Transarterielle Chemoembolisation (TACE) versus TACE plus stereotaktische Körperbestrahlungstherapie (SBRT) bei Leberkarzinom (TACE)

HCC verbleibt tendenziell in der Leber und daher ist eine Heilung bei erhaltener Leberfunktion möglich.4 Behandlungen mit relativ hohen Erfolgsraten umfassen die chirurgische Resektion und die Lebertransplantation. Die chirurgische Resektion führt zu 5-Jahres-Überlebensraten von etwa 60 % bis 70 %.4 Eine Lebertransplantation kann sowohl den Krebs als auch die zugrunde liegende Lebererkrankung mit einer 4-Jahres-Überlebensrate für HCC innerhalb der Milan-Kriterien (einzelnes HCC < 5 cm oder ≤ 3 HCC < 3 cm) von 70 % bis 85 % nach der Transplantation heilen.5 Leider sind die meisten Patienten aufgrund des Ausmaßes der Erkrankung nicht resektabel. Die transarterielle Chemoembolisation (TACE) ist zur Hauptstütze der Behandlung von inoperablem HCC geworden. 5,6 TACE ist aufgrund der einzigartigen Gefäßversorgung der Leber aus der Pfortader relativ sicher. HCC hingegen wird fast vollständig von Ästen der Leberarterie versorgt.7 In einer randomisierten kontrollierten Studie für inoperables HCC, das nicht für eine kurative Absicht geeignet war, wurden transarterielle Chemoembolisation oder TACE mit einer konservativen Behandlung verglichen.8 TACE induzierte objektive Reaktionen (vollständige und partielle Remission), die in 35 % der Fälle mindestens 6 Monate anhielten. Die Überlebenswahrscheinlichkeiten nach 1 Jahr und 2 Jahren waren 82 % und 63 % für TACE, signifikant besser als 63 % und 27 %, die mit einer konservativen Behandlung erzielt wurden. Das Gesamtüberleben nach 1 und 2 Jahren war auch signifikant besser für die Chemoembolisationsgruppe 57 % und 31 % vs. 32 % und 11 %. Viele Patienten haben jedoch große Tumore und die Ansprechraten auf TACE nehmen mit zunehmender Größe schnell ab.9 TACE allein führte zu 2-Jahres-Gesamtüberlebensraten von 42 %, 0 und 0 für Läsionen von 5-7 cm, 8-10 cm bzw. > 10 cm. Daher wird nach zusätzlichen lokal ablativen Behandlungen gesucht. Im selben Bericht führte TACE plus Bestrahlung zu 2-Jahres-Gesamtüberlebensraten von 63 %, 50 % und 17 % für Läsionen von 5-7 cm, 8-10 cm bzw. > 10 cm.9 Der externen Strahlentherapie wurde lange Zeit eine sehr begrenzte Rolle bei der Behandlung von Lebertumoren zugesprochen. In der Vergangenheit lag dies daran, dass die für die lokale Ablation erforderliche Mindestdosis die Dosis überstieg, die zu einer Lebertoxizität führen würde.10,11 Die technische Entwicklung der stereotaktischen Strahlentherapie (SBRT), allein oder in Kombination mit TACE, hat das Interesse an der Bestrahlung von HCC neu belebt.12,13 Für die SBRT werden fortschrittliche Techniken verwendet, um eine hohe Gesamtdosis sehr genau in einer kleinen Anzahl von Tagesfraktionen an das Ziel zu liefern, während eine Dosisabgabe an umgebende gesunde Strukturen vermieden wird. Diese HCC-Forschung wurde hauptsächlich von zwei Gruppen in Michigan und Stockholm durchgeführt, die zeigten, dass die Abgabe hoher Strahlungsdosen an begrenzte Lebervolumina vielversprechende Ergebnisse in Bezug auf lokale Kontrolle und Überleben bei akzeptabler Toxizität hatte.14,15 SBRT wird als ablative radikale lokale Behandlung angeboten. Insgesamt berichteten ab 2015 elf Primärserien über Tumoransprechen und Überleben von etwa 300 Patienten, die mit einer stereotaktischen Körperbestrahlung als Primärtherapie für HCC behandelt wurden (Tabelle A). Der berichtete Prozentsatz des objektiven Ansprechens, definiert als vollständig und teilweise, betrug ≥ 64 % in 7 von 8 Serien. Es wurde eine mediane Überlebenszeit zwischen 11,7 und 32 Monaten beobachtet. Die Toxizität, basierend auf Studien mit mehreren Fallserien, weist darauf hin, dass die Behandlung als sicher angesehen wird. Die häufigste Toxizität der CTC-Grade 3-4 war eine Erhöhung der Leberenzymwerte. 16-19 Bei inoperablen Fällen wurden sowohl TACE als auch SBRT sicher und mit guter Wirksamkeit als separate Behandlungen eingesetzt. Insbesondere bei größeren Läsionen, die häufiger in London zu sehen sind, bleibt das Ergebnis im Vergleich zu einer Operation suboptimal. Fallserien mit kombinierter Behandlung haben dramatische Ergebnisse gezeigt (Tabelle B), aber es gab keine randomisierte Studie, um den Wert der Kombination der beiden Modalitäten zu vergleichen. Daher wird eine klinische Studie, die SBRT und SBRT+TACE vergleicht, von Bedeutung sein, da sie ein häufiges Problem bei einer der beiden tödlichsten Krebsarten angeht.