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Efecto de diferentes estrategias terapéuticas sobre las células T reguladoras en el trasplante renal (EVERTWIST)

24 de marzo de 2015 actualizado por: Carmelo Libetta, IRCCS Policlinico S. Matteo

Efecto de diferentes estrategias terapéuticas sobre las células T reguladoras en el trasplante renal: un estudio aleatorizado

El objetivo del estudio será evaluar el efecto de diferentes estrategias inmunosupresoras terapéuticas empleadas actualmente en la práctica clínica habitual sobre los linfocitos T reguladores y comprobar la hipótesis de que la asociación de timoglobulinas - inhibidores de mTOR - pequeñas dosis de Tacrolimus no sólo representa un anti -terapia de rechazo, pero también puede dar lugar a la formación a medio plazo de una gran cantidad de células T reguladoras y, en consecuencia, a un alto grado de tolerancia.

Descripción general del estudio

Descripción detallada

La respuesta inmunitaria está mediada por la interacción entre las células presentadoras de antígeno (APC), las células T auxiliares CD4+ (Th) y las células T reguladoras (Treg), una subpoblación de células T CD4+ que expresa intensamente el receptor IL-2 (CD25) y la transcripción FoxP3 factor. Las células Treg contribuyen a mantener la tolerancia al suprimir la respuesta inmunitaria a los autoantígenos normales o tumorales. Las células Treg se originan en el timo durante la ontogénesis y representan aproximadamente el 10% de las células CD4+ periféricas. Todos los linfocitos T efectores se generan en el timo en las primeras etapas de la vida y evolucionan a través de la producción de nuevos linfocitos T, así como a través de la expansión inducida por antígeno de linfocitos T periféricos vírgenes (ingenuos) que se convierten en linfocitos T de "memoria" y se encuentran en órganos linfoides periféricos (17). Los linfocitos T maduros constituyen el 70-80% de los linfocitos normales de sangre periférica, el 30-40% de las células de los ganglios linfáticos y el 20-30% de las células linfoides esplénicas.

Los linfocitos T son efectores primarios de la inmunidad mediada por células y se diferencian en una subpoblación de linfocitos T citotóxicos CD8+ que son capaces de lisar células extrañas o células huésped infectadas por virus y una subpoblación de linfocitos T CD4+ con actividad reguladora sobre los linfocitos T y B y monocitos, a través de la producción de citoquinas y contacto de célula a célula.

Los linfocitos Treg juegan un papel central entre las células CD4+ en el equilibrio de la tolerancia y la inmunidad, ya que son responsables de mantener la tolerancia periférica a través del control de las células T autorreactivas que escaparon de la eliminación tímica (19). De hecho, los estudios han demostrado que si, por un lado, un defecto en su desarrollo o actividad puede conducir a enfermedades autoinmunes graves, una inmunosupresión excesiva mediada por estas células estimula, por otro lado, una condición inmunodeficiente también hacia los antígenos producidos por las células neoplásicas que favorecen, como consecuencia, el crecimiento del tumor.

Los linfocitos Treg representan aproximadamente el 10% de todas las células T CD4+ presentes en el timo, la sangre periférica y los tejidos linfoides; consisten en varias poblaciones que difieren en términos de expresión de moléculas particulares de la superficie celular y la producción de diversas citocinas, pero comparten una escasa respuesta común a la estimulación antigénica y una actividad inmunosupresora.

Los linfocitos Treg mejor caracterizados son los llamados "Tregs naturales" (nTregs), un subgrupo de células T CD4+ que se origina y se desarrolla en el timo durante el proceso de maduración de las células T y luego está normalmente presente en la sangre periférica con la función de controlar los autoantígenos y prevenir enfermedades autoinmunes. Estos linfocitos se caracterizan por la expresión constitutiva de CD-25 (cadena α del receptor de interleucina-2), factor de transcripción Foxp3 (específico de estas células e implicado en el control del desarrollo dentro del timo), CTLA-4, GITR y LAG-3 de superficie. así como la citoquina TGF-β, que está presente en gran cantidad en la superficie celular y es fundamental para su funcionamiento.

Los llamados "Tregs inducidos" (iTregs) forman la otra categoría de linfocitos Treg: estos son linfocitos T CD4+ que carecen de un potencial regulador intrínseco pero adquieren su actividad supresora gracias a una activación específica y mediada por citoquinas (26). Se producen en la periferia y permiten el desarrollo de tolerancia periférica a los autoantígenos, no o escasamente expresados ​​en el timo. Los iTregs están formados por dos subpoblaciones linfocíticas diferentes: Tr1, presente en la mucosa intestinal y caracterizada por una alta producción de IL-10 y TGF-β pero Foxp3 negativa; y T helper 3 (Th3), derivado de la inducción de células T CD4+ nativas por la ingesta de antígenos alimentarios, responsables de la tolerancia oral. Th3 son Foxp3 positivos y liberan altos niveles de TGF-β (27).

Mientras que los iTregs parecen funcionar solo mediante la producción de citoquinas inmunosupresoras como IL-10 y TGF-β, los nTregs también pueden ejercer su actividad a través de varios mecanismos, como dependiente de citoquinas, dependiente del contacto celular o ambos, según la naturaleza y intensidad de la respuesta inflamatoria y del tejido diana al que se dirige. Este mecanismo de regulación dependiente del contexto conduce a la elaboración del modelo de adaptabilidad y diversificación dentro de la función de estas células: en otras palabras, las Tregs constituirían un subgrupo celular funcionalmente homogéneo en el que cada célula puede ejercer un mecanismo diferente según las características de respuesta inflamatoria. Algunos autores creen, en cambio, que las Treg están formadas por varias subpoblaciones, cada una de las cuales presenta sus propios mecanismos inhibitorios (27-28).

La caracterización fenotípica de los Treg entre los linfocitos humanos circulantes se ha complicado por el hecho de que el CD25 no se expresa exclusivamente en los Treg, sino también en los linfocitos no reguladores después de la activación, por lo que en la actualidad solo las células CD4+ expresan los niveles más altos de CD25 (CD4+CD25+bright) pueden ser considerados Tregs auténticos.

En 2003, el factor de transcripción Forkhead (Foxp3) fue identificado como el principal regulador en el desarrollo de Tregs; su expresión está predominantemente restringida a linfocitos T CD4+CD25+ y la expresión de Foxp3 en células T vírgenes respalda su conversión en un fenotipo T regulador funcionalmente similar a nTregs. Por lo tanto, Foxp3 se considera un marcador extremadamente específico de las células Treg y es fundamental para el control de su desarrollo y funcionamiento. En particular, algunos estudios han demostrado que la falta de Foxp3 al nacer en humanos y ratas conduce a una hiperproliferación masiva de células T, lo que resulta en autoinmunidad multiorgánica y muerte prematura (24), mientras que su deleción en ratas adultas provoca hiperproliferación y expansión de células dendríticas, así como la muerte dentro de dos semanas. En base a estos resultados, Foxp3 parece ser el marcador ideal para el estudio de tolerancia.

La producción de Tregs está estrictamente controlada por señales emanadas por varios tipos de células, como células epiteliales, linfocitos T y APC. Aunque la presencia de estos últimos es fundamental para la activación de Tregs mediada por TCR, la verdadera fase supresora in vitro inducida por nTregs es en realidad independiente de APC. Implica de hecho un mecanismo de contacto entre los linfocitos T efectores CD4+CD25- y los nTregs CD4+CD25+.

En la actualidad disponemos de poco conocimiento sobre las consecuencias funcionales de la supresión que realizan las Tregs sobre los linfocitos CD4+ y CD8+ sensibles a ellas, además de que inhiben la transcripción de IL-2 y, en consecuencia, inducen la interrupción del ciclo celular. Otros mecanismos de supresión inmune informados por otros estudios, pero aún no confirmados, son los siguientes: inducción de anergia en células T sensibles, reacción refractaria a los efectos mitógenos de IL-2, liberación de nuevos iTreg que probablemente supriman Th1 y Th2 al producir TGFβ1 y/o IL-10.

Los NTreg requieren citoquinas particulares para su desarrollo y homeostasis. Además, las Treg resultan hipoproliferativas o anérgicas a la activación de TCR, probablemente debido a su incapacidad para transcribir y secretar activamente IL-2. Esta citoquina es liberada principalmente por los linfocitos T activados pero no por los nTregs y ejerce sus actividades biológicas al unirse a su receptor, un complejo proteico de membrana formado por tres subunidades: cadena α (CD25), β y γ.

Cuando la IL-2 se une a su receptor en las células T, activa las Janus quinasas (JAK) que, en consecuencia, fosforilan y liberan proteínas STAT5 (transductores de señales y activadores de la transcripción). De hecho, la IL-2 ejerce sus efectos sobre las células T mediante la regulación de varios genes diana principalmente a nivel transcripcional; no solo aumenta la expresión de las cadenas α y β de IL-2R, sino que también modula la expresión de genes implicados en la regulación del ciclo celular, induciendo, por ejemplo, la regulación al alza de protooncogenes como c-myc, c-fos y c-jun, así como genes antiapoptóticos como bcl-2 o genes proapoptóticos como el ligando Fas. La IL-2 es esencial para el desarrollo y mantenimiento de nTreg, como lo han demostrado algunos estudios: la depleción inducida de IL-2 en ratas provoca enfermedades autoinmunes que pueden estar asociadas a un número reducido de linfocitos Foxp3+ nTreg en el compartimento periférico.

Otra citocina importante para el funcionamiento de las células Treg es el TGF-β. A pesar de sus efectos inhibitorios sobre otras células T, es probable que este factor de crecimiento apoye la producción extratímica de células Treg y el aumento de la expresión de Foxp3: sin embargo, esta acción es necesaria exclusivamente para la inducción inicial. El TGF-β juega, por tanto, un papel diferente pero complementario al de la IL-2.

Finalmente, otra citoquina crítica para el funcionamiento de los linfocitos Tr1 es la IL-10. La activación crónica in vitro de linfocitos CD4+ en presencia de IL-10 conduce a su diferenciación en Tr1, niveles elevados de IL-10 y TGF-β, niveles bajos de IL-2 e IL-4 y una escasa proliferación tras la reestimulación. Además, la IL-10 puede inducir inmunosupresión apoyando la formación de células T anérgicas capaces de inhibir la actividad de otros linfocitos T activados a través de un mecanismo dependiente del contacto, compitiendo con estos últimos por receptores específicos de APC (Células Presentadoras de Antígenos) y por los producidos localmente. IL-2. Estas células T anérgicas son capaces de suprimir la respuesta inmunitaria in vivo, ya que su transferencia en ratas que se sometieron a un injerto de piel alogénico mostró una mayor supervivencia del trasplante.

Además de las citoquinas mencionadas anteriormente, otras parecen estar involucradas de diferentes maneras en la generación e inducción de Treg, como la IL-4 y la IL-13, mientras que otras citoquinas tienen un efecto antagonista sobre ellas, como la IL-6 por ejemplo, lo que contrasta su actividad inmunosupresora sin interferir con la proliferación. Otros estudios sobre la función Treg también han demostrado que una transfusión de linfocitos Treg alogénicos y el subsiguiente injerto de piel en ratas IL2Rβ-/- (rápidamente propensas a enfermedades autoinmunes letales si no se tratan) no solo controló y suprimió esas enfermedades, aunque las Treg y las células autorreactivas Las células T eran incompatibles con el MHC, pero también permitieron establecer un estado de tolerancia a aquellos trasplantes que presentaban moléculas MHC comunes a las Treg donantes. Este experimento ha demostrado que las Treg suprimen también las células T autorreactivas derivadas de donantes no correlacionados con MHC y, por lo tanto, teóricamente, el grupo de donantes para la terapia inmune basada en Treg sería potencialmente muy amplio.

Gracias a su papel fundamental en la inmunotolerancia y a su función inmunosupresora, los linfocitos Treg están cobrando cada vez más importancia en la trasplantología, ya que modelos experimentales de trasplante de órganos han puesto de manifiesto su capacidad de modular la actividad de las células CD4+ y CD8+, ambas responsables del rechazo, al inhibir y de suprimir la EICH (enfermedad de injerto contra huésped), mediando de esta manera la tolerancia al alotrasplante. Sin embargo, existen resultados controvertidos en cuanto al fenotipo Treg y su mecanismo de acción, dependiendo del modelo experimental y del protocolo utilizado para inducir esta tolerancia.

Tipo de estudio

Intervencionista

Inscripción (Actual)

58

Fase

  • No aplica

Contactos y Ubicaciones

Esta sección proporciona los datos de contacto de quienes realizan el estudio e información sobre dónde se lleva a cabo este estudio.

Ubicaciones de estudio

      • Pavia, Italia, 27100
        • Fondazione Policlinico "San Matteo"

Criterios de participación

Los investigadores buscan personas que se ajusten a una determinada descripción, denominada criterio de elegibilidad. Algunos ejemplos de estos criterios son el estado de salud general de una persona o tratamientos previos.

Criterio de elegibilidad

Edades elegibles para estudiar

18 años a 75 años (Adulto, Adulto Mayor)

Acepta Voluntarios Saludables

No

Géneros elegibles para el estudio

Todos

Descripción

Criterios de inclusión:

  • Hombres y mujeres de 18 a 75 años
  • Pacientes trasplantados de donante cadavérico
  • Pacientes que han dado consentimiento informado por escrito

Criterio de exclusión:

  • Pacientes legalmente incapaces
  • Pacientes que hayan participado en otros estudios en los últimos 3 meses
  • Adicto al alcohol o al tabaco

Plan de estudios

Esta sección proporciona detalles del plan de estudio, incluido cómo está diseñado el estudio y qué mide el estudio.

¿Cómo está diseñado el estudio?

Detalles de diseño

  • Propósito principal: Tratamiento
  • Asignación: Aleatorizado
  • Modelo Intervencionista: Asignación paralela
  • Enmascaramiento: Ninguno (etiqueta abierta)

Armas e Intervenciones

Grupo de participantes/brazo
Intervención / Tratamiento
Experimental: Giro Eterno 1
Tacrolimus (10-14 ng/ml) + Metilprednisolona (16 mg).

Terapia de inducción:

Metilprednisolona (500 mg), timoglobulinas (1,5 mg/Kg/die, comenzando 1 hora antes del trasplante) y 1 mg/Kg/die durante los 3 días siguientes.

Terapia de mantenimiento:

La dosis de tacrolimus será de 0,2 mg/kg de peso corporal y se administrará aproximadamente 12 horas después de la intervención quirúrgica dos veces al día (mañana y noche). La dosificación se adaptará de forma individual para ganar dosis en sangre previas a la dosis de acuerdo con los niveles plasmáticos indicados.

Experimental: Giro Eterno 2
Tacrolimus (4-6 ng/ml) + Everolimus (8-10 ng/ml) + Metilprednisolona (8 mg).

Terapia de inducción:

Metilprednisolona (500 mg), timoglobulinas (2,5 mg/Kg/die, comenzando 1 hora antes del trasplante) y Micofenolato mofetilo (1000 mg) y sin tratamiento inmunosupresor durante los siguientes 3 días (hipótesis WOFIE), y el día 4-5-6 timoglobulinas (1,0 mg/Kg/die).

Terapia de mantenimiento:

La dosis de tacrolimus será de 0,1 mg/kg de peso corporal y se administrará aproximadamente 12 horas después de la intervención quirúrgica dos veces al día (mañana y noche). La dosificación se adaptará de forma individual para ganar dosis en sangre previas a la dosis de acuerdo con los niveles plasmáticos indicados.

¿Qué mide el estudio?

Medidas de resultado primarias

Medida de resultado
Medida Descripción
Periodo de tiempo
Efecto de diferentes tratamientos sobre el número absoluto y porcentual de células T reguladoras
Periodo de tiempo: 12 meses
Comparación del número absoluto y porcentual de células Treg altas y FoxP3+ Treg en pacientes trasplantados al año en tratamiento con diferentes terapias inmunosupresoras.
12 meses

Medidas de resultado secundarias

Medida de resultado
Medida Descripción
Periodo de tiempo
Influencia del número de células Treg en la función renal y la incidencia de rechazo, muerte, eventos de infección y enfermedades cardiovasculares.
Periodo de tiempo: 24 meses
Comparación de la variación absoluta y porcentual en el tiempo del número de células Treg altas y FoxP3+ Treg dos años después del trasplante en ambos grupos de pacientes en tratamiento, evaluando la influencia del número de células Treg en la función renal y en la incidencia de rechazo, muerte, eventos infecciosos y cardiovasculares. enfermedades.
24 meses

Colaboradores e Investigadores

Aquí es donde encontrará personas y organizaciones involucradas en este estudio.

Investigadores

  • Director de estudio: Antonio Dal Canton, MD, Nephrology Unit, Fondazione Policlinico "San Matteo", Pavia- Italy

Publicaciones y enlaces útiles

La persona responsable de ingresar información sobre el estudio proporciona voluntariamente estas publicaciones. Estos pueden ser sobre cualquier cosa relacionada con el estudio.

Fechas de registro del estudio

Estas fechas rastrean el progreso del registro del estudio y los envíos de resultados resumidos a ClinicalTrials.gov. Los registros del estudio y los resultados informados son revisados ​​por la Biblioteca Nacional de Medicina (NLM) para asegurarse de que cumplan con los estándares de control de calidad específicos antes de publicarlos en el sitio web público.

Fechas importantes del estudio

Inicio del estudio

1 de marzo de 2010

Finalización primaria (Actual)

1 de junio de 2013

Finalización del estudio (Actual)

1 de abril de 2014

Fechas de registro del estudio

Enviado por primera vez

12 de julio de 2012

Primero enviado que cumplió con los criterios de control de calidad

13 de julio de 2012

Publicado por primera vez (Estimar)

16 de julio de 2012

Actualizaciones de registros de estudio

Última actualización publicada (Estimar)

25 de marzo de 2015

Última actualización enviada que cumplió con los criterios de control de calidad

24 de marzo de 2015

Última verificación

1 de marzo de 2015

Más información

Esta información se obtuvo directamente del sitio web clinicaltrials.gov sin cambios. Si tiene alguna solicitud para cambiar, eliminar o actualizar los detalles de su estudio, comuníquese con register@clinicaltrials.gov. Tan pronto como se implemente un cambio en clinicaltrials.gov, también se actualizará automáticamente en nuestro sitio web. .

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