Quimioembolização Transarterial (TACE) Versus TACE Plus Radioterapia Estereotáxica Corporal (SBRT) em Carcinoma de Fígado (TACE)

O CHC tende a permanecer no fígado e, portanto, a cura com função hepática preservada é possível.4 Tratamentos com taxas de sucesso relativamente altas incluem ressecção cirúrgica e transplante de fígado. A ressecção cirúrgica resulta em taxas de sobrevida em 5 anos de aproximadamente 60%-70%.4 O transplante de fígado pode curar tanto o câncer quanto a doença hepática subjacente com sobrevida de 4 anos para HCC dentro dos critérios de Milão (CHC único <5 cm ou ≤3 HCC <3 cm) em 70%-85% após o transplante.5 Infelizmente, a maioria dos pacientes não é ressecável devido à extensão da doença. A quimioembolização transarterial (TACE) tornou-se o esteio do tratamento para HCC irressecável. 5,6 A TACE é relativamente segura devido ao suprimento vascular exclusivo do fígado a partir da veia porta. O CHC, por outro lado, é suprido quase inteiramente por ramos da artéria hepática.7 Em um estudo controlado randomizado para HCC irressecável não adequado para uma intenção curativa, a quimioembolização transarterial ou TACE foi comparada ao tratamento conservador.8 TACE induziu respostas objetivas (resposta completa e parcial) que foram mantidas por pelo menos 6 meses em 35% dos casos. As probabilidades de sobrevida em 1 ano e 2 anos foram de 82% e 63% para TACE, significativamente melhores do que 63% e 27% obtidas com tratamento conservador. A sobrevida global em 1 e 2 anos também foi significativamente melhor para o grupo de quimioembolização 57% e 31% vs. 32% e 11%. No entanto, muitos pacientes têm tumores grandes e as taxas de resposta à TACE diminuem rapidamente com o aumento do tamanho.9 A TACE sozinha resultou em sobrevidas globais de 2 anos de 42%, 0 e 0 para lesões de 5-7cm, 8-10cm e >10cm, respectivamente. Portanto, tratamentos localmente ablativos adicionais estão sendo procurados. No mesmo relatório, TACE mais radiação resultou em sobrevidas globais de 2 anos de 63%, 50% e 17% para lesões de 5-7cm, 8-10cm e >10cm, respectivamente.9 A radioterapia de feixe externo tem sido considerada como tendo um papel muito limitado no tratamento de tumores hepáticos. Isso ocorreu historicamente porque a dose mínima necessária para a ablação local excedeu a dose que resultaria em toxicidade hepática.10,11 O desenvolvimento técnico da radioterapia estereotáxica corporal (SBRT), isoladamente ou em combinação com TACE, renovou o interesse pela radiação para HCC.12,13 Para SBRT, técnicas avançadas são usadas para entregar com muita precisão uma alta dose total ao alvo em um pequeno número de frações diárias, evitando a entrega de dose nas estruturas saudáveis ​​circundantes. Esta pesquisa em HCC foi feita principalmente por dois grupos, em Michigan e Estocolmo, que demonstraram que a administração de altas doses de radiação a volumes limitados do fígado teve resultados promissores em termos de controle local e sobrevida com toxicidade aceitável.14,15 O SBRT é oferecido como um tratamento local radical ablativo. No total, até 2015, onze séries primárias relataram a resposta tumoral e a sobrevida de cerca de 300 pacientes que foram tratados com radioterapia estereotáxica corporal como terapia primária para CHC (Tabela A). A porcentagem relatada de respostas objetivas definidas como completas e parciais foi ≥64% em 7 de 8 séries. Foi observada sobrevida mediana entre 11,7 e 32 meses. A toxicidade, com base em vários estudos de série de casos, indica que o tratamento é considerado seguro. A toxicidade CTC de grau 3-4 mais comum foi a elevação das enzimas hepáticas. 16-19 Para casos irressecáveis, TACE e SBRT têm sido usados ​​com segurança e com boa eficácia como tratamentos separados. Particularmente para lesões maiores que são mais comumente vistas em Londres, o resultado permanece abaixo do ideal em comparação com a cirurgia. As séries de casos de tratamento combinado mostraram resultados dramáticos (Tabela B), mas não houve nenhum estudo randomizado para comparar o valor da combinação das duas modalidades. Portanto, um estudo clínico comparando SBRT e SBRT+TACE será significativo, pois aborda um problema comum em um dos dois tipos de câncer mais letais.