Spoczynkowa przemiana materii jest predyktorem powrotu do wagi?

WPROWADZENIE Rosnące rozpowszechnienie otyłości w krajach rozwiniętych dotarło w ostatnich dwóch dekadach również do Brazylii, która obecnie znajduje się w gronie dziesięciu krajów o największej liczbie osób otyłych na świecie1.

Według Ankiety Czujności na temat czynników ryzyka i ochrony przed chorobami przewlekłymi przeprowadzonej przez telefon (Vigitel, 2014), nadwaga w Brazylii dotyka 49,1% kobiet, a otyłość dotyka 18,2% męskiej populacji2.

Najnowsze dane dotyczące rozprzestrzeniania się choroby na świecie przedstawiają alarmujące liczby. Szacuje się, że 1,9 miliarda dorosłych na całym świecie ma nadwagę, a ponad 600 milionów uważa się za otyłych3.

Charakteryzująca się nadmiarem tkanki tłuszczowej otyłość jest przewlekłą chorobą o wieloczynnikowym podłożu, z którą trudno sobie poradzić, gdy wskaźnik masy ciała (BMI) przekracza 40 kg/m2. W takich przypadkach konwencjonalne metody leczenia, takie jak ograniczenie przyjmowania pokarmów, przyjmowanie leków i monitorowanie ćwiczeń fizycznych, nie są skuteczne w trwałej utracie wagi, aw niektórych przypadkach w redukcji masy ciała u osób opornych na te metody4.

W przypadku osób, które nie reagują na te leczenie przez ponad dwa lata i BMI ≥35 kg/m2 z chorobami współistniejącymi, takimi jak między innymi bezdech senny, cukrzyca typu 2, nadciśnienie, dyslipidemia, depresja, astma, bezpłodność, rozważano operację jako najskuteczniejsze leczenie długoterminowe. Leczenie chirurgiczne skutkuje utratą od 20 do 40% początkowej masy ciała lub od 60 do 80% nadwagi, a także wyższymi wskaźnikami remisji cukrzycy typu 2 i zespołu metabolicznego, poprawą jakości życia i zmniejszeniem stosować leki hipoglikemizujące, hipotensyjne i hipolipidemiczne5-7.

Jednak liczne badania wykazały powrót masy ciała u około 20% tych pacjentów, począwszy od drugiego roku operacji. Przegląd autorstwa Shaha i in. wskazuje na długotrwałą utratę masy ciała i ryzyko nawrotu chorób współistniejących z otyłością8. Podobne wyniki zaobserwowano w badaniu Pajeckiego i in. oceniane między 5 a 9 rokiem po operacji9.

Odzyskanie wagi zostało uzasadnione różnymi przyczynami, takimi jak zastosowana metoda chirurgiczna, zwłaszcza ściśle restrykcyjna, techniczne niepowodzenie operacji i zachowania żywieniowe, na które wpływ miały czynniki zdrowia psychicznego, takie jak lęk, depresja, objadanie się lub nie. jedzenie. Niedawno omówiono możliwe niepowodzenia stymulacji enterohormonalnej, które mogą wpływać na zmniejszenie uczucia sytości, jak wykazali Santo i wsp.10,11.

Inną hipotezą dotyczącą odzyskania wagi byłoby zmniejszenie tempa metabolizmu z powodu masywnej utraty wagi. Das i in. zaobserwowali 25% spadek spoczynkowego wydatku energetycznego po utracie i stabilizacji masy ciała z powodu utraty masy wolnej tkanki tłuszczowej i masy tłuszczowej, co sugeruje, że nastąpiła adaptacja metaboliczna i wzrost efektywności energetycznej oceniany po 14 i 24 miesiącach12.

Związek utraty masy ciała i wyraźnego spadku spoczynkowej przemiany materii (RMR) prawdopodobnie wynika z adaptacji termogenicznej, ponieważ utrata 10% lub więcej masy ciała (BW) może zmniejszyć dobowy wydatek energetyczny o około 20-25% . Zatem zapotrzebowanie na energię spada o 300-400 kalorii dziennie, aby utrzymać wagę jest o 10-15% niższe w porównaniu z osobą szczupłą, w oparciu wyłącznie o redukcję FFM i FM13,14.

Chirurgia bariatryczna wiąże się ze zmniejszeniem całkowitego wydatku energetycznego w wyniku zmniejszenia spoczynkowego tempa metabolizmu, co może być uzasadnione zmianą składu ciała (BC) zarówno FFM, jak i FM15.

W przypadku Abdeena i Roux pacjenci odzyskujący wagę po 2 latach mieli niski spoczynkowy wydatek energetyczny po RYGB, a spadek tempa metabolizmu można złagodzić, gdy następuje względne zachowanie beztłuszczowej masy ciała16. Jednak w tym samym przeglądzie, w badaniu Carrasco i in. można było zaobserwować, że spadek wydatku energetycznego/KKM% był dodatnio skorelowany z początkowym wydatkiem energetycznym i zmianą odsetka FM, co wskazuje, że adaptacja metaboliczna nie wiązała się z utratą FFM, ale z wysokim RMR przed operacją17.

Olbersa i in. zaobserwowali zmniejszenie RMR u 50 osób poddanych zabiegowi bajpasu żołądka i pionowej gastroskopii po roku i nie znaleźli statystycznej różnicy w porównaniu między różnymi technikami chirurgicznymi18.

Badanie przeprowadzone przez Farię i in. ocenili RMR 36 pacjentów po dwóch latach operacji, dzieląc ich na dwie grupy. Grupa osób, które odzyskały 2 kg masy całkowitej, prezentowała średnią różnicę o 260 kcal/dzień niższą niż grupa, która utrzymała wagę. Kiedy RMR obliczono z równań predykcyjnych, zaobserwowano, że są one przeszacowane w tym schemacie wagowym19.

Chociaż wpływ utraty wagi wywołanej dietą na wydatek energetyczny był szeroko badany, wpływ chirurgii bariatrycznej na całkowity wydatek energetyczny, spoczynkowy wydatek energetyczny i termogenezę wywołaną dietą nie został jeszcze w pełni wyjaśniony. Przekonującą hipotezą byłaby modyfikacja BCn20.

Centrum Kontroli i Prewencji Chorób (CDC) zaleca wskaźnik masy ciała (BMI), gdzie waga (kg)/wzrost (m)2 jako odniesienie do diagnozy otyłości, wykorzystuje różne klasyfikacje w celu określenia stopnia ciężkości otyłości. choroba. Jednakże, chociaż jego zastosowanie jest szeroko rozpowszechnione ze względu na jego proste zastosowanie, czy to ze względu na łatwość pomiaru, czy też przy minimalnych kosztach, jest uważane za miarę nieprecyzyjną, ponieważ nie uwzględnia dużej zmienności rozmieszczenia tkanki tłuszczowej i składników ciała, takich jak FM, FFM, masa mięśniowa, masa kostna i woda21,22.

Dokładna ocena BC poprzez określenie jego składowych pozwala na ustalenie prognostyki występowania chorób związanych z dużą ilością tkanki tłuszczowej. Możliwe byłoby również ustalenie interwencji z odpowiednią oceną zmian przedziałów ciała, zwłaszcza po chirurgicznym leczeniu otyłości, gdzie utrata masy ciała następuje intensywnie i prowadzi do zmiany BC23-26.

W badaniu Flanbauma i in. grupa pacjentów stratyfikowanych jako hipometaboliczna wykazywała istotny wzrost tempa metabolizmu w pierwszych sześciu tygodniach po bypassie, podczas gdy nie było zmiany w grupie normometabolicznej. Wzorzec ten zmienił się istotnie w ponownej ocenie po 2 latach, kiedy grupa z normometabolizmem wykazała zmniejszenie spoczynkowego tempa metabolizmu, chociaż pozostawało ono w granicach normy, co wskazuje na kompensacyjną odpowiedź metaboliczną na ograniczenie pokarmu mające na celu „ochronę” masy ciała27.

Utrzymanie podstawowych czynności organizmu jest reprezentowane przez RMR, czyli spoczynkowy wydatek energetyczny28. RMR można zdefiniować jako energię wymaganą przez organizm w stanie spoczynku lub ilość energii wydatkowaną przez jednostkę w stanie czuwania po okresie absorpcji w środowisku neutralnym termicznie i bez wykonywania ćwiczeń fizycznych w ciągu ostatnich 24 godzin29.

RMR i podstawowa przemiana materii (BMR) są podobne i różnią się jedynie pomiarem, ponieważ BMR mierzy się rano, po nocnej głodówce, bez wysiłku fizycznego w ciągu ostatnich 24 godzin, bez stresu emocjonalnego, zaznajomionego z urządzeniem i całkowicie wypoczętego30 . Ogólnie rzecz biorąc, RMR może być lepszym wskaźnikiem dziennego zapotrzebowania na energię niż RMR31.

RMR jest nieco większy niż BMR, ponieważ dodaje do tego drugiego dodatkowy wydatek energetyczny wymagany do skurczu mięśnia. Różni się jednak od pierwszego o niecałe 10%, co pozwala na zastosowanie obu. Reprezentując główny składnik dziennego wydatku energetycznego, RMR odpowiada od 60% do 75% całkowitego wydatku, a u osób aktywnych może sięgać 50%32-34. podczas gdy u osób prowadzących siedzący tryb życia do 75%. Wydatek energetyczny z dietą, gdy następuje wchłanianie makroskładników, trwa około 12 godzin po ostatnim posiłku, odpowiada około 10%, a wydatek energetyczny związany z aktywnością fizyczną (ostrą lub przewlekłą) nie jest uwzględniany. między 15% a 30% (wykres 1)32-34.

Wyznaczenie RMR zależy w dużym stopniu od ilości masy mięśniowej oraz aktywności innych metabolicznie aktywnych tkanek, takich jak serce, mózg, nerki i wątroba35.

Rysunek 1. Termodynamiczna perspektywa wydatku energetycznego

Bradford B. (2000)36 W metaanalizie przeprowadzonej przez McMurraya i in. ostatnio zidentyfikowano badania porównawcze dotyczące wpływu płci, wieku i stanu odżywienia na RMR. Afroamerykanie mieli około 10% do 20% niższy RMR niż biali i niższy FM niż u rasy kaukaskiej lub Latynosów. Wśród kobiet wskaźniki są niższe niż u mężczyzn, a u osób starszych niższe niż u młodych dorosłych. Różnice między płciami i grupami wiekowymi mogą być związane ze składem FFM, tkanki bardziej aktywnej metabolicznie, głównie masy mięśniowej37. Ponadto w piśmiennictwie dotyczącym RMR jest jednoznaczna lokalizacja FM w organizmie, istotna dla jej zrozumienia38.

Badania wykazały, że FM może wpływać na RMR, a także masę mięśniową, zwłaszcza gdy jest zlokalizowana głównie w okolicy brzucha, co wskazuje, że pełni również funkcję metaboliczną w porównaniu z całkowitą zawartością tłuszczu. Badanie przeprowadzone przez Luhrmanna oceniło związek między tłuszczem brzusznym i obwodowym z MRT i wykazało, że tłuszcz brzuszny wpływa na kobiety39.

Tłuszcz trzewny jest metabolicznie bardziej aktywny niż inne, ponieważ wiąże się z uwalnianiem wolnych kwasów tłuszczowych w krążeniu wrotnym, co może prowadzić do obwodowej hiperinsulinemii, a tym samym do mniejszej wrażliwości na jego działanie antylipolityczne. Tłuszcz trzewny odgrywa dominującą rolę w rozwoju powikłań metabolicznych, oprócz uzasadnienia korelacji między tłuszczem centralnym a RMR40-42.

UZASADNIENIE Celem tego badania jest identyfikacja/analiza zmian RMR i BC po operacji bariatrycznej oraz ich związku z powrotem masy ciała.

CEL Analiza RMR i składu ciała (FM, FFM) przed i po utracie masy ciała (6 i 36 miesięcy) wywołanej operacją bariatryczną z odzyskaniem masy ciała.

METODY Etyka To badanie zostało opracowane i zostanie przeprowadzone w Szpitalu Klinicznym Szkoły Medycznej Uniwersytetu w São Paulo (HCFMUSP). Zaangażowani pacjenci otrzymają formularz świadomej zgody (ICF) w celu wyrażenia zgody na udział w badaniu.

Badanie Prospektywne słowa kluczowe badania: otyłość, spoczynkowa przemiana materii, analiza składu ciała, chirurgia bariatryczna.

Analiza kazuistyczna Próba obliczona testem t (zał. 1) składa się z 49 osób dorosłych wyselekcjonowanych w ambulatorium Oddziału Chirurgii Bariatrycznej i Metabolicznej Kliniki Gastroenterologii HCFMUSP w okresach: przedoperacyjnym, 6 i 36 miesięcy po zabiegu.

Kryteria włączenia Pacjenci obojga płci, powyżej 16 roku życia, będą poddani zabiegom by-passów i pionowej gastroskopii wykonywanej w placówce.

Kryteria wykluczenia Dorośli pacjenci w wieku powyżej 60 lat, poddawani operacjom rewizyjnym i innym technikom chirurgicznym zostaną wykluczeni.

Ocena antropometryczna Zmienne antropometryczne zostaną uzyskane tego samego dnia co ocena BC przez przeszkolonych ewaluatorów.

Masa ciała PC (kg) zostanie zmierzona przez In Body 230, 2.0, (Biospace Seoul, Korea). Pacjent powinien znajdować się w pozycji ortostatycznej, twarzą do wyświetlacza, na środku skali, boso, w lekkim ubraniu.

Pomiar wysokości (m) zostanie przeprowadzony na stadiometrze sprzężonym z wagą W 300 klasy III o maksymalnym udźwigu 2m. Pacjent będzie trzymany tyłem do miernika, ze złączonymi stopami, w pozycji wyprostowanej, patrząc na horyzont i ramionami wyciągniętymi na boki ciała. Odczyt zostanie dokonany z dokładnością do jednego centymetra, gdy poziomy pręt pionowej kreski skali wzrostu dotknie głowy osoby.

BMI (kg/m2) określa się, dzieląc masę ciała (kg) przez wzrost (m) do kwadratu.

Nadwaga (EW, kg): różnica między wagą przed operacją a wagą idealną. Idealna waga (IW, kg) brana pod uwagę przy obliczaniu powrotu do wagi będzie to waga dla BMI 25kg/m2.

Ubytek masy ciała (WL, kg): różnica masy przed operacją w stosunku do najniższej wagi osiągniętej po 18 lub 24 miesiącach, uzyskanej z dokumentacji medycznej.

Procent nadmiernej utraty masy ciała (% EWL): procentowa różnica utraty masy ciała w stosunku do nadwagi, stosowana jako wskaźnik powodzenia operacji43.

Ocena BC i RMR Badania będą odbywać się w godzinach 8:00-10:00 w Pracowni Badań Wysiłku i Ruchu Instytutu Ortopedii i Traumatologii FMUSP.

Bioimpedancja Pomiary BC jako FM (% i kg), FFM (% i kg) zostaną uzyskane pośrednią, nieinwazyjną metodą bioimpedancji elektrycznej (BIA) 230, 2,0, (Biospace Seul, Korea). Oceniani będą stać i ułożyć się na elektrodach platformy, boso iz wyciągniętymi ramionami z rękami na dwóch wspornikach (elektrodach).

Ocena RMR W celu oceny RMR wartości VO2 i VCO2 zostaną zebrane metodą kalorymetrii pośredniej (IC) przy użyciu analizatora metabolicznego Ultima CPX (MedGraphics, USA), kalibrowanego przy każdym teście. Dzienny wydatek energetyczny (kcal/dzień) zostanie obliczony za pomocą równania Weira44.

Równanie Weir = [(3,9 * O2) + (1,1 * CO2) * 1440], gdzie: O2 to średnia wartość zużycia (l/min), a CO2 to średnia wartość po upływie terminu ważności (l/min) 20 minut obliczone do analizy.

Na dzień poprzedzający dzień badania pacjenci zostaną poinstruowani, aby unikać picia kawy, alkoholu i używek. Na badanie zostanie im zalecone lekkie i wygodne ubranie, poszczenie od 4 do 6 godzin oraz minimalny wysiłek fizyczny w drodze do laboratorium w dniu testu. Podczas badania pacjent powinien leżeć na plecach, unikać ruchu i spania.

Test będzie wykonywany w warunkach laboratoryjnych przez 40 min, a wartości spirometryczne będą zbierane od oddechu do oddechu. Aby rozpocząć obliczanie danych, gdy osoba jest już podłączona do analizatora metabolicznego, pominie się dane z pierwszych 20 minut dotyczące stabilności zmiennych fizjologicznych w spoczynku.

RMR zostaną obliczone z BIA i równania Milflina45. Laboratorium oceny parametrów.