Remoção Extracorpórea de CO2 para Descompensação Aguda da DPOC (ORION)

A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é a terceira principal causa de morte em todo o mundo, resultando em uma carga social e econômica substancial e crescente. As exacerbações afetam o prognóstico e a qualidade de vida dos pacientes com DPOC. A mortalidade hospitalar de pacientes internados por exacerbação hipercápnica da DPOC é de aproximadamente 10% e o resultado a longo prazo é ruim. Além disso, a exacerbação hipercápnica da DPOC tem sérios impactos negativos na qualidade de vida do paciente, função pulmonar e custos. Assim, o tratamento imediato das exacerbações pode afetar a progressão clínica da DPOC, melhorando a qualidade de vida e o prognóstico.

As características fisiopatológicas dos pacientes com DPOC incluem limitação do fluxo expiratório e fechamento das pequenas vias aéreas. Nessas circunstâncias, um tempo expiratório prolongado é o mecanismo compensatório que os pacientes adotam para manter uma respiração corrente estável. As exacerbações da DPOC resultam em frequências respiratórias mais altas e tempo expiratório reduzido, levando a hiperinsuflação dinâmica, pressões intratorácicas elevadas e trabalho respiratório excessivo. A alteração do equilíbrio entre (a) a diminuição da capacidade dos músculos respiratórios em gerar pressão e (b) o aumento da carga mecânica respiratória devido à limitação do fluxo expiratório e fechamento de pequenas vias aéreas leva à retenção de CO2. A conseqüente redução da ventilação alveolar leva a um agravamento ainda maior da retenção de CO2 e aumento do trabalho respiratório. Esse círculo vicioso é o mecanismo subjacente responsável pela insuficiência respiratória aguda que requer internação na unidade de terapia intensiva (UTI) para suporte ventilatório.

O padrão de tratamento para pacientes com exacerbação de DPOC que precisam de internação em UTI para tratamento de insuficiência respiratória hipercápnica aguda e acidose respiratória grave é a ventilação não invasiva (VNI). Quando a VNI falha (pH arterial permanece < 7,30), a ventilação invasiva por intubação endotraqueal é iniciada para restaurar a troca gasosa adequada.

Circuitos extracorpóreos projetados para remover CO2 (ECCO2R) têm sido usados ​​em pacientes com insuficiência respiratória hipercápnica aguda, pois o ECCO2R pode aumentar a eficácia da VNI para remover CO2 e evitar o agravamento da acidose respiratória. Embora os estudos disponíveis sejam limitados a séries de casos, vários dispositivos ECCO2R foram desenvolvidos e propostos para uso clínico em pacientes com DPOC. Esses sistemas geralmente representam modificações dos circuitos de terapia renal substitutiva e são caracterizados por:

1. sistemas de derivação veno-venosa
2. fluxo sanguíneo extracorpóreo de 0,3-0,5 litros/min
3. Cateteres de calibre 13 Fr ou um único cateter coaxial
4. doses muito baixas ou sem heparina
5. volumes mínimos para "priming"

Essa implementação tecnológica do ECCO2-R é, portanto, mais próxima de um dispositivo para terapia renal substitutiva do que de uma ECMO completa. O CO2 é removido através de um cateter de duplo lúmen e constantemente impulsionado, por uma bomba rotativa não oclusiva, através de um pulmão de membrana artificial (um filtro que adiciona oxigênio e remove dióxido de carbono) conectado a uma fonte de 100% O2 (fluxo 6-8 litros /min). Esses sistemas são capazes de reduzir a PaCO2 em 20-25%.

Um recente estudo de coorte pareado com controle histórico comparou "NIV-plus-ECCO2R" e "NIV-only" em pacientes com risco de falha de VNI e mostrou que (a) o risco de ser intubado foi três vezes maior em pacientes tratados com "NIV-only" do que em pacientes tratados com "NIV-plus-ECCO2R"; (b) a mortalidade hospitalar foi significativamente menor em "VNI mais ECCO2R" do que em "somente VNI" [8% (95% CI 1,0-26,0%) vs. 33% (95% CI 18,0-57,5%), respectivamente]. Entretanto, complicações relacionadas ao ECCO2R foram observadas em quase metade dos pacientes. Uma revisão sistemática recente avaliou a eficácia e a segurança do ECCO2R em pacientes com insuficiência respiratória hipercápnica em 12 estudos e mostrou que a maioria dos pacientes foi desmamada com sucesso da ventilação mecânica ou mantida em VNI, evitando a intubação. No entanto, essas altas taxas de sucesso foram associadas a uma alta frequência de complicações potencialmente graves.

A consistência dos dados discutidos acima e a observação do aumento contínuo do uso de ECCO2R, apesar da falta de evidências sólidas, confirmam que o equilíbrio em relação ao uso de ECCO2R pode justificar um ensaio clínico randomizado para avaliar se pacientes com acidose respiratória refratária à VNI devem ser intubado e assumir os riscos associados à ventilação mecânica invasiva, ou deve ser conectado ao ECCO2R para evitar a intubação, mas corre o risco de complicações potencialmente graves relacionadas ao ECCO2R

Objetivos.

O principal objetivo deste ensaio clínico multicêntrico randomizado é testar a hipótese de que em pacientes com exacerbação aguda da DPOC com risco de vida, o uso de ECCO2R pode aumentar a sobrevida livre de eventos em comparação com o tratamento padrão. Sobrevida livre de eventos é definida como sobrevivência no dia 28 livre de qualquer um dos seguintes: (a) desenvolvimento de sepse; (b) ocorrência de um segundo episódio de exacerbação da DPOC com necessidade ou não de ventilação mecânica; (c) ocorrência de hipoxemia grave; (d) ventilação mecânica prolongada (e) óbito.