Hvilestofskifte er en forudsigelse for vægtgenvinding?

INDLEDNING Den stigende forekomst af fedme i de udviklede lande har også nået Brasilien i de sidste to årtier og er nu blandt de ti lande med det største antal overvægtige mennesker i verden1.

Ifølge Vigilance Survey of Risk Factors and Protection for Chronic Diseases by Telephone Inquiry (Vigitel, 2014) påvirker overvægt i Brasilien 49,1 % af kvinderne, og fedme påvirker 18,2 % af den mandlige befolkning2.

De seneste data om spredningen af ​​sygdommen i verden viser alarmerende tal. Det anslås, at 1,9 milliarder voksne verden over er overvægtige, og mere end 600 millioner betragtes som fede3.

Karakteriseret ved overskydende kropsfedt er fedme en kronisk sygdom af multifaktoriel oprindelse, som er svær at håndtere, når den når body mass index (BMI) over 40 kg/m2. I disse tilfælde er konventionelle behandlinger såsom begrænsning af fødeindtagelse, medicin og overvåget fysisk træning ikke effektive til vedvarende vægttab og i nogle tilfælde vægtreduktion hos individer, der er modstandsdygtige over for disse metoder4.

For de personer, der ikke reagerer på disse behandlinger i mere end to år og BMI ≥35 kg/m2 med følgesygdomme som søvnapnø, type 2 diabetes mellitus, hypertension, dyslipidæmi, depression, astma, infertilitet blandt andre, er kirurgi blevet overvejet som den mest effektive langtidsbehandling. Kirurgisk behandling resulterer i tab på mellem 20 og 40 % af den oprindelige vægt eller mellem 60 og 80 % af den overskydende vægt, samt højere frekvenser af remission af type 2-diabetes og metabolisk syndrom, forbedring af livskvaliteten og reduktion af bruge hypoglykæmiske, antihypertensive og hypolipidæmiske lægemidler5-7.

Imidlertid har talrige undersøgelser rapporteret vægtforøgelse hos cirka 20 % af disse patienter fra det andet år af operationen. Anmeldelsen af ​​Shah et al. viser langsigtet vægttab og risiko for gentagelse af fedme-relaterede følgesygdomme8. Lignende resultater blev observeret i undersøgelsen af ​​Pajecki et al. ved evaluering mellem 5 og 9 år efter operationen9.

Vægtrestitution er blevet retfærdiggjort af en række forskellige årsager, såsom den anvendte kirurgiske metode, især dem, der er strengt restriktive, den tekniske fejl ved operationen og spiseadfærden, påvirket eller ej af mentale sundhedsfaktorer såsom angst, depression, binge spise. For nylig er det blevet diskuteret mulige fejl i entero-hormonel stimulering, der kunne påvirke reduktionen af ​​mæthed som demonstreret af Santo et al10,11.

En anden hypotese for vægtgenvinding ville være reduktionen af ​​stofskiftet på grund af massivt vægttab. Das et al. observerede et fald på 25 % i hvileenergiforbrug efter vægttab og stabilisering på grund af tab af fri fedtmasse og fedtmasse, hvilket tyder på, at der var en metabolisk tilpasning og en stigning i energieffektivitet ved evaluering efter 14 og 24 måneder12.

Sammenhængen mellem vægttab og markant fald i hvilestofskiftet (RMR) opstår sandsynligvis på grund af termogen tilpasning, da tabet på 10 % eller mere af kropsvægten (BW) kan reducere energiforbruget på 24 timer med ca. 20-25 % . Således falder energibehovet med 300-400 kalorier/dag for vægtvedligeholdelse er 10-15% lavere sammenlignet med et ikke-overvægtigt individ, kun baseret på FFM og FM-reduktion13,14.

Fedmekirurgi er forbundet med et fald i det samlede energiforbrug på grund af en reduktion i hvilestofskiftet, hvilket kan være begrundet i ændringen af ​​kropssammensætningen (BC) af både FFM og FM15.

For Abdeen og Roux havde patienter, der tog på i vægt efter 2 år, lavt hvileenergiforbrug efter RYGB, og faldet i metabolisk hastighed kan dæmpes, når den relative slanke masse bevares16. Men i denne samme gennemgang, i undersøgelsen af ​​Carrasco et al. det kunne observeres, at faldet i energiforbrug/FFM% var positivt relateret til det oprindelige energiforbrug og til ændringen i procentdelen af ​​FM, hvilket indikerer, at den metaboliske tilpasning ikke var forbundet med tab af FFM, men med høj RMR før operation17.

Olbers et al. observerede reduktionen i RMR for 50 personer, der blev underkastet gastrisk bypass og vertikal gastroplastik efter et år og fandt ikke en statistisk forskel, når de sammenlignedes mellem de forskellige kirurgiske teknikker18.

Undersøgelsen udført af Faria et al. evaluerede RMR for 36 patienter efter to års operation, og opdelte dem i to grupper. Gruppen af ​​individer, der var kommet sig efter 2 kg af den samlede vægt, viste en gennemsnitlig forskel på 260 kcal/dag lavere end gruppen, der holdt vægten. Når RMR blev beregnet ud fra prædiktive ligninger, blev det observeret, at de er overvurderet i dette vægtregime19.

Selvom indvirkningen af ​​diætinduceret vægttab på energiforbruget er blevet undersøgt i vid udstrækning, er virkningen af ​​fedmekirurgi på det samlede energiforbrug, hvileenergiforbrug og diætinduceret termogenese endnu ikke fuldt ud klarlagt. En overbevisende hypotese ville være modifikationen af ​​BCn20.

Centers for Disease Control and Prevention (CDC) anbefaler Body Mass Index (BMI), hvor vægt (kg)/højde (m)2, som reference for diagnosticering af fedme, ved hjælp af forskellige klassifikationer til at bestemme sværhedsgrader af sygdom. Men selv om dets brug er vidt spredt på grund af dets enkle anvendelighed, enten i let måling eller i minimumsomkostninger, betragtes det som en upræcis foranstaltning, da den ikke tager højde for den store variation af fedtfordeling og kropskomponenter såsom FM, FFM, muskelmasse, knoglemasse og vand21,22.

Den præcise evaluering af BC gennem bestemmelse af dets komponenter gør det muligt at etablere prognose for forekomsten af ​​sygdomme forbundet med den høje mængde kropsfedt. Det vil også være muligt at etablere interventioner med tilstrækkelig evaluering af kropsrumsændringer, især efter kirurgisk behandling af fedme, hvor vægttab sker intenst og fører til en ændring i BC23-26.

I undersøgelsen af ​​Flanbaum et al. gruppen af ​​patienter stratificeret som hypometabolske viste en signifikant stigning i stofskiftet i de første seks uger efter bypass, mens der ikke var nogen ændring i den normometaboliske gruppe. Dette mønster ændrede sig væsentligt i reevaluering efter 2 år, hvor den normometaboliske gruppe havde en reduktion i den hvilende metaboliske hastighed, selvom den forblev inden for normalitetsnormen, hvilket indikerer en kompenserende metabolisk reaktion på fødevarerestriktionen designet til at "beskytte" kropsvægt27.

Vedligeholdelsen af ​​basale kropsaktiviteter er repræsenteret ved RMR eller hvileenergiforbrug28. RMR kan defineres som den energi, der kræves af kroppen i hvile, eller den mængde energi, den enkelte bruger, mens han er vågen efter en absorberende periode i et termisk neutralt miljø og uden at have trænet i de sidste 24 timer29.

RMR og basal stofskifte (BMR) ligner hinanden og adskiller sig kun i måling, da BMR måles om morgenen, efter en fastenat, uden nogen form for motion i de sidste 24 timer, fri for følelsesmæssig stress, fortrolig med apparatet og fuldstændig udhvilet30 . Generelt kan RMR være en bedre indikator for det daglige energibehov end RMR31.

RMR er lidt større end BMR, da det tilføjer det ekstra energiforbrug, der kræves til muskelkontraktion. Den adskiller sig dog fra førstnævnte med mindre end 10 %, hvilket gør det muligt at bruge begge dele. RMR, der repræsenterer hovedkomponenten i det daglige energiforbrug, svarer til 60% til 75% af det samlede forbrug og kan hos aktive personer nå 50%32-34. mens i stillesiddende personer, op til 75%. Kostens energiforbrug, når der sker optagelse af makronæringsstoffer, varer omkring 12 timer efter sidste måltid, svarer til cirka 10 %, og energiforbrug ved fysisk aktivitet (akut eller kronisk) er ikke inkluderet. mellem 15% og 30% (Figur 1)32-34.

Bestemmelsen af ​​RMR afhænger i høj grad af mængden af ​​muskelmasse og aktiviteten af ​​andre metabolisk aktive væv såsom hjerte, hjerne, nyrer og lever35.

Figur 1. Det termodynamiske perspektiv på energiforbrug

Bradford B. (2000)36 I en metaanalyse udført af McMurray et al. sammenlignende undersøgelser af indflydelsen af ​​køn, alder og ernæringsstatus på RMR er for nylig blevet identificeret. Afroamerikanere havde cirka 10% til 20% lavere RMR end hvide og lavere FM end hos kaukasiere eller latinamerikanere. Blandt kvinder er raterne lavere end hos mænd og blandt ældre lavere end hos unge voksne. Forskelle mellem køn og aldersgrupper kan være relateret til sammensætningen af ​​FFM, et metabolisk mere aktivt væv, hovedsageligt muskelmasse37. Derudover er litteraturen om RMR klar over placeringen af ​​FM i kroppen, vigtig for dens forståelse38.

Undersøgelser har vist, at FM kan påvirke RMR såvel som muskelmasse, især når det overvejende er placeret i maveregionen, hvilket indikerer, at det også har en metabolisk funktion sammenlignet med totalt fedt. Studiet af Luhrmann evaluerede forholdet mellem abdominalt og perifert fedt med MRT og viste, at abdominalt fedt påvirkede kvinder39.

Visceralt fedt er metabolisk mere aktivt end de andre, fordi det er forbundet med frigivelsen af ​​frie fedtsyrer i portalcirkulationen, hvilket kan føre til perifer hyperinsulinemi og derfor mindre følsomhed over for dets anti-lipolytiske virkning. Visceralt fedt spiller en fremherskende rolle i udviklingen af ​​metaboliske komplikationer, ud over at retfærdiggøre sammenhængen mellem centralt fedt og RMR40-42.

BEGRUNDELSE Denne undersøgelses relevans er at identificere/analysere ændringerne i RMR og BC efter fedmekirurgi og dens relation til vægtgenvinding.

MÅL At analysere RMR og kropssammensætning (FM, FFM) før og efter vægttab (6 og 36 måneder) induceret af fedmekirurgi med vægttab.

METODER Etik Denne undersøgelse blev udarbejdet og vil blive udført på det kliniske hospital på Medical School ved University of São Paulo (HCFMUSP). De involverede patienter vil modtage Informed Consent Form (ICF) for deres samtykke til at deltage i undersøgelsen.

Undersøgelse Prospektive undersøgelsesnøgleord: fedme, hvilestofskifte, kropssammensætningsanalyse, fedmekirurgi.

Kasuistisk Prøven, beregnet gennem Test t (Bilag 1), består af 49 voksne udvalgt på ambulatoriet af Bariatric and Metabolic Surgery Unit på HCFMUSP-afdelingen for gastroenterologi i perioderne: præoperativ, 6 og 36 måneder efter operationen.

Inklusionskriterier Patienter af begge køn, over 16 år, vil gennemgå bypass-teknikker og vertikal gastroplastik på institutionen.

Eksklusionskriterier Voksne patienter over 60 år, der gennemgår revisionskirurgi og andre kirurgiske teknikker, vil blive udelukket.

Antropometrisk vurdering Antropometriske variabler vil blive indhentet samme dag som evalueringen af ​​BC af uddannede evaluatorer.

PC kropsvægten (kg) vil blive målt af In Body 230, 2.0, (Biospace Seoul, Korea). Patienten skal være i ortostatisk stilling, vendt mod skærmen, i midten af ​​skalaen, barfodet, i let tøj.

Højdemålingen (m) udføres i et stadiometer koblet til skalaen W 300, klasse III, med en maksimal kapacitet på 2m. Patienten vil blive holdt med ryggen mod måleren, med fødderne samlet, i en oprejst stilling, seende i horisonten og armene strakt ud til siden af ​​kroppen. Aflæsningen foretages i nærmeste centimeter, når den vandrette stang på staturskalaens lodrette stang hviler mod individets hoved.

BMI (kg/m2) bestemmes ved at dividere kropsvægt (kg) med højde (m) i anden kvadrat.

Overvægt (EW, kg): forskel i præoperativ vægt versus idealvægt. Den ideelle vægt (IW, kg), der tages i betragtning ved beregningen af ​​vægtgenvinding, vil være vægt for BMI 25 kg/m2.

Vægttab (WL, kg): vægtforskel før operation i forhold til den laveste vægt opnået efter 18 eller 24 måneder, opnået via journalen.

Procentdel af overskydende vægttab (% EWL): procentvis forskel af vægttab i forhold til overvægt, brugt som indikator for succes med operation43.

Evaluering af BC og RMR Evalueringerne vil blive afholdt mellem kl. 8.00 og 10.00 i laboratoriet for trænings- og bevægelsesstudier ved Institut for Ortopædi og Traumatologi ved FMUSP.

Bioimpedans BC-målingerne som FM (% og kg), FFM (% og kg), vil blive opnået ved den indirekte ikke-invasive metode med elektrisk bioimpedans (BIA) 230, 2.0, (Biospace Seoul, Korea). De evaluerede vil stå og placeres på platformens elektroder, barfodet og med deres arme strakt med hænderne på de to understøtninger (elektroder).

Evaluering af RMR Til evaluering af RMR vil værdierne af VO2 og VCO2 blive indsamlet ved hjælp af den indirekte kalorimetri (IC) metode ved hjælp af Ultima CPX metaboliske analysator (MedGraphics, USA), kalibreret med hver test. Det daglige energiforbrug (kcal/dag) vil blive beregnet ved hjælp af Weir-ligningen44.

Ligning Weir = [(3,9 * O2) + (1,1 * CO2) * 1440], hvor: O2 er den forbrugte middelværdi (L/min) og CO2 er den udløbne middelværdi (L/min) 20 minutter beregnet til analyse.

Dagen før testdagen vil patienterne blive instrueret i at undgå at drikke kaffe, alkohol eller stimulanser. Til testen vil de blive rådet til at bære let og behageligt tøj, at faste fra 4 timer til 6 timer og at yde minimal fysisk indsats på vej til laboratoriet på testdagen. Under testen skal patienten forblive på ryggen, undgå at bevæge sig eller sove.

Testen vil blive udført under laboratorieforhold i 40 minutter, og de spirometriske værdier vil blive indsamlet fra respiration til respiration. For at begynde beregningen af ​​dataene, med individet allerede forbundet til den metaboliske analysator, vil data fra de første 20 minutter for stabiliteten af ​​de fysiologiske variable i hvile blive forsømt.

RMR'er vil blive beregnet ud fra BIA og Milflins ligning45. Evaluering af parametre laboratorium.