WeMen! Zlepšení přístupu žen k systému zdravotní péče prostřednictvím začlenění mužů (WEMEN)

Design je prospektivní kontrolovaná studie, která je vhodná pro hodnocení slibných intervencí ke zlepšení mužského zapojení a zvýšení adherence matek k HIV PMTCT.

Pro tuto studii jsme přijali rámec založený na ekologickém modelu adaptovaném Kaufmanem et al na zdravotní chování v prevenci HIV.

Podle ekologického modelu ovlivňuje zapojení mužů do procesů péče o zdraví žen na různých úrovních mnoho faktorů. V této studii jsme se zaměřili na individuální úroveň, mezilidskou a síťovou (např. rodina a vrstevníci), komunitu, zdravotní systém (úroveň zdravotnických zařízení) a strukturální úroveň (např. přístup k dopravě).

Cílem studie je vyhodnotit 3 různé intervence zaměřené na zlepšení adherence a udržení antiretrovirové terapie u HIV pozitivních žen prostřednictvím zapojení jejich životního partnera. Intervencemi jsou (1) testování peer-to-peer poradenství a sezení zdravotní výchovy na úrovni komunity poskytované muži, mužskými šampióny; (2) otevření zařízení jednou za měsíc, pouze pro muže, zvláštní den; a (3) poskytování pobídek všem ženám doprovázeným jejich partnery v zařízení, pošťuchování nebo pobídka (poznámka 1).

• Intervence 1 (Mužští šampióni) bude působit na komunitní úrovni a bude poskytovat vzdělávací intervence zaměřené na teritoriální komunity a náboženské skupiny.
• Intervence 2 (Speciální den) bude působit na úrovni zdravotnického systému a bude zajišťovat aktivity založené na zdravotnických zařízeních, jejichž cílem je přetvořit kliniku tak, aby byla přátelská mužům.
• Intervence 3 bude také působit na strukturální úrovni poskytováním pobídek na podporu nákladů na dopravu a dalších nákladů, které snižují možnost přístupu mužského partnera ke službě (poznámka 1).

Studie má 3 fáze: předintervenční (základní), intervenční a pointervenční analýzy, jak ukazuje obrázek 2.

V předintervenční analýze bude vyhodnocena výchozí situace 3 zúčastněných center. Cílem této fáze je stanovit výchozí bod pro zvážení relativního účinku každé intervence, která má být studována. Za tímto účelem budou shromážděna základní data každého místa studie. Pro hodnocení efektu intervencí budou měřeny stejné ukazatele během před- a pointervenční fáze, jak je popsáno výše. Předintervenční fáze bude trvat 9 měsíců. Během tohoto období budou na každém místě shromažďována data a zahrnuta do databáze.

Vzhledem k omezeným zdrojům dostupným pro studii a praktickým obtížím souvisejícím se znevýhodněným kontextem, ve kterém byla studie provedena, byly výpočty velikosti vzorku a kritéria pro přiřazování intervencí založeny na pragmatickém přístupu. Počet vybraných shluků je omezen na 4, jeden pro každý zásah plus shluk, kde nebude prováděn žádný zásah jako kontrolní rameno. Počet účastníků zapsaných do sběru dat je dán počtem pacientů navštěvujících vybraná klinická centra během pre- a postintervenční fáze. Proto je hlavní jednotkou analýzy studie klastr, což je klinické centrum. Intervence se tak zaměří na každé zdravotnické zařízení.

Při výběru 4 center zahrnutých do intervence byla dodržena následující kritéria:

1. Střediska reprezentovala malawskou populaci. Vzhledem k tomu, že Malawi je zemí, kde 83 % populace žije ve venkovském nebo polovenkovském prostředí, byly vybrány venkovské kliniky.
2. Centra, která poskytovala pouze mateřské služby, byla vyloučena, protože v centru, které je určeno pouze pro ženy, nebylo možné využít mužského přístupu.
3. Byla vybrána zbývající centra s nejvyšším počtem pacientek. Speciální denní zásah byl přidělen do centra Balaky (okres Balaka). Na tomto místě je k dispozici zdravotnický personál, který nabízí plánované služby. Zásah mužského šampiona byl přidělen do centra Kapire (okres Machinga), kde jsou k dispozici pacienti, kteří se mohou angažovat jako mužští šampioni, kteří mají dostatečnou úroveň vzdělání nezbytnou k plnění úkolu, který jim byl přidělen, a komunikaci s výzkumníky. Intervence šťouchnutí byla přidělena centru Kapeni (okres Blantyre), kde byl počet léčených žen v souladu s dostupným rozpočtem nezbytným pro poskytování neekonomických pobídek (poznámka 1).

Ačkoli je jednotkou analýzy klinické centrum, a tedy všichni pacienti, kteří jsou doporučeni, studie se zaměřuje na populaci dospělých žen a vliv mužských partnerů na zdravotní praktiky žen. Proto budou data sbírána od této konkrétní populace. Kritéria způsobilosti pro ženy zahrnovala následující: být HIV pozitivní; zařazení do programu prevence a léčby HIV/AIDS; ve věku 18 let nebo starší; a žít doma s mužským partnerem.

Zápis účastníků bude probíhat postupně na základě pořadí objednávek pacientů. Nábor bude svěřen lékařům a klinickým pracovníkům odpovědným za lékařské návštěvy žen účastnících se programů léčby HIV, kteří jsou v kontaktu s pacientkami při každé návštěvě klinického centra. Zapsány budou všechny ženy, které splnily kritéria způsobilosti a souhlasily s účastí ve studii. Nábor bude proveden před lékařskou prohlídkou: software používaný pro správu pacientů hlásí klinickému lékaři, zda jsou zařazeni pacienti mladší 18 let, což lékaři umožňuje zkontrolovat vstupní kritéria a pozvat způsobilé účastníky k účasti ve studii s poskytnutím informovaného souhlasu.

Data budou shromažďována v klinických centrech a budou uložena ve 2 elektronických databázích spravovaných prostřednictvím 2 různých typů softwaru:

1. Údaje o klinických a lékařských službách jsou běžně shromažďovány prostřednictvím softwaru elektronických zdravotních záznamů programu DREAM, který se běžně používá v klinických centrech s názvem DREAM_S.
2. Údaje o zdravotním chování hlášené pacienty, kteří se účastní studie, budou shromažďovány prostřednictvím softwaru vytvořeného speciálně pro tuto studii, přičemž budou také respektována pravidla pro soukromí pacientů a bezpečnost dat.

V předintervenční fázi budou data shromážděna při lékařské návštěvě bezprostředně po návštěvní návštěvě, aby bylo vyhodnoceno, zda partner přijal pozvání do klinického centra na testování a poradenství ve společnosti pacienta. V postintervenční fázi budou data shromažďována 2 měsíce od zařazení, aby bylo umožněno vymývací období, kde by se projevily účinky intervencí.

Intervence budou prováděny podle standardní klinické praxe v Malawi s určitými modifikacemi na základě mezinárodních zkušeností popsaných v literatuře.

1. Mužský šampion je postava přítomná v několika prostředích, která provádí domácí návštěvy s muži a páry a sleduje muže, kteří nedoprovázeli své partnerky na návštěvy Ante-Natal Care (ANC). Obvykle tuto roli zastupují klientky – expertky, konkrétně HIV pozitivní pacientky pracující v organizaci jako dobrovolnice po příslušném školení. Někteří muži mezi pacienty, kteří dostávají léčbu, budou identifikováni a vyškoleni, aby tuto roli zvládli. Zásah nazvaný mužský šampion má za cíl změnit přesvědčení a postoje mužů, nezasahuje přímo do jednotlivců, ale do celých komunit, a zvláště se zapojením komunitních vůdců.
2. Zvláštní den je postup, který se stává stále běžnějším, aby se usnadnil přístup do zdravotnických zařízení zranitelným skupinám, jako jsou dospívající. V této studii se zaměřujeme na muže. Speciální den se koná mimořádným otevřením klinického centra jednou měsíčně v předsváteční den (sobota). Během tohoto dne bude přístup vyhrazen výhradně mužům, včetně těch, kteří se neléčí proti HIV. Centrum bude všem účastníkům nabízet bezplatné služby podpory zdraví. Cílem této intervence je odstranit postoj spojený s přesvědčením o maskulinitě, kdy mužští partneři vnímají přístup do zdravotnických zařízení jako aktivitu vhodnou pouze pro ženy. Speciální den si klade za cíl učinit klinické centrum přátelštější pro muže, a proto se snaží překonat společenský tlak, který tlačí muže k tomu, aby navštěvovali jen sporadicky.
3. Cílem intervence založené na použití pobídek (pobídek) pro muže, kteří dodržují program prevence a léčby, je vyhodnotit, zda je tato akce účinná při vedení změny chování směrem k testu, léčbě, zapojení a dodržování terapeutického přístupu. Intervence definovaná jako nudge má za cíl odstranit překážky strukturální nebo materiální povahy, a proto neekonomickou pobídkou podporuje náklady spojené s dopravou do zdravotnických zařízení a čas strávený v práci (pozn. 1).

Vzdělávací nástroje vyvinuté pro tyto intervence jsou založeny na standardech přijatých v zemi pro párové poradenství v oblasti HIV/AIDS. K těmto standardním pokynům byly přidány zprávy, které iniciovaly reflexivní diskusi o stereotypech a falešných přesvědčeních souvisejících s myšlenkou maskulinity v malawské kultuře. Všem zaměstnancům zapojeným do provádění těchto intervencí byla poskytnuta příručka (obsažená v multimediální příloze 1) o obsahu, který má být dodán. Zúčastnili se také jednodenního školení k tématům projektu. Příručku vypracovali výzkumní pracovníci a malawští zdravotničtí pracovníci. Příručka byla založena na nástrojích vyvinutých a používaných v jiných kontextech s cílem zlepšit přístup mužů ke zdravotnickým službám a omezit stereotypy a genderově podmíněné násilí. Vycházel také z ekologického modelu.

Vzdělávací obsah bude poskytován pomocí 3 různých přístupů. Speciální denní část bude oslovovat komunitu ve spádové oblasti klinického centra, ale intervence bude probíhat na úrovni zařízení. Prostřednictvím zviditelnění, jako je distribuce letáků nebo informační kampaně se zvukovými zprávami, budou muži žijící v komunitách kolem léčebny pozváni na mimořádný otevírací den v centru věnovaném pouze mužům. Během speciálního dne klinický personál centra nabídne základní zdravotnické služby, jako je testování a poradenství na HIV, měření krevního tlaku a poradenství v oblasti kardiovaskulárních onemocnění, měření glukózy v krvi a poradenství v oblasti diabetu a nutriční hodnocení a poradenství. Během dopoledne proběhnou skupinové edukační aktivity pod vedením mužských komunitních zdravotnických pracovníků spolu s lékaři centra a 2 edukační sezení s využitím dramatických technik. V rameni mužských šampionů bude zásah veden na úrovni regionálních a náboženských komunit se skupinovými výchovnými sezeními a využitím mužských šampionů. Mužští šampioni budou vybráni z pacientů léčených na HIV déle než rok v místních centrech DREAM. Vzdělávací sezení založené na interaktivním přístupu s otázkami a odpověďmi z řad publika i mužských šampionů potrvají 30 minut až hodinu. Mužský šampion bude mít možnost prodloužit zásah, pokud o to publikum požádá. Setkání budou plánována a realizována v komunitách, kde žije alespoň pět pacientů, kteří jsou léčeni v centrech DREAM, včetně náboženských komunit v těchto regionech. V rameni pošťouchnutí bude intervence zaměřena na jednotlivce nebo partnery pacientek léčených v centrech DREAM. Ženy, které souhlasí s účastí ve studii, budou požádány, aby pozvaly své mužské partnery do centra na sezení o zdravotní výchově, a mužští partneři, kteří s účastí souhlasí, obdrží pobídku k účasti na službě ve formě potravinového balíčku (poznámka 1). . Při druhé návštěvě absolvuje pár sezení zdravotní výchovy na základě vzdělávacích materiálů připravených pro studium.

- Poznámka 1: důvodem pobídky není odměna za účast ve studii, ale hlavní aktivita hodnocené intervence. Intervence spočívá v poskytnutí pobídky. Z tohoto důvodu se nedoporučuje eliminovat tyto informace, jak požaduje recenzent.