Transarteriální chemoembolizace (TACE) versus TACE Plus Stereotaktická tělesná radiační terapie (SBRT) u karcinomu jater (TACE)

HCC má tendenci zůstávat v játrech, a proto je možná léčba se zachovanou funkcí jater.4 Léčba s relativně vysokou úspěšností zahrnuje chirurgickou resekci a transplantaci jater. Chirurgická resekce má za následek 5leté přežití přibližně 60%-70%.4 Transplantace jater může vyléčit rakovinu i základní jaterní onemocnění se 4letým přežitím pro HCC v rámci milánských kritérií (jediný HCC <5 cm nebo ≤3 HCC <3 cm) u 70 %-85 % po transplantaci.5 Bohužel většina pacientů není resekovatelná vzhledem k rozsahu onemocnění. Transarteriální chemoembolizace (TACE) se stala základem léčby neresekabilního HCC. 5,6 TACE je relativně bezpečný díky jedinečnému cévnímu zásobení jater z portální žíly. Na druhé straně je HCC zásobován téměř výhradně větvemi jaterní tepny.7 V randomizované kontrolované studii pro neresekabilní HCC nevhodný pro kurativní záměr byla transarteriální chemoembolizace nebo TACE srovnávána s konzervativní léčbou.8 TACE indukoval objektivní odpovědi (kompletní a částečnou odpověď), které přetrvávaly po dobu alespoň 6 měsíců v 35 % případů. Pravděpodobnosti přežití po 1 roce a 2 letech byly 82 % a 63 % pro TACE, významně lepší než 63 % a 27 % dosažené při konzervativní léčbě. Celkové přežití po 1 a 2 letech bylo také významně lepší u skupiny s chemoembolizací 57 % a 31 % vs. 32 % a 11 %. Nicméně mnoho pacientů má velké nádory a míra odpovědi na TACE rychle klesá s rostoucí velikostí.9 Samotný TACE vedl k celkovému dvouletému přežití 42 %, 0 a 0 pro léze 5–7 cm, 8–10 cm a >10 cm, v daném pořadí. Proto se hledají další lokálně ablativní léčby. Ve stejné zprávě vedly TACE plus záření k celkovému dvouletém přežití 63 %, 50 % a 17 % pro léze 5-7 cm, 8-10 cm a >10 cm, v tomto pořadí.9 Zevní radioterapie byla dlouho považována za velmi omezenou roli v léčbě nádorů jater. To bylo historicky způsobeno tím, že minimální dávka požadovaná pro lokální ablaci převyšovala dávku, která by vedla k jaterní toxicitě.10,11 Technický vývoj stereotaktické tělesné radiační terapie (SBRT), samostatně nebo v kombinaci s TACE, obnovil zájem o záření pro HCC.12,13 U SBRT se používají pokročilé techniky pro velmi přesné dodání vysoké celkové dávky do cíle v malém počtu denních frakcí, přičemž se zabrání dodání dávky do okolních zdravých struktur. Tento výzkum HCC prováděly především dvě skupiny, v Michiganu a Stockholmu, které prokázaly, že podávání vysokých dávek záření do omezených objemů jater mělo slibné výsledky z hlediska lokální kontroly a přežití s ​​přijatelnou toxicitou.14,15 SBRT je nabízena jako ablativní radikální lokální léčba. Celkem k roku 2015 jedenáct primárních sérií uvádělo odpověď na nádor a přežití přibližně 300 pacientů, kteří byli léčeni stereotaktickou tělesnou radiační terapií jako primární terapií HCC (tabulka A). Uváděné procento objektivních odpovědí definovaných jako úplné a částečné bylo ≥ 64 % v 7 z 8 sérií. Medián přežití byl pozorován mezi 11,7 a 32 měsíci. Toxicita, založená na několika studiích série případů, ukazuje, že léčba je považována za bezpečnou. Nejčastější toxicitou CTC stupně 3-4 byla elevace jaterních enzymů. 16-19 U neresekabilních případů byly TACE i SBRT použity bezpečně as dobrou účinností jako samostatná léčba. Zejména u větších lézí, které jsou častěji pozorovány v Londýně, zůstává výsledek ve srovnání s operací suboptimální. Série případů kombinované léčby ukázaly dramatické výsledky (tabulka B), ale neproběhla žádná randomizovaná studie, která by porovnávala hodnotu kombinace těchto dvou modalit. Proto bude významná klinická studie porovnávající SBRT a SBRT+TACE, protože řeší běžný problém u jedné ze dvou nejsmrtelnějších rakovin.