WeMen! Verbesserung des Zugangs von Frauen zum Gesundheitssystem durch die Einbeziehung von Männern (WEMEN)

Das Design ist eine prospektive kontrollierte Studie, die für die Bewertung vielversprechender Interventionen geeignet ist, um die männliche Beteiligung zu verbessern und die mütterliche Adhärenz bei HIV PMTCT zu erhöhen.

Für diese Studie haben wir einen Rahmen angenommen, der auf dem ökologischen Modell basiert, das von Kaufman et al. an das Gesundheitsverhalten in der HIV-Prävention angepasst wurde.

Nach dem ökologischen Modell beeinflussen viele Faktoren die männliche Beteiligung an Frauengesundheitsprozessen auf verschiedenen Ebenen. In dieser Studie konzentrierten wir uns auf individuelle Ebene, zwischenmenschliche und Netzwerk (z. B. Familie und Gleichaltrige), Gemeinschaft, Gesundheitssystem (Ebene der Gesundheitseinrichtung) und strukturelle Ebene (z. B. Zugang zu Verkehrsmitteln).

Ziel der Studie ist es, 3 verschiedene Interventionen zu bewerten, die darauf abzielen, die Adhärenz und Beibehaltung der antiretroviralen Therapie bei HIV-positiven Frauen durch die Zusammenarbeit mit ihrem Lebenspartner zu verbessern. Die Interventionen sind (1) das Testen von Peer-to-Peer-Beratung und Gesundheitserziehungssitzungen auf Gemeindeebene, die von Männern, männlichen Champions, durchgeführt werden; (2) Öffnung der Einrichtung einmal im Monat, nur für Männer, besonderer Tag; und (3) Bereitstellung von Anreizen für alle Frauen, die von ihren Partnern in der Einrichtung begleitet werden, Anstoß oder Anreiz (Anmerkung 1).

• Intervention 1 (männliche Champions) wird auf Gemeindeebene agieren und Bildungsinterventionen anbieten, die auf territoriale Gemeinschaften und religiöse Gruppen abzielen.
• Intervention 2 (Sondertag) wird auf der Ebene des Gesundheitssystems agieren und Aktivitäten auf der Grundlage von Gesundheitseinrichtungen anbieten, die darauf abzielen, die Klinik männerfreundlich umzugestalten.
• Intervention 3 wird auch auf der strukturellen Ebene wirken, indem sie Anreize zur Unterstützung der Transportkosten und anderer Kosten bietet, die die Fähigkeit eines männlichen Partners einschränken, auf die Dienstleistung zuzugreifen (Anmerkung 1).

Die Studie besteht aus 3 Phasen: Präintervention (Baseline), Intervention und Postinterventionsanalysen, wie in Abbildung 2 dargestellt.

In der Präinterventionsanalyse wird die Ausgangssituation der 3 teilnehmenden Zentren evaluiert. Ziel dieser Phase ist es, einen Ausgangspunkt für die Abwägung der relativen Wirkung jeder zu untersuchenden Intervention festzulegen. Zu diesem Zweck werden Basisdaten von jedem Studienstandort erhoben. Um die Wirkung der Interventionen zu bewerten, werden dieselben Indikatoren wie oben beschrieben während der Prä- und Postinterventionsphase gemessen. Die Präinterventionsphase dauert 9 Monate. Während dieser Zeit werden an jedem Standort Daten erhoben und in eine Datenbank aufgenommen.

Angesichts der begrenzten Ressourcen, die für die Studie zur Verfügung standen, und der praktischen Schwierigkeiten im Zusammenhang mit dem benachteiligten Kontext, in dem die Studie durchgeführt wurde, basierten die Berechnungen der Stichprobengröße und die Kriterien für die Zuweisung von Interventionen auf einem pragmatischen Ansatz. Die Anzahl der ausgewählten Cluster ist auf 4 begrenzt, einer für jede Intervention plus ein Cluster, in dem keine Intervention als Kontrollarm durchgeführt wird. Die Anzahl der für die Datenerhebung eingeschriebenen Teilnehmer ergibt sich aus der Anzahl der Patienten, die die ausgewählten klinischen Zentren während der Prä- und Postinterventionsphase besuchen. Daher ist die Hauptanalyseeinheit der Studie der Cluster, der das klinische Zentrum darstellt. Daher werden die Interventionen auf jede Gesundheitseinrichtung abzielen.

Die folgenden Kriterien wurden befolgt, um die 4 Zentren auszuwählen, die in die Intervention einbezogen wurden:

1. Die Zentren repräsentierten die malawische Bevölkerung. Da Malawi ein Land ist, in dem 83 % der Bevölkerung in ländlichen oder halb ländlichen Umgebungen leben, wurden ländliche Kliniken ausgewählt.
2. Einrichtungen, die ausschließlich mütterliche Leistungen erbringen, wurden ausgeschlossen, da in einer ausschließlich auf Frauen ausgerichteten Einrichtung kein männerfreundlicher Ansatz verfolgt werden konnte.
3. Die verbleibenden Zentren mit der höchsten Anzahl weiblicher Patienten wurden ausgewählt. Die Intervention am Sondertag wurde dem Zentrum von Balaka (Distrikt Balaka) zugeordnet. An diesem Standort steht medizinisches Personal zur Verfügung, um die geplanten Dienstleistungen anzubieten. Die männliche Champion-Intervention wurde dem Kapire-Zentrum (Bezirk Machinga) zugewiesen, wo Patienten zur Verfügung stehen, die sich als männliche Champions engagieren können, die über ein ausreichendes Bildungsniveau verfügen, das erforderlich ist, um die ihnen zugewiesene Aufgabe zu erfüllen und mit den Forschern zu kommunizieren. Die Nudge-Intervention wurde dem Kapeni-Zentrum (Distrikt Blantyre) zugewiesen, wo die Anzahl der behandelten Frauen mit dem verfügbaren Budget übereinstimmte, das für die Bereitstellung nichtwirtschaftlicher Anreize erforderlich war (Anmerkung 1).

Obwohl die Analyseeinheit das klinische Zentrum und damit alle Patienten sind, die überwiesen werden, konzentriert sich die Studie auf die Population erwachsener Frauen und den Einfluss männlicher Partner auf die Gesundheitspraktiken von Frauen. Daher werden Daten von dieser spezifischen Population erhoben. Zu den Auswahlkriterien für Frauen gehörten die folgenden: HIV-positiv sein; Aufnahme in ein HIV/AIDS-Präventions- und Behandlungsprogramm; ab 18 Jahren; und mit einem männlichen Partner zu Hause leben.

Die Einschreibung der Teilnehmer erfolgt fortlaufend nach der Reihenfolge der Patiententermine. Die Rekrutierung wird Ärzten und klinischen Mitarbeitern anvertraut, die für die medizinischen Besuche von Frauen verantwortlich sind, die an HIV-Behandlungsprogrammen teilnehmen und die bei jedem Besuch im klinischen Zentrum mit den Patienten interagieren. Alle Frauen, die die Eignungskriterien erfüllen und der Teilnahme an der Studie zugestimmt haben, werden aufgenommen. Die Rekrutierung wird vor der medizinischen Untersuchung durchgeführt: Die für das Patientenmanagement verwendete Software meldet dem Kliniker, ob Patienten unter 18 Jahren eingeschlossen sind, sodass der Kliniker die Zulassungskriterien prüfen und geeignete Teilnehmer zur Studienteilnahme mit Einverständniserklärung einladen kann.

Die Daten werden in den klinischen Zentren gesammelt und in 2 elektronischen Datenbanken gespeichert, die von 2 verschiedenen Arten von Software verwaltet werden:

1. Klinische und medizinische Servicedaten werden routinemäßig über eine elektronische DREAM-Programm-Gesundheitsaufzeichnungssoftware gesammelt, die routinemäßig in den klinischen Zentren mit dem Namen DREAM_S verwendet wird.
2. Daten zum Gesundheitsverhalten, die von Patienten, die an der Studie teilnehmen, gemeldet werden, werden über die speziell für die Studie entwickelte Software gesammelt, wobei auch die Regeln für den Datenschutz und die Datensicherheit der Patienten eingehalten werden.

In der Präinterventionsphase werden Daten beim Arztbesuch unmittelbar nach dem Registrierungsbesuch erhoben, um zu bewerten, ob der Partner die Einladung angenommen hat, in Begleitung des Patienten zum Testen und Beraten in das klinische Zentrum zu kommen. In der Postinterventionsphase werden Daten 2 Monate nach der Registrierung gesammelt, um eine Auswaschphase zu ermöglichen, in der die Auswirkungen der Interventionen zum Ausdruck kommen würden.

Die Interventionen werden gemäß den klinischen Standardpraktiken in Malawi mit einigen Modifikationen auf der Grundlage der in der Literatur beschriebenen internationalen Erfahrungen durchgeführt.

1. Der männliche Champion ist eine Figur, die in einigen Situationen präsent ist, die Hausbesuche bei Männern und Paaren durchführt und Männern nachgeht, die ihre Partner nicht zu Besuchen der Ante-Natal Care (ANC) begleitet haben. Diese Rolle wird in der Regel von den weiblichen Fachklienten wahrgenommen, nämlich von HIV-positiven Patientinnen, die nach entsprechender Ausbildung ehrenamtlich in der Organisation tätig sind. Einige Männer unter den Patienten, die eine Behandlung erhalten, werden identifiziert und geschult, um diese Rolle zu übernehmen. Die Intervention namens Male Champion zielt darauf ab, die Überzeugungen und Einstellungen von Männern zu ändern, indem sie nicht direkt auf Einzelpersonen, sondern auf ganze Gemeinschaften eingreift und insbesondere die Führer der Gemeinschaft einbezieht.
2. Der besondere Tag ist eine Praxis, die immer häufiger praktiziert wird, um schutzbedürftigen Gruppen wie Jugendlichen den Zugang zu Gesundheitseinrichtungen zu erleichtern. In dieser Studie zielen wir auf Männer ab. Der Sondertag findet mit einer außerordentlichen Öffnung des Klinikums einmal im Monat an einem Vorfeiertag (Samstag) statt. An diesem Tag ist der Zugang ausschließlich Männern vorbehalten, auch solchen, die sich nicht in HIV-Behandlung befinden. Das Zentrum bietet allen Teilnehmern kostenlose Gesundheitsförderungsdienste an. Diese Intervention zielt darauf ab, die mit Männlichkeitsvorstellungen verbundene Einstellung zu beseitigen, in der die männlichen Partner den Zugang zu Gesundheitszentren als eine Aktivität ansehen, die nur für Frauen geeignet ist. Der Sondertag soll das Klinikum männerfreundlicher gestalten und versucht damit, den gesellschaftlichen Druck zu überwinden, der Männer dazu zwingt, nur sporadisch anwesend zu sein.
3. Die Intervention, die auf der Verwendung von Anreizen (Anstupsern) für Männer basiert, die dem Präventions- und Behandlungsprogramm folgen, zielt darauf ab, zu bewerten, ob diese Maßnahme wirksam ist, um eine Verhaltensänderung in Richtung Test, Behandlung, Beteiligung und Einhaltung des Therapieansatzes zu lenken. Die als Nudge definierte Intervention zielt darauf ab, die Hindernisse struktureller oder materieller Art zu beseitigen, daher unterstützt sie die Kosten im Zusammenhang mit dem Transport zu Gesundheitseinrichtungen und der Zeit, die von der Arbeit genommen wird, durch einen nicht wirtschaftlichen Anreiz (Anmerkung 1).

Die für diese Interventionen entwickelten Bildungsinstrumente basieren auf Standards, die im Land für Paarberatung zu HIV/AIDS angenommen wurden. Zu diesen Standardrichtlinien wurden Botschaften hinzugefügt, um eine reflektierende Diskussion über Stereotype und falsche Überzeugungen in Bezug auf die Vorstellung von Männlichkeit in der malawischen Kultur zu initiieren. Allen Mitarbeitern, die an der Durchführung dieser Interventionen beteiligt waren, wurde ein Leitfaden (im Multimedia-Anhang 1 enthalten) zu den zu liefernden Inhalten zur Verfügung gestellt. Sie nahmen auch an einer eintägigen Schulung zu den Themen des Projekts teil. Der Leitfaden wurde von Studienforschern und malawischem Gesundheitspersonal entwickelt. Der Leitfaden basierte auf Instrumenten, die in anderen Kontexten entwickelt und angewendet wurden, um den Zugang von Männern zu Gesundheitsdiensten zu verbessern und Stereotype und geschlechtsspezifische Gewalt abzubauen. Es basierte auch auf dem ökologischen Modell.

Die Bildungsinhalte werden unter Verwendung von 3 verschiedenen Ansätzen vermittelt. Der spezielle Tagesarm richtet sich an die Gemeinde im Einzugsbereich des Klinikums, die Intervention findet jedoch auf Einrichtungsebene statt. Durch Sichtbarkeitsaktivitäten wie die Verteilung von Flugblättern oder Informationskampagnen mit Audiobotschaften werden Männer, die in den Gemeinden rund um das Behandlungszentrum leben, zu einem außergewöhnlichen Eröffnungstag des Zentrums eingeladen, das nur Männern vorbehalten ist. Während des besonderen Tages bietet das klinische Personal des Zentrums grundlegende Gesundheitsdienste wie HIV-Tests und -Beratung, Blutdruckmessung und Beratung zu Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Blutzuckermessung und Beratung zu Diabetes sowie Ernährungsbewertung und -beratung an. Während des Vormittags werden Gruppenerziehungsaktivitäten durchgeführt, die von männlichen Gesundheitspflegekräften der Gemeinde zusammen mit den Ärzten des Zentrums geleitet werden, und 2 Schulungssitzungen mit Theatertechniken werden durchgeführt. Im Arm der männlichen Champions wird die Intervention auf der Ebene der regionalen und religiösen Gemeinschaften durchgeführt, mit Gruppenbildungssitzungen und dem Einsatz der männlichen Champions. Männliche Champions werden aus Patienten ausgewählt, die mehr als ein Jahr lang in den lokalen DREAM-Zentren gegen HIV behandelt werden. Die Lerneinheiten, die auf einem interaktiven Ansatz mit Fragen und Antworten sowohl des Publikums als auch der männlichen Champions basieren, dauern zwischen 30 Minuten und einer Stunde. Der männliche Champion darf die Intervention verlängern, wenn das Publikum dies wünscht. Treffen werden in Gemeinden geplant und durchgeführt, in denen mindestens fünf Patienten leben, die in DREAM-Zentren behandelt werden, einschließlich religiöser Gemeinschaften in diesen Regionen. Im Nudge-Arm richtet sich die Intervention an Einzelpersonen oder an männliche Partner von Patientinnen, die in DREAM-Zentren behandelt werden. Frauen, die der Teilnahme an der Studie zustimmen, werden gebeten, ihre männlichen Partner zu einer Gesundheitserziehungssitzung in das Zentrum einzuladen, und männliche Partner, die der Teilnahme zustimmen, erhalten einen Anreiz für die Teilnahme an der Dienstleistung in Form eines Lebensmittelpakets (Anmerkung 1). . Beim zweiten Besuch erhält das Paar eine Gesundheitserziehungssitzung auf der Grundlage von für die Studie vorbereiteten Lehrmaterialien.

- Anmerkung 1: Der Grund für den Anreiz ist nicht die Belohnung der Teilnahme an der Studie, sondern die Hauptaktivität der bewerteten Intervention. Die Intervention besteht darin, einen Anreiz zu geben. Aus diesem Grund ist es nicht empfehlenswert, diese Informationen wie vom Rezensenten gefordert zu entfernen.