Экстракорпоральное удаление CO2 при острой декомпенсации ХОБЛ (ORION)

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является третьей ведущей причиной смерти во всем мире, что приводит к существенному и постоянно растущему социальному и экономическому бремени. Обострения влияют на прогноз и качество жизни больных ХОБЛ. Госпитальная летальность пациентов, поступивших по поводу гиперкапнического обострения ХОБЛ, составляет примерно 10%, а отдаленные результаты неблагоприятны. Кроме того, гиперкапническое обострение ХОБЛ оказывает серьезное негативное влияние на качество жизни пациентов, функцию легких и затраты. Таким образом, своевременное лечение обострений может повлиять на клиническое прогрессирование ХОБЛ за счет улучшения качества жизни и прогноза.

Патофизиологические признаки пациентов с ХОБЛ включают ограничение потока выдоха и закрытие малых дыхательных путей. В этих условиях удлинение времени выдоха является компенсаторным механизмом, который пациенты используют для поддержания стабильного спокойного дыхания. Обострения ХОБЛ приводят к учащению дыхания и сокращению времени выдоха, что приводит к динамической гиперинфляции, повышенному внутригрудному давлению и чрезмерной работе дыхания. Изменение баланса между (а) сниженной способностью дыхательных мышц создавать давление и (б) повышенной механической дыхательной нагрузкой из-за ограничения скорости выдоха и небольшого закрытия дыхательных путей приводит к задержке СО2. Последующее снижение альвеолярной вентиляции приводит к дальнейшему ухудшению задержки СО2 и увеличению работы дыхания. Этот порочный круг лежит в основе механизмов, ответственных за острую дыхательную недостаточность, требующую госпитализации в отделение интенсивной терапии (ОИТ) для искусственной вентиляции легких.

Стандартом лечения пациентов с обострением ХОБЛ, нуждающихся в госпитализации в ОИТ для лечения острой гиперкапнической дыхательной недостаточности и тяжелого респираторного ацидоза, является неинвазивная вентиляция легких (НИВ). При неэффективности НИВЛ (pH в артериальной крови остается < 7,30) для восстановления адекватного газообмена начинают инвазивную вентиляцию легких через эндотрахеальную интубацию.

Экстракорпоральные контуры, предназначенные для удаления CO2 (ECCO2R), использовались у пациентов с острой гиперкапнической дыхательной недостаточностью, поскольку ECCO2R может повысить эффективность НИВЛ для удаления CO2 и избежать усугубления респираторного ацидоза. Хотя доступные исследования ограничены сериями случаев, несколько устройств ECCO2R были разработаны и предложены для клинического использования у пациентов с ХОБЛ. Эти системы часто представляют собой модификации схем заместительной почечной терапии и характеризуются:

1. вено-венозные обходные системы
2. экстракорпоральный кровоток 0,3-0,5 л/мин
3. Катетеры с отверстием 13 Fr или один коаксиальный катетер
4. очень низкие дозы или отсутствие гепарина
5. минимальные объемы для «заправки»

Таким образом, эта технологическая реализация ECCO2-R ближе к устройству для заместительной почечной терапии, чем к полной ЭКМО. СО2 удаляется через двухпросветный катетер и постоянно подается неокклюзионным вращающимся насосом через искусственное легкое с мембраной (фильтр, добавляющий кислород и удаляющий углекислый газ), подключенный к источнику 100% О2 (поток 6-8 литров). /мин). Эти системы способны снизить PaCO2 на 20-25%.

В недавнем сопоставимом когортном исследовании с историческим контролем сравнивали «НИВЛ плюс ECCO2R» и «Только НИВЛ» у пациентов с риском неудачи НИВЛ и показали, что (а) риск интубации был в три раза выше у пациентов, получавших лечение «только NIV», чем у пациентов, получавших «NIV-плюс-ECCO2R»; (б) госпитальная смертность была значительно ниже при «НИВ плюс ECCO2R», чем при «только НИВЛ» [8% (95% ДИ 1,0–26,0%) против 33% (95% ДИ 18,0-57,5%), соответственно]. Однако осложнения, связанные с ECCO2R, наблюдались почти у половины пациентов. Недавний систематический обзор оценивал эффективность и безопасность ECCO2R у пациентов с гиперкапнической дыхательной недостаточностью в 12 исследованиях и показал, что большинство пациентов были либо успешно отлучены от ИВЛ, либо поддерживались на НИВЛ, избегая интубации. Однако эти высокие показатели успеха были связаны с высокой частотой потенциально тяжелых осложнений.

Согласованность приведенных выше данных и наблюдение постоянного увеличения использования ECCO2R, несмотря на отсутствие убедительных доказательств, подтверждают, что равновесие в отношении использования ECCO2R может оправдать рандомизированное клиническое исследование для оценки того, следует ли пациентам с респираторным ацидозом, рефрактерным к НИВЛ, быть интубированным и брать на себя риски, связанные с инвазивной механической вентиляцией, или должны быть подключены к ECCO2R, чтобы избежать интубации, но есть риск потенциально серьезных осложнений, связанных с ECCO2R

Цели:

Основной целью этого рандомизированного многоцентрового клинического исследования является проверка гипотезы о том, что у пациентов с острым угрожающим жизни обострением ХОБЛ применение ECCO2R может увеличить бессобытийную выживаемость по сравнению со стандартной терапией. Бессобытийная выживаемость определяется как выживаемость на 28-й день без любого из следующих признаков: (а) развития сепсиса; (б) возникновение второго эпизода обострения ХОБЛ, требующего или не требующего искусственной вентиляции легких; (c) возникновение тяжелой гипоксемии; (г) длительная искусственная вентиляция легких (д) смерть.