Oscilação de alta frequência combinada e insuflação de gás traqueal para síndrome do desconforto respiratório agudo grave

OBJETIVOS E HIPÓTESE SUBJACENTE

A oscilação de alta frequência (HFO) tem efeitos fisiológicos benéficos na síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) [1-4]. Um recente estudo randomizado controlado de HFO versus ventilação mecânica convencional (CMV) com volumes correntes tradicionais (10,1± 2,8 mL•kg-1 de peso corporal previsto) relatou uma tendência de redução da mortalidade em 30 dias no braço HFO (37% versus 52% no grupo CMV; P = 0,10) [3]. Até o momento, a HFO não foi comparada à CMV com baixos volumes correntes (6,2 ± 1,1 mL•kg-1 de peso corporal previsto) na SDRA [5], com relação à fisiologia respiratória e ao curso clínico.

Os principais mecanismos de troca gasosa durante a CMV são convecção e difusão em massa. [4, 6]. A insuflação de gás traqueal (TGI) promove a eliminação de CO2 durante a CMV [7-9]. Durante a HFO, mecanismos adicionais de troca gasosa compreendem perfis de velocidade assimétricos, dispersão/turbulência de Taylor, mistura cardiogênica, efeito pendelluft e ventilação colateral [4, 6].

Recentemente, mostramos que em pacientes com SDRA primária moderada a grave, o HFO combinado com TGI (HFO-TGI) melhora substancialmente a oxigenação em relação ao HFO padrão e ao CMV de acordo com o protocolo de rede ARDS [5, 10]. A pressão média das vias aéreas (mPaw) foi fixada em 1 cm H2O acima do ponto de curvatura máxima (PMC) da curva de volume da pressão expiratória. Durante HFO-TGI, provavelmente é viável reduzir mPaw, enquanto ainda alcança metas de PaO2 e saturação periférica de oxigênio (SaO2) semelhantes às definidas pelo protocolo de rede ARDS [5]. Isso pode resultar em pressões de ventilação reduzidas e não traumáticas durante HFO-TGI. Além disso, se os benefícios das trocas gasosas relacionadas à HFO-TGI forem mantidos durante a CMV pós-HFO-TGI [10], uma redução das pressões de ventilação em relação à CMV pré-HFO-TGI também pode ser viável. No entanto, o uso de pressões de ventilação reduzidas pode minimizar a lesão pulmonar associada ao ventilador. Neste estudo, testaremos a hipótese de que o HFO-TGI pode melhorar a fisiologia respiratória e o curso clínico de pacientes com SDRA grave.

MÉTODOS Pacientes

O protocolo foi aprovado pela Comissão Científica do Hospital Evaggelismos. O consentimento informado será solicitado aos parentes mais próximos dos pacientes elegíveis para participação. Os pacientes elegíveis devem preencher os critérios: 1) SDRA precoce (diagnóstico estabelecido nas 72 h anteriores) de acordo com os critérios da American-European Consensus Conference [11]; 2) distúrbios graves de oxigenação {definidos como PaO2/fração inspirada de oxigênio (FiO2) < 150 mm Hg}, enquanto ventilados com pressão expiratória final positiva (PEEP) ≥ 8 cm H2O (critério para SDRA grave); 3) idade de 18 a 75 anos, peso corporal > 40 kg e ausência de a) vazamento de ar grave (ou seja, > 1 dreno torácico por hemitórax com fuga aérea persistente por > 72 h); b) pressão arterial sistólica < 90 mmHg durante a administração de fluidos e noradrenalina ≥ 0,5 μg/kg/min; c) doença cardíaca significativa (i.e. fração de ejeção < 40%, história de edema pulmonar e isquemia coronariana ativa ou infarto do miocárdio); d) doença pulmonar obstrutiva crônica significativa (DPOC) ou asma [10]; e) anormalidades intracranianas causando hipertensão intracraniana incontrolável; f) doença pulmonar intersticial crônica associada a infiltrados pulmonares bilaterais; g) biópsia pulmonar ou ressecção na admissão atual; h) transplante prévio de pulmão ou medula óssea, ou presença de imunossupressão; i) incapacidade de desmame da posição prona ou óxido nítrico inalado; k) gravidez ou obesidade mórbida (i.e. índice de massa corporal > 40 kg/m2); el) inscrição em outro estudo intervencionista. O monitoramento do paciente incluirá derivação eletrocardiográfica II, hemodinâmica e SaO2. Sedação profunda/bloqueio neuromuscular será empregado conforme descrito anteriormente [10, 12].

Estratégia CMV Na unidade de terapia intensiva (UTI) de 37 leitos do hospital Evaggelismos, uma estratégia ventilatória semelhante ao protocolo de rede ARDS é empregada rotineiramente. Consequentemente, antes da randomização, os pacientes já estarão ventilados (ventilador Siemens 300C; ou Galileo Gold, Hamilton Medical) com uma das combinações permitidas pelo protocolo de rede de FiO2 e PEEP [5]. Os volumes correntes administrados serão de 5,5-7,5 mL•kg-1, peso corporal previsto, frequência ventilatória (por exemplo, 20-35•min-1) será ajustado para que o pHa seja mantido entre 7,20-7,45; a relação entre inspiração e duração da expiração será de 1:1 a 1:3; e a pressão inspiratória de platô alvo será ≤ 30-35 cm H2O. As metas de oxigenação serão PaO2 = 55-80 mm Hg ou SaO2 = 88-95%.

Randomização Os pacientes serão designados aleatoriamente para o grupo CMV ou para o grupo HFO-TGI. Os pacientes do grupo CMV continuarão a receber CMV conforme descrito acima. No grupo HFO-TGI, 30 minutos antes do início do HFO-TGI, uma curva de volume de pressão inspiratória e expiratória será construída consecutivamente com a técnica de rampa de pressão linear (sempre que clinicamente viável [10, 13].

Estratégia HFO-TGI O ventilador Sensormedics 3100B [10] será conectado ao tubo endotraqueal. Além disso, um fino cateter Vygon TGI {diâmetro interno / externo = 1,0 / 2,0 mm, respectivamente [10]} será introduzido no tubo endotraqueal. A ponta do cateter TGI será colocada 0,5-1 cm além da ponta do tubo endotraqueal. A extremidade proximal do cateter TGI será conectada a um medidor de fluxo de O2. As configurações iniciais do HFO serão as seguintes: 1) FiO2 = 100%, posteriormente titulado em direção ao FiO2 da CMV anterior; 2) fluxo de polarização = 30 L•min-1; 3) frequência de oscilação = 4,0-5,0 Hz; 4) amplitude de pressão oscilatória = valor aritmético da PaCO2 durante CMV anterior + 20-30 cm H2O, valor máximo aceitável = 95-100 cm H2O [10]; 5) relação entre tempo inspiratório e expiratório = 1:2; e 6) mPaw ajustada de modo que a pressão traqueal média = 2-3 cm H2O acima da pressão traqueal média do CMV anterior (correspondente a um HFO mPaw de 9-10 cm H2O acima do CMV mPaw anterior). Sessenta a 120 segundos após o início do HFO, uma manobra de recrutamento será realizada pressurizando o circuito HFO a 40-45 cm H2O por 20-30 segundos com o pistão do oscilador desligado. O HFO será então retomado, um vazamento de 3-5 cm H2O no manguito do tubo endotraqueal será colocado. Imediatamente depois disso, o impulso contínuo para frente TGI (fluxo = 50% da ventilação por minuto do CMV anterior [10]) será sobreposto no HFO. O botão de controle mPaw será então ajustado para retornar mPaw ao seu valor originalmente definido. Quinze minutos depois, a gasometria arterial será realizada e a amplitude da pressão oscilatória e a frequência de oscilação serão ajustadas, a fim de atingir uma PaCO2 < 10-15 mm Hg acima da PaCO2 do CMV anterior e manter o pHa > 7,20. Após mais 30-60 min, a gasometria será repetida e, então, a mPaw será gradualmente reduzida (taxa de redução estimada: 0-1 cm H2O•h-1) em direção a uma pressão traqueal média alvo de até 2-3 cm H2O inferior à pressão traqueal média do CMV precedente (correspondente a um HFO mPaw de 3-4 cm H2O acima do precedente CMV mPaw). Posteriormente, o TGI será descontinuado e o HFO padrão será continuado por 30 min. Os ajustes acima mencionados devem permitir a manutenção da SaO2 = 88-95% ou PaO2 = 55-80 mm Hg e da meta PaCO2/pHa acima descrita.

O retorno ao CMV será considerado nas seguintes configurações do HFO: mPaw ajustado de modo que a pressão traqueal média do HFO = até 2-3 cm H2O menor que a pressão traqueal do CMV anterior (correspondente a um HFO mPaw de 3-4 cm H2O acima do anterior CMVmPaw); FiO2 = FiO2 da CMV anterior; e TGI = 0 L•min-1. A CMV será retomada e continuada, desde que a PaO2/FiO2 seja mantida em ≥ 150 mm Hg em uma PEEP de ≥ 8 cm H2O. O retorno ao HFO-TGI será considerado necessário se após 12-16 h de CMV, a PaO2/FiO2 for < 150 mm Hg em uma PEEP de ≥ 8 cm H2O. No grupo HFO-TGI, os pacientes receberão sessões diárias repetidas de HFO-TGI até que não satisfaçam mais o critério de SDRA grave durante CMV por > 24 h. A duração mínima prevista das sessões de HFO-TGI é de 6 h. Para membros do grupo HFO-TGI, a duração total do HFO-TGI terá que ser > 12 h.

Manobras de Recrutamento:

As manobras de recrutamento (com pressão positiva contínua nas vias aéreas de 40-50 cm H2O e duração de 20-30 segundos) serão realizadas da seguinte forma:

No grupo HFO-TGI, as manobras de recrutamento serão realizadas no início e 3 h após o início de cada sessão de HFO-TGI e imediatamente antes do retorno ao CMV. No grupo CMV, > 3 manobras de recrutamento (uma a cada 3 h; primeira manobra às 9h) serão realizadas diariamente. Em ambos os grupos, as manobras de recrutamento continuarão como parte do período de intervenção precoce do protocolo do estudo até a resolução da SDRA grave (se alcançada) ou morte.

Desmame do CMV:

O desmame da CMV será por ventilação com suporte de pressão quando uma PaO2 de ≥ 60 mm Hg puder ser mantida em uma FiO2 de ≤ 50% e uma PEEP de ≤ 8 cm H2O.

Coleta de dados Dados sobre características demográficas, fisiológicas e radiográficas, condições coexistentes e medicação serão registrados 4 horas antes da randomização. Dados fisiológicos, laboratoriais e radiográficos/de imagem serão coletados diariamente até 28 dias após a randomização. Os pacientes serão monitorados diariamente quanto a sinais de falência de órgãos e sistemas não pulmonares.

As Medidas de Resultado são relatadas na seção dedicada.

Em concordância com uma sugestão de um Editorial recente (Intensive Care Med (2014) 40:743-745), o Original e (sua revisão para) o Formulário Final do Protocolo do Estudo (também correspondente a NCT00637507) detalhando o Estudo Pré-especificado O planejamento (que explica o motivo de qualquer alteração anterior nos dados cadastrais atuais) pode ser encontrado rolando até o final da seguinte página da web: http://www.evaggelismos-hosp.gr/0010000688/%CE%B9%CF %83%CF%84%CE%BF%CF%81%CE%B9%CE%BA%CE%BF-%CE%B5%CE%B5%CF%80%CE%BD%CE%B5.html