Eliminación extracorpórea de CO2 para la descompensación aguda de la EPOC (ORION)

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es la tercera causa de muerte en todo el mundo, lo que genera una carga social y económica sustancial y creciente. Las exacerbaciones afectan el pronóstico y la calidad de vida de los pacientes con EPOC. La mortalidad hospitalaria de los pacientes ingresados ​​por una exacerbación hipercápnica de la EPOC es de aproximadamente el 10% y la evolución a largo plazo es pobre. Además, la exacerbación hipercápnica de la EPOC tiene un impacto negativo grave en la calidad de vida del paciente, la función pulmonar y los costos. Por lo tanto, el tratamiento oportuno de las exacerbaciones puede afectar la progresión clínica de la EPOC al mejorar la calidad de vida y el pronóstico.

Las características fisiopatológicas de los pacientes con EPOC incluyen la limitación del flujo espiratorio y el cierre de las vías respiratorias pequeñas. En estas circunstancias, un tiempo espiratorio prolongado es el mecanismo compensatorio que adoptan los pacientes para mantener una respiración corriente estable. Las exacerbaciones de la EPOC dan como resultado frecuencias respiratorias más altas y tiempo espiratorio reducido, lo que lleva a una hiperinsuflación dinámica, presiones intratorácicas elevadas y trabajo respiratorio excesivo. La alteración del equilibrio entre (a) la disminución de la capacidad de los músculos respiratorios para generar presión y (b) el aumento de la carga respiratoria mecánica debido a la limitación del flujo espiratorio y el cierre de las vías respiratorias pequeñas conduce a la retención de CO2. La consiguiente reducción de la ventilación alveolar provoca un mayor empeoramiento de la retención de CO2 y un aumento del trabajo respiratorio. Este círculo vicioso es el mecanismo subyacente responsable de la insuficiencia respiratoria aguda que requiere ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI) para soporte ventilatorio.

El estándar de atención para los pacientes con exacerbación de la EPOC que necesitan ingreso en la UCI para el tratamiento de la insuficiencia respiratoria hipercápnica aguda y la acidosis respiratoria grave es la ventilación no invasiva (VNI). Cuando falla la VNI (el pH arterial permanece < 7,30), se inicia la ventilación invasiva a través de la intubación endotraqueal para restaurar el intercambio gaseoso adecuado.

Los circuitos extracorpóreos diseñados para eliminar CO2 (ECCO2R) se han utilizado en pacientes con insuficiencia respiratoria hipercápnica aguda ya que ECCO2R puede mejorar la eficacia de la VNI para eliminar CO2 y evitar el empeoramiento de la acidosis respiratoria. Aunque los estudios disponibles se limitan a series de casos, se han desarrollado y propuesto varios dispositivos ECCO2R para uso clínico en pacientes con EPOC. Estos sistemas a menudo representan modificaciones de los circuitos de terapia de reemplazo renal y se caracterizan por:

1. sistemas de derivación veno-venosos
2. flujo sanguíneo extracorpóreo de 0,3-0,5 litros/min
3. Catéteres de calibre 13 Fr o un solo catéter coaxial
4. dosis muy bajas o sin heparina
5. volúmenes mínimos para "priming"

Por lo tanto, esta implementación tecnológica de ECCO2-R está más cerca de un dispositivo para terapia de reemplazo renal que ECMO completo. El CO2 se extrae a través de un catéter de doble luz y se impulsa constantemente, mediante una bomba rotatoria no oclusiva, a través de un pulmón de membrana artificial (un filtro que añade oxígeno y elimina el dióxido de carbono) conectado a una fuente de O2 al 100 % (flujo 6-8 litros). /min). Estos sistemas son capaces de reducir la PaCO2 en un 20-25%.

Un reciente estudio de cohorte emparejado con control histórico comparó "NIV-plus-ECCO2R" y "NIV-only" en pacientes con riesgo de fracaso de la VNI y mostró que (a) el riesgo de ser intubado era tres veces mayor en pacientes tratados con "NIV-solo" que en pacientes tratados con "NIV-plus-ECCO2R"; (b) la mortalidad hospitalaria fue significativamente menor en "NIV más ECCO2R" que en "NIV-solo" [8% (95% IC 1.0-26.0%) vs 33% (95% IC 18.0-57.5%), respectivamente]. Sin embargo, se observaron complicaciones relacionadas con ECCO2R en casi la mitad de los pacientes. Una revisión sistemática reciente evaluó la eficacia y la seguridad de ECCO2R en pacientes con insuficiencia respiratoria hipercápnica en 12 estudios y mostró que la mayoría de los pacientes fueron desconectados con éxito de la ventilación mecánica o mantenidos con VNI, evitando la intubación. Sin embargo, estas altas tasas de éxito se asociaron con una alta frecuencia de complicaciones potencialmente graves.

La consistencia de los datos discutidos anteriormente y la observación del aumento continuo del uso de ECCO2R a pesar de la falta de evidencia sólida confirman que el equilibrio con respecto al uso de ECCO2R puede justificar un ensayo clínico aleatorizado para evaluar si los pacientes con acidosis respiratoria refractaria a VNI deben ser intubado y asumir los riesgos asociados con la ventilación mecánica invasiva, o debe estar conectado a ECCO2R para evitar la intubación, pero corre el riesgo de complicaciones potencialmente graves relacionadas con ECCO2R

Objetivos:

El objetivo principal de este ensayo clínico multicéntrico aleatorizado es probar la hipótesis de que en pacientes con exacerbación aguda de la EPOC que amenaza la vida, el uso de ECCO2R podría aumentar la supervivencia libre de eventos en comparación con el tratamiento estándar. La supervivencia libre de eventos se define como la supervivencia en el día 28 libre de cualquiera de los siguientes: (a) desarrollo de sepsis; (b) aparición de un segundo episodio de exacerbación de la EPOC que requiera o no ventilación mecánica; (c) ocurrencia de hipoxemia severa; (d) ventilación mecánica prolongada (e) muerte.