¡Nosotros! Mejorar el acceso de las mujeres al sistema de salud a través de la inclusión de los hombres (WEMEN)

El diseño es un estudio prospectivo controlado, que es adecuado para la evaluación de intervenciones prometedoras para mejorar la participación masculina y mejorar la adherencia materna a la PTMI del VIH.

Para este estudio, adoptamos un marco basado en el modelo ecológico adaptado por Kaufman et al a los comportamientos de salud en la prevención del VIH.

De acuerdo con el modelo ecológico, muchos factores afectan la participación de los hombres en los procesos de atención de la salud de las mujeres en diferentes niveles. En este estudio, nos enfocamos en el nivel individual, interpersonal y de red (p. ej., familia y compañeros), comunidad, sistema de salud (nivel de establecimiento de salud) y nivel estructural (p. ej., acceso al transporte).

El objetivo del estudio es evaluar 3 intervenciones diferentes destinadas a mejorar la adherencia y la retención de la terapia antirretroviral entre mujeres VIH positivas a través del compromiso con su pareja. Las intervenciones son (1) probar el asesoramiento entre pares y sesiones de educación para la salud a nivel comunitario impartidas por hombres, campeones masculinos; (2) abrir la instalación una vez al mes, solo para hombres, día especial; y (3) proporcionar incentivos a todas las mujeres acompañadas por sus parejas en la instalación, empujón o incentivo (nota 1).

• La Intervención 1 (Campeones Masculinos) actuará a nivel comunitario, brindando intervenciones educativas que están dirigidas a comunidades territoriales y grupos religiosos.
• La Intervención 2 (Día especial) actuará a nivel del sistema de salud realizando actividades basadas en los establecimientos de salud que tienen como objetivo remodelar la clínica para que sea amigable para los hombres.
• La intervención 3 también actuará a nivel estructural al brindar incentivos para respaldar el costo del transporte y otros costos que reducen la capacidad de una pareja masculina para acceder al servicio (nota 1).

El estudio consta de 3 fases: análisis previo a la intervención (línea de base), de intervención y posterior a la intervención, como se muestra en la Figura 2.

En el análisis preintervención se evaluará la situación basal de los 3 centros participantes. El objetivo de esta fase es establecer un punto de partida para ponderar el efecto relativo de cada intervención a estudiar. Para ello, se recopilarán datos de línea de base de cada sitio de estudio. Para evaluar el efecto de las intervenciones, se medirán los mismos indicadores durante las fases previa y posterior a la intervención, como se describió anteriormente. La fase de preintervención tendrá una duración de 9 meses. Durante este período, los datos se recopilarán en cada sitio y se incluirán en una base de datos.

Dados los recursos limitados disponibles para el estudio y las dificultades prácticas relacionadas con el contexto desfavorecido en el que se realizó el estudio, los cálculos del tamaño de la muestra y los criterios para asignar las intervenciones se basaron en un enfoque pragmático. El número de grupos seleccionados se limita a 4, uno para cada intervención más un grupo en el que no se realizará ninguna intervención como brazo de control. El número de participantes inscritos para la recolección de datos está dado por el número de pacientes que asisten a los centros clínicos seleccionados durante las fases previa y posterior a la intervención. Por tanto, la principal unidad de análisis del estudio es el clúster, que es el centro clínico. Así, las intervenciones estarán dirigidas a cada establecimiento de salud.

Para la selección de los 4 centros incluidos en la intervención se siguieron los siguientes criterios:

1. Los centros representaban a la población de Malawi. Como Malawi es un país donde el 83% de la población reside en entornos rurales o semirrurales, se seleccionaron clínicas rurales.
2. Se excluyeron los centros que solo brindaban servicios maternos porque no era posible utilizar un enfoque amigable para los hombres en un centro que está diseñado para acomodar solo a mujeres.
3. Se seleccionaron los restantes centros con mayor número de pacientes mujeres. La intervención especial del día se asignó al centro de Balaka (distrito de Balaka). En este sitio, el personal de salud está disponible para ofrecer los servicios previstos. La intervención de campeones masculinos fue asignada al centro Kapire (distrito de Machinga), donde hay pacientes disponibles para comprometerse como campeones masculinos que tienen los niveles de educación suficientes para realizar la tarea asignada y comunicarse con los investigadores. La intervención nudge se asignó al centro de Kapeni (distrito de Blantyre), donde el número de mujeres tratadas era consistente con el presupuesto disponible necesario para la provisión de incentivos no económicos (nota 1).

Aunque la unidad de análisis es el centro clínico, y por tanto todos los pacientes que son derivados, el estudio se centra en la población de mujeres adultas y la influencia de las parejas masculinas en las prácticas de salud de las mujeres. Por lo tanto, los datos se recopilarán de esta población específica. Los criterios de elegibilidad para las mujeres incluían lo siguiente: ser VIH positivo; inclusión en un programa de prevención y tratamiento del VIH/SIDA; mayores de 18 años; y vivir en casa con una pareja masculina.

La inscripción de los participantes se hará de forma consecutiva en función del orden de las citas de los pacientes. El reclutamiento estará a cargo de los médicos y funcionarios clínicos responsables de las visitas médicas de las mujeres participantes en los programas de tratamiento del VIH, quienes interactúan con las pacientes en cada visita al centro clínico. Se inscribirán todas las mujeres que cumplieron con los criterios de elegibilidad y aceptaron participar en el estudio. El reclutamiento se realizará antes del examen médico: el software utilizado para el manejo de pacientes informa al médico si se inscribieron pacientes menores de 18 años, lo que le permite verificar los criterios de ingreso e invitar a los participantes elegibles para participar en el estudio con la provisión de consentimiento informado.

Los datos se recogerán en los centros clínicos y se almacenarán en 2 bases de datos electrónicas gestionadas a través de 2 tipos de software diferentes:

1. Los datos clínicos y de servicios médicos se recopilan de manera rutinaria a través de un software de registro de salud del programa electrónico DREAM que se usa de manera rutinaria en los centros clínicos denominados DREAM_S.
2. Los datos sobre los comportamientos de salud informados por los pacientes que participan en el estudio serán recopilados a través del software creado específicamente para el estudio, respetando también las reglas de privacidad del paciente y seguridad de los datos.

En la fase de preintervención, se recogerán datos en la visita médica inmediatamente después de la visita de inscripción para evaluar la aceptación de la invitación por parte del compañero para acudir al centro clínico para realizar pruebas y asesoramiento en compañía del paciente. En la fase posterior a la intervención, los datos se recopilarán 2 meses después de la inscripción para permitir un período de lavado en el que se expresarían los efectos de las intervenciones.

Las intervenciones se implementarán de acuerdo con las prácticas clínicas estándar en Malawi con algunas modificaciones basadas en las experiencias internacionales descritas en la literatura.

1. El campeón masculino es una figura presente en algunos escenarios que realiza visitas domiciliarias con hombres y parejas y da seguimiento a hombres que no acompañaron a sus parejas a las visitas de Atención Prenatal (APN). Por lo general, este rol lo cubren las clientas expertas, es decir, pacientes seropositivas que trabajan en la organización como voluntarias después de una capacitación adecuada. Algunos hombres entre los pacientes que están recibiendo tratamiento serán identificados y capacitados para cubrir este rol. La intervención denominada man champion pretende cambiar las creencias y actitudes de los hombres, no interviniendo directamente sobre los individuos sino sobre comunidades enteras y particularmente involucrando a los líderes comunitarios.
2. La jornada especial es una práctica cada vez más común para facilitar el acceso a los establecimientos de salud de grupos vulnerables como los adolescentes. En este estudio, nos dirigimos a los hombres. La jornada especial tiene lugar con una apertura extraordinaria del centro clínico una vez al mes en un día prefestivo (sábado). Durante este día, el acceso estará reservado exclusivamente para hombres, incluidos aquellos que no estén en tratamiento para el VIH. El centro ofrecerá servicios gratuitos de promoción de la salud a todos los participantes. Esta intervención pretende eliminar la actitud ligada a las creencias sobre la masculinidad, en la que los hombres de la pareja ven el acceso a los centros de salud como una actividad sólo apta para las mujeres. El día especial tiene como objetivo hacer que el centro clínico sea más amigable para los hombres y, por lo tanto, intenta superar la presión social que empuja a los hombres a tener solo una asistencia esporádica.
3. La intervención basada en el uso de incentivos (nudge) a los hombres que siguen el programa de prevención y tratamiento tiene como objetivo evaluar si esta acción es efectiva para orientar el cambio de comportamiento hacia el enfoque de prueba, tratamiento, involucramiento y adherencia a la terapia. La intervención definida como nudge tiene como objetivo eliminar los obstáculos de naturaleza estructural o material, por lo tanto, apoya los costos relacionados con el transporte a los establecimientos de salud y el tiempo perdido del trabajo a través de un incentivo no económico (nota 1).

Las herramientas educativas desarrolladas para estas intervenciones se basan en los estándares adoptados en el país para la consejería de pareja en VIH/SIDA. A estas pautas estándar, se agregaron mensajes para iniciar una discusión reflexiva sobre los estereotipos y las falsas creencias relacionadas con la idea de masculinidad en la cultura de Malawi. Todo el personal involucrado en la entrega de estas intervenciones recibió una guía (incluida en el Apéndice 1 Multimedia) sobre los contenidos a entregar. También participaron de una capacitación de un día sobre los temas del proyecto. La guía fue desarrollada por investigadores del estudio y personal de atención médica de Malawi. La guía se basó en herramientas desarrolladas y aplicadas en otros contextos con el propósito de aumentar el acceso de los hombres a los servicios de salud y reducir los estereotipos y la violencia de género. También se basó en el modelo ecológico.

El contenido educativo se entregará utilizando 3 enfoques diferentes. El brazo diurno especial se dirigirá a la comunidad en el área de captación del centro clínico, pero la intervención se llevará a cabo a nivel de las instalaciones. A través de actividades de visibilidad como la distribución de folletos o campañas de información con mensajes de audio, los hombres que viven en las comunidades aledañas al centro de tratamiento serán invitados a una jornada extraordinaria de inauguración en el centro dedicada solo a hombres. Durante el día especial, el personal clínico del centro ofrecerá servicios básicos de atención de la salud, como pruebas y consejería de VIH, medición de la presión arterial y consejería sobre enfermedades cardiovasculares, medición de glucosa en sangre y consejería sobre diabetes, y evaluación y consejería nutricional. Durante la mañana se realizarán actividades educativas grupales dirigidas por agentes de salud comunitarios varones junto con los médicos del centro y 2 sesiones educativas con técnicas de teatro. En el brazo de campeones masculinos, la intervención se realizará a nivel de comunidades regionales y religiosas, con sesiones educativas grupales y uso de los campeones masculinos. Los campeones masculinos serán seleccionados entre los pacientes que reciben tratamiento para el VIH durante más de un año en los centros DREAM locales. Las sesiones educativas, basadas en un enfoque interactivo con preguntas y respuestas tanto del público como de los campeones masculinos, tendrán una duración de entre 30 minutos y una hora. El campeón masculino podrá prolongar la intervención si el público lo solicita. Las reuniones se planificarán e implementarán en las comunidades donde residen al menos cinco pacientes que reciben tratamiento en los centros DREAM, incluidas las comunidades religiosas en esas regiones. En el brazo de nudge, la intervención se dirigirá a personas o parejas masculinas de pacientes mujeres que reciben tratamiento en los centros DREAM. A las mujeres que acepten participar en el estudio se les pedirá que inviten a sus parejas masculinas al centro para una sesión de educación sobre la salud, y las parejas masculinas que acepten participar recibirán un incentivo por asistir al servicio en forma de paquete de alimentos (nota 1). . En la segunda visita, la pareja recibirá una sesión de educación para la salud basada en materiales educativos preparados para el estudio.

- Nota 1: el motivo del incentivo no es recompensar la participación en el estudio sino que es la actividad principal de la intervención evaluada. La intervención consiste en dar un incentivo. Por este motivo no es recomendable eliminar esta información a petición del revisor.