. Le analisi saranno condotte sulla base dell'intenzione di trattare utilizzando test di proporzioni e regressione logistica che consentono aggiustamenti multipli per le covariate. Saranno condotte analisi secondarie di dose-risposta del trattamento e confronti appropriati con donne che hanno ricevuto esami parodontali ma non hanno soddisfatto i criteri di ammissibilità. Tutti i test di ipotesi saranno bilaterali e la significatività sarà al livello del 5%.