DECT para diferenciar hemorragia intracerebral de extravasación de contraste (DECT-ICH)

Fondo:

El accidente cerebrovascular es una de las principales causas de muerte en el mundo y la mayoría de los accidentes cerebrovasculares son isquémicos (80%). El primer método para tratar la isquemia aguda (AIS) es el activador tisular del plasminógeno (tPA) [1, 2], que es un medicamento trombolítico que rompe el bloqueo en el vaso sanguíneo. El segundo se llama trombectomía endovascular (EVT), que es un procedimiento en el que el coágulo se recupera físicamente mediante un catéter[3]. Si bien el tPA solo se puede usar dentro de las 4,5 horas, la EVT se puede usar 16 horas[4] e incluso hasta 24 horas[5] después de que un paciente desarrolle síntomas.

La modalidad preferida para obtener imágenes de AIS es la tomografía computarizada (TC) [6, 7]. En una imagen de tomografía computarizada, los objetos que son más brillantes son hiperdensos y los objetos que son más oscuros son hipodensos. Para determinar la ubicación del bloqueo y completar el procedimiento EVT, se usa un medio de contraste en combinación con la TC. En pacientes que presentan AIS tardío, también se utiliza la modalidad CT-Perfusión (CTP), que puede determinar el tejido que está recibiendo menos flujo de sangre pero que aún no ha sufrido un infarto. Curiosamente, CTP también puede generar información sobre la permeabilidad de la barrera hematoencefálica, que se puede utilizar para crear un "mapa de producto de superficie de permeabilidad" (PS). El trabajo previo de nuestro grupo ha demostrado que usando PS, se puede predecir la probabilidad (no la extensión) de la transformación hemorrágica [8].

Tanto tPA como EVT pueden conducir a la complicación de hemorragia intracerebral (ICH). Si se desarrolla HIC en un paciente después de AIS, el plan de atención y el pronóstico son muy diferentes. Otra complicación, aunque menos peligrosa, es la extravasación de contraste (CE) en la región del ictus. El contraste desaparece después de uno o dos días y no afecta clínicamente al paciente. Es estándar de atención realizar una tomografía computarizada 24 horas después de que un paciente recibe una intervención AIS para descartar ICH. La TC convencional de energía única (SECT) utiliza un espectro de rayos X. Debido a que el medio de contraste y la sangre son significativamente más densos en comparación con el tejido circundante, parecen idénticos entre sí. En la TC de energía dual (DECT), se utilizan dos espectros de rayos X diferentes para crear un "mapa de superposición de yodo" (IOM) adicional e imágenes "virtuales sin contraste" [9-11]. Al usar las imágenes IOM y VNC junto con la imagen SECT original, se puede diferenciar ICH de CE (Figura 1). DECT no expone a los pacientes a niveles más altos de radiación en comparación con SECT y puede ser una técnica útil para diferenciar objetos en la TC.

Realizaremos un estudio para ver si DECT puede identificar con precisión las hiperdensidades causadas por hemorragia versus contraste. Validaremos el papel de DECT en la atención posterior al accidente cerebrovascular para aquellos pacientes que se someten a EVT y tienen hiperdensidades posteriores al procedimiento.

Hipótesis:

DECT tendrá una mayor sensibilidad y especificidad para diferenciar entre ICH y CE en comparación con SECT en pacientes con AIS que reciben una intervención aguda.

Objetivos:

1. Determinar si la DECT puede identificar con precisión las hiperdensidades causadas por hemorragia versus contraste.
2. Validar el papel de la DECT en la atención post ictus de aquellos pacientes intervenidos y con hiperdensidades post-procedimiento.

Métodos:

Medidas de resultado:

Nuestro resultado primario es la sensibilidad y la especificidad de la DECT para diferenciar la HIC de la EC.

Nuestros resultados secundarios incluyen: duración de la hospitalización, nivel de discapacidad después del alta hospitalaria, mecanismo de oclusión de las arterias grandes, tipo de tratamiento posterior al accidente cerebrovascular (antiagregante plaquetario versus anticoagulante).

Selección de pacientes: Todos los pacientes serán seleccionados prospectivamente. En Manitoba, el Centro de Ciencias de la Salud (HSC) es la única institución que ofrece EVT. Por lo tanto, la población de pacientes de nuestro estudio incluye toda la población atendida por HSC, que incluye la provincia de Manitoba, el noroeste de Ontario y el sur de Nunavut.

Criterios:

Los criterios de inclusión para nuestro estudio son los siguientes: pacientes que presentan AIS que son candidatos para 1) tPA (que se presenta dentro de las 4,5 horas posteriores al inicio de los síntomas, sin HIC en la TC, sin anticoagulación) y 2) EVT (que se presenta dentro de las 24 horas posteriores al inicio de los síntomas) , oclusión de grandes vasos, escala de accidentes cerebrovasculares del Instituto Nacional de Salud (NIHSS) > 6).

Los criterios de exclusión son pacientes que no son candidatos para EVT o tPA. Tamaño de la muestra: el tamaño de la muestra se calculó mediante la fórmula: tamaño de la muestra = p(1-p)(Z/E)2. El intervalo de confianza se fijó en 95% y por lo tanto, Z se fijó en 1,96 y el margen de error deseado E, se fijó en 0,05. Previamente, se ha propuesto que la proporción de pacientes que desarrollan HIC post-EVT por AIS fue superior al 68%[12]. Basándonos en nuestra experiencia, planteamos la hipótesis de que se podría ver una hiperdensidad en hasta el 85 % de los pacientes que se someten a un tratamiento con AIS en su tomografía computarizada de la cabeza 24 horas después del tratamiento. Por lo tanto, se utilizó 0,85 como valor de la proporción poblacional, p. Con este cálculo, el tamaño de muestra ideal para el reclutamiento sería de 196. Apuntaremos a un tamaño de muestra de 200. Con este tamaño de muestra seleccionado, el margen de error resultante sería de 0,06, que consideramos aceptable.

Protocolos de imágenes: el estándar de atención es realizar una TC sin contraste y una TC con contraste cuando los pacientes presentan síntomas de AIS por primera vez. Si los pacientes reciben tPA y/o EVT, se les realiza una tomografía computarizada sin contraste 24 horas después del tratamiento. Realizaremos DECT además del estándar de atención SECT las 24 horas. La cantidad de radiación generada por DECT es la misma, si no menor, que la generada por SECT[13].

En los pacientes que tienen hiperdensidad, en la TC de 24 horas, se realizará una nueva exploración (ya sea TC o RM) 72 horas después de la intervención. La exploración de 72 horas se usará como el estándar de oro para determinar si la hiperdensidad en la TC de 24 horas era realmente ICH o CE.

Recopilación y análisis de datos de imágenes: las imágenes serán revisadas por todos los neurorradiólogos capacitados en subespecialidades que trabajan en el Centro de Ciencias de la Salud.

La población del estudio primero se separará en dos categorías: pacientes 1) con y 2) sin hiperdensidad vistos en la exploración SECT posterior a las 24 horas. De los pacientes con hiperdensidad, los clasificaremos en cuatro grupos: 1) diagnosticados como ICH en SECT y 2) diagnosticados como CE en SECT 3) diagnosticados como ICH en DECT 4) diagnosticados como CE en DECT. Finalmente, de los pacientes con hiperdensidad inicial de la exploración de 24 horas, se determinará si la hiperdensidad sigue presente en la exploración de 72 horas; si todavía está presente, el diagnóstico se confirmará como HIC.

Análisis estadístico:

El análisis se realizará con el software SPSS. Los datos continuos se expresarán como medias ± desviaciones estándar o intervalos de confianza del 95 %, y los datos categóricos se expresarán como números de pacientes con porcentajes, respectivamente. Se registrarán la sensibilidad, la especificidad, el valor predictivo positivo, el valor predictivo negativo y la precisión de DECT para identificar la HIC. La significación estadística se calculará utilizando la prueba exacta de Fisher. Se considerará que un valor de P bilateral inferior a 0,05 indica una diferencia significativa. Realizaremos análisis de la curva característica operativa del receptor para calcular el área bajo la curva (AUC). Los valores de corte óptimos para todos los parámetros estarán determinados por el índice de Youden, la diferencia entre la sensibilidad y la 1-especificidad. El rendimiento del diagnóstico se comparará mediante el análisis ROC con el método DeLong.

Resultado esperado: Este estudio determinará si DECT es superior a SECT para diferenciar ICH de EC y validará el uso de DECT en pacientes con AIS que reciben intervención.

Importancia: El accidente cerebrovascular es una de las principales causas de muerte en el mundo. En 2013, había 405 000 personas en Canadá que vivían con los efectos de un accidente cerebrovascular y se espera que este número aumente a alrededor de 700 000 para 2038[14]. Solo en Manitoba, alrededor de 2000 pacientes cada año sufren un derrame cerebral y hasta 500 tendrán un derrame cerebral recurrente. Para disminuir el riesgo de accidentes cerebrovasculares posteriores, los médicos se enfocan en el manejo óptimo de la presión arterial, el azúcar en la sangre y los anticoagulantes tan pronto como sea seguro para el paciente. Se ha demostrado que las terapias de trombectomía trombolítica disminuyen la discapacidad que sufren los habitantes de Manitoba que presentan AIS, pero una proporción significativa de estos pacientes desarrollan HIC. La atención de estos pacientes es independiente de la de aquellos que no desarrollan HIC y está dirigida a disminuir el sangrado en lugar de prevenir el accidente cerebrovascular recurrente. Debe retrasarse el inicio de las terapias antiplaquetarias y anticoagulantes, que se ha demostrado que disminuyen la probabilidad de un ictus posterior cuanto antes se inicien. Los objetivos de presión arterial también están separados para estos pacientes.

Si DECT se valida para su uso en habitantes de Manitoba que presentan AIS que reciben intervención, los médicos podrán determinar con mayor precisión si un paciente realmente tiene una HIC y si su terapia debe modificarse en consecuencia. Aquellos pacientes que están decididos a tener solo CE en DECT no necesitarán cambiar su manejo innecesariamente y su atención puede orientarse a evitar un accidente cerebrovascular recurrente. El uso de DECT conducirá a una mayor precisión diagnóstica para aquellos habitantes de Manitoba que presentan AIS y una atención más eficaz dirigida al paciente.