Oscilación de alta frecuencia combinada e insuflación de gas traqueal para el síndrome de dificultad respiratoria aguda grave

OBJETIVOS E HIPÓTESIS SUBYACENTES

La oscilación de alta frecuencia (HFO) tiene efectos fisiológicos beneficiosos en el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) [1-4]. Un ensayo controlado aleatorizado reciente de HFO versus ventilación mecánica convencional (CMV) con volúmenes tidales tradicionales (10,1 ± 2,8 ml·kg-1 de peso corporal previsto) informó una tendencia hacia una reducción de la mortalidad a los 30 días en el brazo HFO (37 % versus 52 % en el grupo CMV; P = 0,10) [3]. Hasta la fecha, HFO no se ha comparado con CMV con volúmenes tidales bajos (6,2 ± 1,1 ml•kg-1 de peso corporal previsto) en SDRA [5], con respecto a la fisiología respiratoria y el curso clínico.

Los principales mecanismos de intercambio de gases durante la CMV son la convección y la difusión masivas. [4, 6]. La insuflación de gas traqueal (TGI) promueve la eliminación de CO2 durante la CMV [7-9]. Durante HFO, los mecanismos adicionales de intercambio de gases comprenden perfiles de velocidad asimétrica, dispersión/turbulencia de Taylor, mezcla cardiogénica, efecto pendelluft y ventilación colateral [4, 6].

Recientemente, hemos demostrado que en pacientes con SDRA primario de moderado a grave, el HFO combinado con TGI (HFO-TGI) mejora sustancialmente la oxigenación en relación con el HFO estándar y el CMV de acuerdo con el protocolo de la red ARDS [5, 10]. La presión media de las vías respiratorias (mPaw) se fijó en 1 cm H2O por encima del punto de curvatura máxima (PMC) de la curva de volumen de presión espiratoria. Durante HFO-TGI, es probable que sea factible reducir mPaw, al tiempo que se logran objetivos de PaO2 y saturación de oxígeno periférico (SaO2) similares a los establecidos por el protocolo de red ARDS [5]. Esto puede resultar en presiones de ventilación reducidas y no traumáticas durante HFO-TGI. Además, si los beneficios del intercambio de gases relacionados con HFO-TGI se mantienen durante el CMV posterior al HFO-TGI [10], entonces también puede ser factible una reducción de las presiones de ventilación en relación con el CMV anterior al HFO-TGI. Sin embargo, el uso de presiones de ventilación reducidas puede minimizar la lesión pulmonar asociada al ventilador. En este estudio, probaremos la hipótesis de que HFO-TGI puede mejorar la fisiología respiratoria y el curso clínico de los pacientes con SDRA grave.

MÉTODOS Pacientes

El protocolo ha sido aprobado por el Comité Científico del Hospital Evaggelismos. Se solicitará el consentimiento informado de los familiares de los pacientes elegibles para participar. Los pacientes elegibles deben cumplir con los criterios: 1) ARDS temprano (diagnóstico establecido dentro de las 72 h anteriores) de acuerdo con los Criterios de la Conferencia de Consenso Americano-Europea [11]; 2) alteraciones graves de la oxigenación {definidas como PaO2/fracción de oxígeno inspirado (FiO2) < 150 mm Hg}, mientras se ventila con una presión positiva al final de la espiración (PEEP) de ≥ 8 cm H2O (criterio de SDRA grave); 3) edad de 18 a 75 años, peso corporal > 40 kg y ausencia de a) fuga grave de aire (es decir, > 1 tubo torácico por hemitórax con fuga de aire persistente durante > 72 h); b) presión arterial sistólica de < 90 mm Hg mientras recibe líquidos y norepinefrina a ≥ 0,5 μg/kg/min; c) enfermedad cardíaca significativa (es decir, fracción de eyección < 40 %, antecedentes de edema pulmonar e isquemia coronaria activa o infarto de miocardio); d) enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) significativa o asma [10]; e) anormalidades intracraneales que causan hipertensión intracraneal incontrolable; f) enfermedad pulmonar intersticial crónica asociada a infiltrados pulmonares bilaterales; g) biopsia o resección pulmonar en el ingreso actual; h) trasplante previo de pulmón o médula ósea, o presencia de inmunosupresión; i) incapacidad para retirarse de la posición boca abajo o del óxido nítrico inhalado; k) embarazo u obesidad mórbida (es decir, índice de masa corporal > 40 kg/m2); y l) inscripción en otro estudio de intervención. La monitorización del paciente incluirá la derivación electrocardiográfica II, la hemodinámica y la SaO2. Se empleará sedación profunda/bloqueo neuromuscular como se describió previamente [10, 12].

Estrategia CMV En la unidad de cuidados intensivos (UCI) de 37 camas del hospital Evaggelismos, se emplea rutinariamente una estrategia ventilatoria similar al protocolo de red ARDS. En consecuencia, antes de la aleatorización, los pacientes ya estarán ventilados (respirador Siemens 300C; o Galileo Gold, Hamilton Medical) con una de las combinaciones permitidas por el protocolo de red de FiO2 y PEEP [5]. Los volúmenes corrientes administrados serán de 5,5 a 7,5 ml•kg-1 de peso corporal previsto, frecuencia ventilatoria (p. 20-35•min-1) se ajustará para que el pHa se mantenga entre 7,20 y 7,45; la relación entre la duración de la inspiración y la espiración será de 1:1 a 1:3; y la presión inspiratoria meseta objetivo será ≤ 30-35 cm H2O. Los objetivos de oxigenación serán PaO2 = 55-80 mm Hg o SaO2 = 88-95%.

Aleatorización Los pacientes serán asignados aleatoriamente al grupo CMV o al grupo HFO-TGI. Los pacientes del grupo CMV continuarán recibiendo CMV como se describe anteriormente. En el grupo HFO-TGI, 30 minutos antes del inicio de HFO-TGI, se construirá consecutivamente una curva de volumen de presión inspiratoria y espiratoria con la técnica de rampa de presión lineal (siempre que sea clínicamente factible [10, 13].

Estrategia HFO-TGI El ventilador Sensormedics 3100B [10] se conectará al tubo endotraqueal. Además, se introducirá un catéter Vygon TGI delgado {diámetro interno/externo = 1,0/2,0 mm, respectivamente [10]} en el tubo endotraqueal. La punta del catéter TGI se colocará 0,5-1 cm más allá de la punta del tubo endotraqueal. El extremo proximal del catéter TGI se conectará a un medidor de flujo de O2. Los ajustes iniciales de HFO serán los siguientes: 1) FiO2 = 100 %, posteriormente ajustado hacia la FiO2 del CMV anterior; 2) flujo de polarización = 30 L•min-1; 3) frecuencia de oscilación = 4,0-5,0 Hz; 4) amplitud de presión oscilatoria = valor aritmético de PaCO2 durante el CMV anterior + 20-30 cm H2O, valor máximo aceptable = 95-100 cm H2O [10]; 5) relación de tiempo inspiratorio a espiratorio = 1:2; y 6) mPaw ajustado para que la presión traqueal media = 2-3 cm H2O por encima de la presión traqueal media del CMV anterior (correspondiente a un mPaw de HFO de 9-10 cm H2O por encima del mPaw del CMV anterior). Sesenta a 120 segundos después del inicio de HFO, se realizará una maniobra de reclutamiento presurizando el circuito de HFO a 40-45 cm H2O durante 20-30 segundos con el pistón del oscilador apagado. Luego se reanudará HFO, se colocará un manguito de fuga de tubo endotraqueal de 3-5 cm H2O. Inmediatamente después, el TGI de empuje continuo hacia adelante (flujo = 50 % de la ventilación por minuto del CMV anterior [10]) se superpondrá al HFO. Luego, se ajustará la perilla de control de mPaw para devolver mPaw a su valor establecido originalmente. Quince minutos después, se realizará una gasometría arterial y se ajustará la amplitud de la presión oscilatoria y la frecuencia de oscilación, para lograr una PaCO2 < 10-15 mm Hg por encima de la PaCO2 del CMV anterior y mantener un pHa > 7,20. Después de otros 30 a 60 minutos, se repetirá el análisis de gases en sangre y, luego, mPaw se reducirá gradualmente (tasa de reducción estimada: 0 a 1 cm H2O•h-1) hacia una presión traqueal media objetivo de hasta 2 a 3 cm. H2O inferior a la presión traqueal media del CMV anterior (correspondiente a un mPaw de HFO de 3-4 cm H2O superior al mPaw del CMV anterior). Posteriormente, se suspenderá el TGI y se continuará con el HFO estándar durante 30 min. Los ajustes antes mencionados deberían permitir el mantenimiento de SaO2 = 88-95% o PaO2 = 55-80 mm Hg y del objetivo PaCO2/pHa descrito anteriormente.

El retorno a CMV se considerará con los siguientes ajustes de HFO: mPaw ajustado de manera que la presión traqueal media de HFO = hasta 2-3 cm H2O más baja que la presión traqueal del CMV anterior (correspondiente a una HFO mPaw de 3-4 cm H2O por encima de la presión traqueal anterior). CMV mPaw); FiO2 = FiO2 del CMV anterior; y TGI = 0 L•min-1. El CMV se reanudará y continuará, siempre que la PaO2/FiO2 se mantenga en ≥ 150 mm Hg con una PEEP de ≥ 8 cm H2O. Se considerará necesario volver a HFO-TGI si tras 12-16 h de CMV, la PaO2/FiO2 es < 150 mm Hg a una PEEP ≥ 8 cm H2O. En el grupo HFO-TGI, los pacientes recibirán sesiones diarias repetidas de HFO-TGI hasta que dejen de cumplir el criterio de SDRA grave durante CMV durante > 24 h. La duración mínima prevista de las sesiones de HFO-TGI es de 6 h. Para los miembros del grupo HFO-TGI, la duración total de HFO-TGI deberá ser > 12 h.

Maniobras de Reclutamiento:

Las maniobras de reclutamiento (con presión positiva continua en la vía aérea de 40-50 cm H2O y una duración de 20-30 segundos) se realizarán de la siguiente manera:

En el grupo HFO-TGI, las maniobras de reclutamiento se realizarán al inicio ya las 3 h siguientes al inicio de cada sesión de HFO-TGI, y justo antes de volver a CMV. En el grupo CMV, se realizarán diariamente > 3 maniobras de reclutamiento (una cada 3 h; primera maniobra a las 9:00 a. m.). En ambos grupos, las maniobras de reclutamiento continuarán como parte del período de intervención temprana del protocolo del estudio hasta la resolución del SDRA grave (si se logra) o la muerte.

Destete de CMV:

El destete de CMV será mediante ventilación asistida por presión cuando se pueda mantener una PaO2 ≥ 60 mm Hg a una FiO2 ≤ 50% y una PEEP ≤ 8 cm H2O.

Recopilación de datos Los datos sobre las características demográficas, fisiológicas y radiográficas, las condiciones coexistentes y la medicación se registrarán dentro de las 4 h anteriores a la aleatorización. Los datos fisiológicos, de laboratorio y radiográficos/de imágenes se recopilarán diariamente hasta 28 días después de la aleatorización. Los pacientes serán monitoreados diariamente para detectar signos de falla de órganos y sistemas no pulmonares.

Las medidas de resultado se informan en la sección dedicada.

En concordancia con una sugerencia de un Editorial reciente (Intensive Care Med (2014) 40:743-745), el Original y (su revisión a) la Forma Final del Protocolo del Estudio (también correspondiente a NCT00637507) que detalla el Estudio Preespecificado La planificación (que explica el motivo de cualquier cambio previo en los datos de registro actuales) se puede encontrar desplazándose hacia abajo hasta el final de la siguiente página web: http://www.evaggelismos-hosp.gr/0010000688/%CE%B9%CF %83%CF%84%CE%BF%CF%81%CE%B9%CE%BA%CE%BF-%CE%B5%CE%B5%CF%80%CE%BD%CE%B5.html