Optimale kemopræventive regimer til at forebygge malaria og forbedre fødselsresultater i Uganda

Malaria under graviditet er fortsat en stor udfordring i Afrika, hvor cirka 50 millioner kvinder er i risiko for P. falciparum-infektion under graviditeten hvert år. Blandt gravide kvinder, der lever i malaria-endemiske områder, er symptomatisk sygdom ualmindelig, men infektion med malariaparasitter er forbundet med maternel anæmi og ugunstige fødselsresultater, herunder aborter, dødfødsel, for tidlig fødsel, lav fødselsvægt (LBW) og spædbørnsdødelighed. Verdenssundhedsorganisationen (WHO) anbefaler brugen af ​​langtidsholdbare insekticide net (LLIN'er) og intermitterende forebyggende behandling med sulfadoxin-pyrimethamin (IPTp-SP) til forebyggelse af malaria under graviditet i endemiske områder i Afrika. Der er imidlertid bekymring for formindskelse af effektiviteten af ​​disse indgreb på grund af spredningen af ​​vektorresistens over for pyrethroid-insekticider, der anvendes i LLIN'er, og parasitresistens over for SP. Der er således et presserende behov for nye strategier til forebyggelse af malaria under graviditet og forbedring af fødselsresultater. Artemisinin-baserede kombinationsterapier (ACT'er) er nu standardbehandlingen for malaria i Afrika. Dihydroartemisin-piperaquin (DP) er en fastdosis ACT og et attraktivt alternativ til SP for IPTp. DP er yderst effektiv, og piperaquins lange halveringstid giver mindst 4 ugers efterbehandlingsprofylakse. Nylige randomiserede kontrollerede forsøg viste, at sammenlignet med IPTp med SP reducerede IPTp med DP dramatisk risikoen for malariaspecifikke udfald, men der var minimale forskelle mellem SP- og DP-grupperne i risikoen for uønskede fødselsudfald. Nøglespørgsmålet for denne undersøgelse er, hvorfor IPTp med enten SP eller DP er forbundet med lignende risici for uønskede fødselsresultater på trods af den langt overlegne antimalariaaktivitet af DP. Den sandsynlige forklaring er, at SP, et bredspektret antibiotikum, beskytter mod ikke-malaria årsager til LBW og for tidlig fødsel. Den centrale hypotese er, at SP forbedrer fødselsresultater uafhængigt af dets antimalaria-aktivitet, og at IPTp med en kombination af SP+DP vil tilbyde antimalaria- og ikke-antimalaria-fordele, hvilket giver overlegen forebyggelse af uønskede fødselsresultater sammenlignet med begge lægemidler, der anvendes alene. For at teste denne hypotese vil et dobbeltblindet randomiseret klinisk forsøg udføres i et landdistrikt i Uganda med meget høj malariatransmissionsintensitet, hvor der allerede er en etableret infrastruktur for klinisk forskning. Specifikke mål vil være (1) at sammenligne risikoen for uønskede fødselsresultater blandt gravide kvinder randomiseret til at modtage månedlig IPTp med SP vs. DP vs. SP+DP, (2) at sammenligne sikkerhed og tolerabilitet af IPTp-regimer blandt gravide kvinder randomiseret til modtage månedlig IPTp med SP vs. DP vs. SP+DP, og (3) for at sammenligne risici for malaria-specifikke og ikke-malaria-udfald blandt gravide kvinder randomiseret til at modtage månedlig IPTp med SP vs. DP vs. SP+DP. Denne undersøgelse vil være den første til at evaluere effektiviteten og sikkerheden af ​​en ny kombination af velundersøgte lægemidler til forbedring af fødselsresultater, og resultater kan meget vel have vigtige politiske konsekvenser med en ændring i standardpraksis for millioner af gravide kvinder i Afrika.