Комбинированная высокочастотная осцилляция и инсуффляция газа в трахею при тяжелом остром респираторном дистресс-синдроме

ЦЕЛИ И ОСНОВНАЯ ГИПОТЕЗА

Высокочастотные колебания (ВЧО) оказывают благоприятное физиологическое воздействие при остром респираторном дистресс-синдроме (ОРДС) [1-4]. Недавнее рандомизированное контролируемое исследование HFO по сравнению с традиционной механической вентиляцией легких (CMV) с традиционными дыхательными объемами (10,1 ± 2,8 мл•кг-1 прогнозируемой массы тела) показало тенденцию к снижению 30-дневной смертности в группе HFO (37% против 52%). в группе ЦМВ; P = 0,10) [3]. На сегодняшний день ГФО не сравнивали с ЦМВ при низких дыхательных объемах (6,2 ± 1,1 мл•кг-1 прогнозируемой массы тела) при ОРДС [5] в отношении физиологии дыхания и клинического течения.

Основными механизмами газообмена при ЦМВ являются объемная конвекция и диффузия. [4, 6]. Инсуффляция трахеального газа (ТГИ) способствует элиминации СО2 при ЦМВ [7-9]. При ВФО к дополнительным механизмам газообмена относятся асимметричные профили скоростей, дисперсия/турбулентность Тейлора, кардиогенное смешение, эффект Пенделлюфта и коллатеральная вентиляция [4, 6].

Недавно мы показали, что у пациентов с первичным ОРДС средней и тяжелой степени ГФО в сочетании с ТГИ (ГФО-ТГИ) существенно улучшает оксигенацию по сравнению как со стандартным ГФО, так и с ЦМВ в соответствии с сетевым протоколом ОРДС [5, 10]. Среднее давление в дыхательных путях (mPaw) было установлено на 1 см вод. ст. выше точки максимальной кривизны (PMC) кривой объема выдоха. Во время HFO-TGI, вероятно, возможно снизить mPaw, сохраняя при этом целевые значения PaO2 и периферического насыщения кислородом (SaO2), аналогичные тем, которые установлены сетевым протоколом ARDS [5]. Это может привести к снижению и нетравматичности вентиляционного давления во время HFO-TGI. Кроме того, если преимущества газообмена, связанные с HFO-TGI, сохраняются во время CMV после HFO-TGI [10], тогда также может быть возможным снижение вентиляционного давления по сравнению с CMV до HFO-TGI. Однако использование пониженного давления при вентиляции может свести к минимуму связанное с ИВЛ повреждение легких. В этом исследовании мы проверим гипотезу о том, что HFO-TGI может улучшить физиологию дыхания и клиническое течение пациентов с тяжелым ОРДС.

МЕТОДЫ Пациенты

Протокол был одобрен Научным комитетом больницы Evaggelismos. Информированное согласие будет запрошено у ближайших родственников пациентов, имеющих право на участие. Подходящие пациенты должны соответствовать критериям: 1) ранний (диагноз установлен в течение предшествующих 72 часов) ОРДС в соответствии с критериями Американо-европейской консенсусной конференции [11]; 2) тяжелые нарушения оксигенации {определяемые как PaO2/фракция вдыхаемого кислорода (FiO2) < 150 мм рт. ст.} при вентиляции с положительным давлением в конце выдоха (PEEP) ≥ 8 см H2O (критерий тяжелого ОРДС); 3) возраст 18-75 лет, масса тела > 40 кг и отсутствие а) сильной утечки воздуха (т.е. > 1 плевральная дренажная трубка на каждый гемиторакс с персистирующей утечкой воздуха в течение > 72 ч); б) систолическое артериальное давление < 90 мм рт. ст. при приеме жидкости и норадреналина в дозе ≥ 0,5 мкг/кг/мин; в) серьезное заболевание сердца (т.е. фракция выброса < 40 %, отек легких в анамнезе и активная коронарная ишемия или инфаркт миокарда); г) выраженная хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) или астма [10]; д) внутричерепные аномалии, вызывающие неконтролируемую внутричерепную гипертензию; f) хроническое интерстициальное заболевание легких, связанное с двусторонними легочными инфильтратами; ж) биопсия или резекция легкого при текущем поступлении; h) пересадка легких или костного мозга в анамнезе или наличие иммуносупрессии; i) невозможность отвыкания от положения лежа или вдыхания оксида азота; k) беременность или патологическое ожирение (т.е. индекс массы тела > 40 кг/м2); и l) зачисление в другое интервенционное исследование. Мониторинг пациента будет включать электрокардиографическое отведение II, гемодинамику и SaO2. Будет использоваться глубокая седация/нейромышечная блокада, как описано ранее [10, 12].

Стратегия ЦМВ В отделении интенсивной терапии (ОИТ) на 37 коек больницы Еваггелизмос рутинно используется стратегия вентиляции, аналогичная сетевому протоколу ОРДС. Следовательно, перед рандомизацией пациенты уже будут находиться на ИВЛ (аппарат ИВЛ Siemens 300C или Galileo Gold, Hamilton Medical) с одной из допустимых комбинаций FiO2 и ПДКВ [5]. Вводимые дыхательные объемы будут составлять 5,5-7,5 мл•кг-1 прогнозируемой массы тела, частоты дыхания (например, 20-35•мин-1) регулируют таким образом, чтобы pHa удерживался в пределах 7,20-7,45; соотношение продолжительности вдоха и выдоха будет от 1:1 до 1:3; и целевое давление вдоха плато будет ≤ 30-35 см H2O. Целевыми значениями оксигенации будут PaO2 = 55–80 мм рт. ст. или SaO2 = 88–95%.

Рандомизация Пациенты будут случайным образом распределены либо в группу CMV, либо в группу HFO-TGI. Пациенты группы ЦМВ будут продолжать получать ЦМВ, как описано выше. В группе HFO-TGI за 30 минут до начала HFO-TGI будут последовательно построены кривая давления и объема вдоха и выдоха с использованием метода линейного изменения давления (когда это клинически возможно [10, 13]).

Стратегия HFO-TGI Аппарат ИВЛ Sensormedics 3100B [10] будет подключен к эндотрахеальной трубке. Также в эндотрахеальную трубку будет введен тонкий катетер Vygon TGI {внутренний/внешний диаметр = 1,0/2,0 мм соответственно [10]}. Наконечник катетера TGI будет размещен на 0,5-1 см за кончиком эндотрахеальной трубки. Проксимальный конец катетера TGI будет соединен с расходомером O2. Первоначальные настройки HFO будут следующими: 1) FiO2 = 100%, позднее титруется до уровня FiO2 предыдущего CMV; 2) подпорный поток = 30 л•мин-1; 3) частота колебаний = 4,0-5,0 Гц; 4) амплитуда колебательного давления = арифметическое значение РаСО2 при предшествующей ЦМВ + 20-30 см вод. ст., максимально допустимое значение = 95-100 см вод. ст. [10]; 5) соотношение времени вдоха и выдоха = 1:2; и 6) mPaw скорректировано таким образом, чтобы среднее трахеальное давление было на 2-3 см вод. ст. выше среднего трахеального давления предыдущего CMV (соответствует mPaw HFO на 9-10 см H2O выше mPaw предыдущего ЦМВ). Через 60-120 секунд после запуска HFO будет выполнен маневр рекрутирования путем повышения давления в контуре HFO до 40-45 см H2O в течение 20-30 секунд с выключенным поршнем генератора. Затем возобновляется ВФО, устанавливается 3-5-сантиметровая протечка манжеты эндотрахеальной трубки. Сразу же после этого на HFO будет наложена непрерывная тяга TGI вперед (поток = 50 % от минутной вентиляции предыдущего CMV [10]). Ручка управления mPaw затем будет отрегулирована, чтобы вернуть mPaw к исходному установленному значению. Через пятнадцать минут после этого будет проведен анализ газов артериальной крови и будут скорректированы амплитуда и частота колебаний колебательного давления, чтобы достичь PaCO2 < 10-15 мм рт. ст. выше PaCO2 предыдущего CMV и поддерживать pHa> 7,20. Еще через 30-60 минут анализ газов крови будет повторен, а затем mPaw будет постепенно снижаться (оценочная скорость снижения: 0-1 см H2O•ч-1) до целевого среднего давления в трахее до 2-3 см H2O ниже, чем среднее трахеальное давление предыдущего CMV (соответствует HFO mPaw на 3-4 см H2O выше предыдущего CMV mPaw). Впоследствии TGI будет прекращен, а стандартное HFO будет продолжено в течение 30 минут. Вышеупомянутые корректировки должны позволять поддерживать SaO2 = 88–95% или PaO2 = 55–80 мм рт. ст. и вышеописанное целевое значение PaCO2/pHa.

Возврат к CMV будет рассматриваться при следующих настройках HFO: mPaw отрегулирован так, чтобы HFO-среднее трахеальное давление было на 2–3 см вод. ЦМВ mPaw); FiO2 = FiO2 предыдущего ЦМВ; и TGI = 0 л•мин-1. ЦМВ будет возобновлен и продолжен при условии, что PaO2/FiO2 поддерживается на уровне ≥ 150 мм рт. ст. при ПДКВ ≥ 8 см H2O. Возврат к HFO-TGI будет считаться необходимым, если после 12–16 ч ЦМВ PaO2/FiO2 < 150 мм рт. ст. при ПДКВ ≥ 8 см H2O. В группе HFO-TGI пациенты будут получать повторные ежедневные сеансы HFO-TGI до тех пор, пока они не перестанут соответствовать критерию тяжелого ОРДС при ЦМВ в течение > 24 часов. Прогнозируемая минимальная продолжительность сеансов HFO-TGI составляет 6 часов. Для членов группы HFO-TGI общая продолжительность HFO-TGI должна быть > 12 часов.

Рекрутинговые маневры:

Маневры рекрутмента (при постоянном положительном давлении в дыхательных путях 40-50 см H2O и продолжительностью 20-30 секунд) будут выполняться следующим образом:

В группе HFO-TGI маневры по набору будут выполняться в начале и через 3 часа после начала каждого сеанса HFO-TGI, а также непосредственно перед возвращением в CMV. В группе CMV ежедневно будет выполняться > 3 маневра рекрутмента (по одному каждые 3 часа; первый маневр в 9:00). В обеих группах рекрутинговые маневры будут продолжаться как часть периода раннего вмешательства протокола исследования до разрешения тяжелого ОРДС (если достигнуто) или смерти.

Отлучение от ЦМВ:

Отлучение от ЦМВ будет осуществляться с помощью вентиляции с поддержкой давлением, когда PaO2 ≥ 60 мм рт. ст. может поддерживаться при FiO2 ≤ 50% и ПДКВ ≤ 8 см H2O.

Сбор данных. Данные о демографических, физиологических и рентгенологических характеристиках, сопутствующих заболеваниях и лекарствах будут зарегистрированы в течение 4 часов до рандомизации. Физиологические, лабораторные и рентгенографические/визуализационные данные будут собираться ежедневно в течение 28 дней после рандомизации. Пациентов будут ежедневно контролировать на наличие признаков недостаточности нелегочных органов и систем.

Итоговые показатели представлены в специальном разделе.

В соответствии с предложением недавней редакционной статьи (Intensive Care Med (2014) 40:743-745), первоначальная и (ее редакция) окончательная форма протокола исследования (также соответствующая NCT00637507) с подробным описанием предварительно указанного исследования Планирование (которое объясняет причину любых предыдущих изменений в текущих регистрационных данных) можно найти, прокрутив до конца следующую веб-страницу: http://www.evaggelismos-hosp.gr/0010000688/%CE%B9%CF %83%CF%84%CE%BF%CF%81%CE%B9%CE%BA%CE%BF-%CE%B5%CE%B5%CF%80%CE%BD%CE%B5.html