DECT для дифференциации внутримозгового кровоизлияния от экстравазации контраста (DECT-ICH)

Задний план:

Инсульт является ведущей причиной смерти в мире, и большинство инсультов являются ишемическими (80%). Первым методом лечения острой ишемии (ОИС) является активатор тканевого плазминогена (tPA) [1, 2], который представляет собой тромболитический препарат, разрушающий закупорку кровеносного сосуда. Вторая называется эндоваскулярной тромбэктомией (ЭВТ), которая представляет собой процедуру, при которой сгусток физически извлекают с помощью катетера [3]. В то время как tPA можно использовать только в течение 4,5 часов, EVT можно использовать в течение 16 часов [4] и даже до 24 часов [5] после того, как у пациента разовьются симптомы.

Методом визуализации ПИС является компьютерная томография (КТ) [6, 7]. На изображении компьютерной томографии более яркие объекты являются гиперплотными, а более темные — гипоплотными. Для определения места закупорки и завершения процедуры ЭВТ используется контрастное вещество в сочетании с КТ. У пациентов с отсроченным AIS также используется метод CT-Perfusion (CTP), который может определить ткань, которая получает меньший кровоток, но еще не поражена инфарктом. Интересно, что CTP также может генерировать информацию о проницаемости гематоэнцефалического барьера, которую можно использовать для создания «карты произведения проницаемости на площадь поверхности» (PS). Предыдущая работа нашей группы продемонстрировала, что с помощью ФС можно предсказать вероятность (но не степень) геморрагической трансформации [8].

Как tPA, так и EVT могут привести к осложнению внутримозгового кровоизлияния (ICH). Если ICH развивается у пациента после AIS, план лечения и прогноз сильно различаются. Другим осложнением, хотя и менее опасным, является экстравазация контраста (КЭ) в область инсульта. Контраст исчезает через один-два дня и клинически не влияет на пациента. Стандартом медицинской помощи является выполнение компьютерной томографии через 24 часа после того, как пациент получает вмешательство AIS, чтобы исключить ICH. Обычная одноэнергетическая КТ (SECT) использует один рентгеновский спектр. Поскольку контраст и кровь значительно плотнее окружающей ткани, они кажутся идентичными друг другу. В двухэнергетической КТ (DECT) используются два разных рентгеновских спектра для создания дополнительной «карты наложения йода» (IOM) и «виртуально-неконтрастного» изображения [9-11]. Используя изображения IOM и VNC в сочетании с исходным изображением SECT, можно отличить ICH от CE (рис. 1). DECT не подвергает пациентов более высокому уровню радиации по сравнению с SECT и может быть полезным методом для дифференциации объектов на КТ.

Мы проведем исследование, чтобы выяснить, может ли DECT точно идентифицировать гиперплотность, вызванную кровоизлиянием, по сравнению с контрастом. Мы подтвердим роль DECT в лечении после инсульта у пациентов, перенесших EVT и имеющих постпроцедурную гиперплотность.

Гипотеза:

DECT будет иметь большую чувствительность и специфичность для дифференциации ICH и CE по сравнению с SECT у пациентов с AIS, которые получают экстренное вмешательство.

Цели:

1. Чтобы определить, может ли DECT точно идентифицировать гиперплотность, вызванную кровоизлиянием, по сравнению с контрастом.
2. Подтвердить роль DECT в постинсультном лечении пациентов, перенесших вмешательство и имеющих постпроцедурную гиперплотность.

Методы:

Критерии оценки:

Нашим основным результатом является чувствительность и специфичность DECT в дифференциации ICH от CE.

Наши вторичные исходы включают в себя: продолжительность госпитализации, уровень инвалидности после выписки из стационара, механизм окклюзии крупных артерий, тип постинсультной терапии (антитромбоцитарная или антикоагулянтная).

Отбор пациентов: все пациенты будут отобраны проспективно. В Манитобе Центр медицинских наук (HSC) является единственным учреждением, предоставляющим EVT. Таким образом, популяция пациентов для нашего исследования включает все население, обслуживаемое HSC, включая провинцию Манитоба, северо-запад Онтарио и южный Нунавут.

Критерии:

Критерии включения в наше исследование следующие: пациенты с ПИС, которые являются кандидатами на 1) tPA (представление в течение 4,5 часов после появления симптомов, отсутствие ВМК на КТ, не на антикоагулянтах) и 2) EVT (представление в течение 24 часов после появления симптомов). , окклюзия крупных сосудов, шкала инсульта Национального института здравоохранения (NIHSS)> 6).

Критериями исключения являются пациенты, не являющиеся кандидатами на ЭВТ или ТАП. Размер выборки: Размер выборки рассчитывался по формуле: размер выборки = p(1-p)(Z/E)2. Доверительный интервал был установлен на уровне 95%, поэтому Z был установлен на уровне 1,96, а желаемая погрешность E была установлена ​​на уровне 0,05. Ранее предполагалось, что доля пациентов, у которых развивается ВМК после ЭВТ по поводу ПИС, составляет более 68% [12]. Основываясь на нашем опыте, мы предполагаем, что гиперденсивность может наблюдаться у 85% пациентов, проходящих лечение АИС, на КТ головы через 24 часа после лечения. Поэтому в качестве значения доли населения использовалось значение 0,85, с. При таком расчете идеальный размер выборки для найма составит 196 человек. Мы будем стремиться к объему выборки в 200 человек. При выбранном размере выборки результирующая погрешность составила бы 0,06, что мы сочли приемлемым.

Протоколы визуализации: стандартом лечения является выполнение бесконтрастной КТ и КТ с контрастом, когда у пациентов впервые появляются симптомы ПИС. Если пациенты получают tPA и/или EVT, они проходят бесконтрастную компьютерную томографию через 24 часа после лечения. Мы будем проводить DECT в дополнение к стандартной SECT через 24 часа. Количество излучения, генерируемого DECT, такое же, если не меньше, чем излучение, генерируемое SECT[13].

У пациентов с гиперплотностью при 24-часовой КТ повторное сканирование (КТ или МРТ) будет выполнено через 72 часа после вмешательства. 72-часовое сканирование будет использоваться в качестве золотого стандарта для определения того, действительно ли гиперплотность на 24-часовой КТ была ICH или CE.

Сбор и анализ данных изображений. Изображения будут просматриваться всеми обученными узкоспециализированными нейрорадиологами, работающими в Центре медицинских наук.

Исследуемая популяция сначала будет разделена на две категории: пациенты 1) с гиперплотностью и 2) без гиперденсивности, наблюдаемой после 24-часового сканирования SECT. Что касается пациентов с гиперплотностью, мы далее разделим их на четыре группы: 1) с диагнозом ВЧГ на SECT и 2) с диагнозом CE на SECT 3) с диагнозом ICH на DECT 4) с диагнозом CE на DECT. Наконец, у пациентов с исходной гиперплотностью при 24-часовом сканировании будет определено, сохраняется ли гиперплотность при 72-часовом сканировании; если он все еще присутствует, диагноз будет подтвержден как ICH.

Статистический анализ:

Анализ будет выполняться программой SPSS. Непрерывные данные будут выражены как среднее ± стандартное отклонение или 95% доверительные интервалы, а категориальные данные будут выражены как количество пациентов с процентами соответственно. Будут регистрироваться чувствительность, специфичность, положительная прогностическая ценность, отрицательная прогностическая ценность и точность DECT для выявления ICH. Статистическая значимость будет рассчитана с использованием точного критерия Фишера. Двустороннее значение P менее 0,05 будет рассматриваться как указание на значительную разницу. Мы проведем анализ кривой рабочих характеристик приемника, чтобы вычислить площадь под кривой (AUC). Оптимальные пороговые значения для всех параметров будут определяться индексом Юдена, разницей между чувствительностью и 1-специфичностью. Эффективность диагностики будет сравниваться с использованием ROC-анализа с методом Делонга.

Ожидаемый результат: это исследование определит, превосходит ли ДЭКТ перед СЭКТ в дифференциации ВМК от КЭ, и подтвердит использование ДЭКТ у пациентов с ПИС, получающих вмешательство.

Значение: Инсульт является основной причиной смерти в мире. В 2013 г. в Канаде насчитывалось 405 000 человек, живущих с последствиями инсульта, и ожидается, что к 2038 г. это число увеличится примерно до 700 000 [14]. Только в Манитобе около 2000 пациентов ежегодно страдают от инсульта, и до 500 человек переносят повторный инсульт. Чтобы снизить риск последующих инсультов, врачи стремятся к оптимальному артериальному давлению, уровню сахара в крови и разжижению крови, как только это будет безопасно для пациента. Было показано, что терапия тромболитической тромбэктомией снижает инвалидность жителей Манитобы с AIS, но у значительной части этих пациентов развивается ICH. Уход за этими пациентами отличается от тех, у которых не развивается ВМК, и направлен на уменьшение кровотечения, а не на предотвращение повторного инсульта. Начало антитромбоцитарной и антикоагулянтной терапии, которая, как было показано, снижает вероятность последующего инсульта, чем раньше она начата, должна быть отсрочена. Цели артериального давления также являются отдельными для этих пациентов.

Если DECT будет одобрен для использования у жителей Манитобы с AIS, которым проводится вмешательство, клиницисты смогут более точно определить, действительно ли у пациента есть ICH, и нужно ли соответствующим образом изменить их терапию. Тем пациентам, которые намерены просто провести CE на DECT, не нужно будет без необходимости менять тактику, и их лечение может быть направлено на предотвращение повторного инсульта. Использование DECT приведет к большей диагностической точности для жителей Манитобы с AIS и более эффективной помощи, ориентированной на пациента.