DECT para diferenciar hemorragia intracerebral de extravasamento de contraste (DECT-ICH)

Fundo:

O AVC é a principal causa de morte no mundo e a maioria dos AVCs são isquêmicos (80%). O primeiro método de tratamento de isquemia aguda (AIS) é o ativador de plasminogênio tecidual (tPA) [1, 2] , que é um medicamento trombolítico que rompe o bloqueio no vaso sanguíneo. O segundo é chamado de trombectomia endovascular (EVT), que é um procedimento em que o coágulo é fisicamente recuperado usando um cateter [3]. Enquanto o tPA só pode ser usado dentro de 4,5 horas, o EVT pode ser usado 16 horas[4] e até 24 horas[5] após o paciente desenvolver sintomas.

A principal modalidade para geração de imagens de AIS é a tomografia computadorizada (TC) [6, 7]. Em uma imagem de tomografia computadorizada, os objetos mais brilhantes são hiperdensos e os objetos mais escuros são hipodensos. Para determinar a localização do bloqueio e concluir o procedimento EVT, o corante de contraste é usado em combinação com a TC. Em pacientes com EIA tardia, também é utilizada a modalidade CT-Perfusion (CTP), que pode determinar o tecido que está recebendo menos fluxo sanguíneo, mas ainda não infartou. Curiosamente, o CTP também pode gerar informações sobre a permeabilidade da barreira hematoencefálica, que pode ser usada para criar um "mapa de produto de área de superfície de permeabilidade" (PS). Trabalhos anteriores do nosso grupo demonstraram que, usando PS, a probabilidade (não a extensão) da transformação hemorrágica pode ser prevista [8].

Tanto o tPA quanto a EVT podem levar à complicação de hemorragia intracerebral (ICH). Se ICH se desenvolve em um paciente após AIS, o plano de cuidados e o prognóstico são muito diferentes. Outra complicação, embora menos perigosa, é o extravasamento de contraste (EC) para a região do AVC. O contraste desaparece após um a dois dias e não afeta o paciente clinicamente. É padrão de cuidado realizar uma tomografia computadorizada 24 horas após um paciente receber intervenção AIS para descartar HIC. A TC convencional de energia única (SECT) usa um espectro de raios-x. Como o contraste e o sangue são significativamente mais densos em comparação com o tecido circundante, eles parecem idênticos um ao outro. Na TC de dupla energia (DECT), dois espectros de raios X diferentes são usados ​​para criar um "mapa de sobreposição de iodo" (IOM) adicional e imagens de "sem contraste virtual" [9-11]. Usando as imagens IOM e VNC em conjunto com a imagem SECT original, pode-se diferenciar ICH de CE (Figura 1). A DECT não expõe os pacientes a níveis mais altos de radiação em comparação com a SECT e pode ser uma técnica útil para diferenciar objetos na TC.

Faremos um estudo para verificar se o DECT pode identificar com precisão as hiperdensidades causadas por hemorragia versus contraste. Vamos validar o papel do DECT no cuidado pós-AVC para os pacientes que sofrem EVT e têm hiperdensidades pós-procedimento.

Hipótese:

DECT terá maior sensibilidade e especificidade para diferenciar entre ICH e CE em comparação com SECT em pacientes com AIS que recebem intervenção aguda.

Objetivos.

1. Determinar se o DECT pode identificar com precisão hiperdensidades causadas por hemorragia versus contraste.
2. Validar o papel do DECT no cuidado pós-AVC para os pacientes que passam por intervenção e apresentam hiperdensidades pós-procedimento.

Métodos:

Medidas de resultado:

Nosso resultado primário é a sensibilidade e especificidade da DECT na diferenciação de ICH de CE.

Nossos desfechos secundários incluem: duração da hospitalização, nível de incapacidade após a alta hospitalar, mecanismo de oclusão de grandes artérias, tipo de terapia pós-AVC (antiplaquetário vs anticoagulante).

Seleção de pacientes: Todos os pacientes serão selecionados prospectivamente. Em Manitoba, o Centro de Ciências da Saúde (HSC) é a única instituição que oferece EVT. Portanto, a população de pacientes para nosso estudo inclui toda a população atendida pelo HSC, que inclui a província de Manitoba, noroeste de Ontário e sul de Nunavut.

Critério:

Os critérios de inclusão para nosso estudo são os seguintes: pacientes apresentando AIS que são candidatos a 1) tPA (apresentando dentro de 4,5 horas após o início dos sintomas, sem ICH na TC, sem anticoagulação) e 2) EVT (apresentando dentro de 24 horas após o início dos sintomas , oclusão de grandes vasos, National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) > 6).

Os critérios de exclusão são pacientes que não são candidatos a EVT ou tPA. Tamanho da amostra: O tamanho da amostra foi calculado usando a fórmula: tamanho da amostra = p(1-p)(Z/E)2. O intervalo de confiança foi fixado em 95% e, portanto, Z foi fixado em 1,96 e a margem de erro desejada E, foi fixada em 0,05. Anteriormente, foi proposto que a proporção de pacientes que desenvolvem HIC pós-EVT para AIS era superior a 68%[12]. Com base em nossa experiência, levantamos a hipótese de que uma hiperdensidade pode ser observada em até 85% dos pacientes submetidos ao tratamento de AIS em sua tomografia computadorizada de cabeça de 24 horas após o tratamento. Portanto, 0,85 foi usado como valor para proporção populacional, p. Com esse cálculo, o tamanho amostral ideal para recrutamento seria de 196. Vamos apontar para um tamanho de amostra de 200. Com esse tamanho de amostra selecionado, a margem de erro resultante seria de 0,06, que consideramos aceitável.

Protocolos de imagem: O padrão de atendimento é realizar uma TC sem contraste e TC com contraste quando os pacientes apresentam sintomas de AIS pela primeira vez. Se os pacientes receberem tPA e/ou EVT, eles serão submetidos a uma tomografia computadorizada sem contraste 24 horas após o tratamento. Estaremos realizando DECT além do SECT padrão de atendimento às 24 horas. A quantidade de radiação gerada pelo DECT é a mesma, senão menor que a gerada pelo SECT[13].

Em pacientes com hiperdensidade, na TC de 24 horas, uma varredura repetida (TC ou RM) será feita 72 horas após a intervenção. A varredura de 72 horas será usada como padrão-ouro para determinar se a hiperdensidade na TC de 24 horas foi de fato ICH ou CE.

Coleta e análise de dados de imagem: As imagens serão revisadas por todos os neurorradiologistas de subespecialidade treinados que trabalham no Centro de Ciências da Saúde.

A população do estudo será primeiro separada em duas categorias: pacientes 1) com e 2) sem hiperdensidade observada na varredura SECT pós-24 horas. Dos pacientes com hiperdensidade, iremos categorizá-los ainda em quatro grupos: 1) Diagnosticado como ICH no SECT e 2) Diagnosticado como CE no SECT 3) Diagnosticado como ICH no DECT 4) Diagnosticado como CE no DECT. Por fim, dos pacientes com hiperdensidade inicial da varredura de 24 horas, será determinado se a hiperdensidade ainda está presente na varredura de 72 horas; se ainda estiver presente, o diagnóstico será confirmado como HIC.

Análise estatística:

A análise será realizada pelo software SPSS. Dados contínuos serão expressos como média ± desvio padrão ou intervalo de confiança de 95%, e dados categóricos serão expressos como número de pacientes com porcentagens, respectivamente. Sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo, valor preditivo negativo e precisão do DECT para identificar ICH serão registrados. A significância estatística será calculada usando o teste exato de Fisher. Um valor P bilateral menor que 0,05 será considerado para indicar uma diferença significativa. Faremos análises da curva característica de operação do receptor para calcular a área sob a curva (AUC). Os valores de corte ideais para todos os parâmetros serão determinados pelo índice de Youden, a diferença entre sensibilidade e 1-especificidade. O desempenho diagnóstico será comparado usando análise ROC com o método DeLong.

Resultado esperado: Este estudo determinará se o DECT é superior ao SECT na diferenciação de ICH de CE e validará o uso de DECT em pacientes com AIS que recebem intervenção.

Significado: O AVC é uma das principais causas de morte no mundo. Em 2013, havia 405.000 indivíduos no Canadá vivendo com os efeitos do AVC e espera-se que esse número aumente para cerca de 700.000 até 2038[14]. Somente em Manitoba, cerca de 2.000 pacientes a cada ano sofrem um derrame e até 500 terão um derrame recorrente. Para diminuir o risco de derrames subseqüentes, os médicos visam a pressão arterial ideal, o açúcar no sangue e o gerenciamento de diluentes de sangue assim que for seguro para o paciente. As terapias de trombectomia trombolítica demonstraram diminuir a incapacidade sofrida pelos manitobanos que apresentam AIS, mas uma proporção significativa desses pacientes desenvolve HIC. O cuidado desses pacientes é separado daqueles que não desenvolvem HIC e visa diminuir o sangramento em vez de prevenir AVC recorrente. O início das terapias antiplaquetárias e anticoagulantes, que demonstraram diminuir a probabilidade de AVC subsequente quanto mais cedo forem iniciadas, deve ser adiado. As metas de pressão arterial também são separadas para esses pacientes.

Se o DECT for validado para uso em manitobanos que apresentam AIS que recebem intervenção, os médicos poderão determinar com mais precisão se um paciente realmente tem um ICH e se sua terapia precisa ser modificada de acordo. Aqueles pacientes que estão determinados a apenas ter CE no DECT não precisarão ter seu manejo alterado desnecessariamente e seus cuidados podem ser direcionados para evitar AVC recorrente. O uso do DECT levará a uma maior precisão diagnóstica para os habitantes de Manitoban que apresentam AIS e a um atendimento mais eficaz e direcionado ao paciente.