Metotrexato para Liquen Escleroso Vulvar Grave (GRAVES-MTX)

El liquen escleroso vulvar es una dermatosis inflamatoria crónica de la piel anogenital, caracterizada por adelgazamiento epitelial, esclerosis dérmica y distorsión arquitectónica progresiva. En su forma grave, la enfermedad puede presentar síntomas persistentes como prurito, dolor, fisuras y deterioro funcional, así como cambios anatómicos vulvares irreversibles.

El manejo estándar actual se basa en el uso prolongado de corticosteroides tópicos de alta potencia. Aunque este enfoque es eficaz para muchas pacientes, una proporción de mujeres con liquen escleroso vulvar grave experimenta un control inadecuado de los síntomas o una progresión continua de los cambios morfológicos.

Para fines de elegibilidad, la gravedad de la enfermedad se define según el Índice de Calidad de Vida Vulvar (VQLI), una herramienta diseñada para medir el impacto de la enfermedad vulvar en la calidad de vida de las pacientes. La respuesta clínica a lo largo del tiempo se evaluará utilizando el Sistema de Puntuación Clínica para Liquen Escleroso Vulvar. En la actualidad, las pautas terapéuticas basadas en evidencia para el liquen escleroso vulvar grave siguen siendo limitadas.

El metotrexato (MTX) es un agente inmunomodulador con una larga historia de uso en el tratamiento de enfermedades inflamatorias y autoinmunes. Sus propiedades farmacológicas, estrategias de dosificación y perfil de seguridad están bien establecidos en dermatología y reumatología. Observaciones clínicas preliminares sugieren que el MTX puede ofrecer beneficios en pacientes seleccionadas con liquen escleroso vulvar grave o refractario al tratamiento; sin embargo, las evaluaciones prospectivas en esta población siguen siendo escasas.

Este estudio está diseñado como un ensayo clínico piloto prospectivo, abierto, de fase II, destinado a evaluar la viabilidad, seguridad y potencial efecto terapéutico del MTX sistémico en mujeres con liquen escleroso vulvar grave refractario a la terapia tópica estándar. El estudio adopta un diseño de un solo brazo con seguimiento longitudinal durante un período de 12 meses.

Las participantes recibirán MTX inyectable subcutáneo administrado una vez por semana, con una dosis inicial estandarizada de 12,5 mg. Se pueden realizar ajustes de dosis en función de la respuesta clínica y la monitorización de seguridad. Se administrará suplementación con ácido fólico el día siguiente a la inyección semanal de MTX para reducir el riesgo de efectos adversos. Las evaluaciones clínicas y de laboratorio se realizarán cada tres meses durante todo el período de estudio.

La respuesta al tratamiento se evaluará utilizando el Sistema de Puntuación Clínica para Liquen Escleroso Vulvar. La evaluación subjetiva incluirá la cuantificación de la gravedad de los síntomas, específicamente prurito, sensación de ardor y dolor. Los resultados relacionados con la incomodidad sexual se registrarán de forma descriptiva.

La evaluación objetiva se basará en la evaluación de los cambios morfológicos vulvares utilizando criterios estructurados respaldados por documentación fotográfica estandarizada. Se obtendrá un número variable de imágenes, con un mínimo de dos fotografías por participante (línea basal y mes 12), y se pueden obtener fotografías adicionales cada tres meses durante el seguimiento. Todas las imágenes serán revisadas por evaluadores independientes.

Los resultados de seguridad incluirán el registro sistemático de eventos adversos, anomalías de laboratorio y discontinuaciones del tratamiento durante todo el período de estudio.

El tamaño de muestra planificado de 12 participantes se definió en función de la naturaleza exploratoria y piloto del estudio, con el objetivo principal de evaluar la viabilidad, seguridad y variabilidad de los resultados en lugar de demostrar una eficacia definitiva. Las guías metodológicas respaldan que este tamaño de muestra es suficiente para informar el diseño de futuros estudios más grandes, particularmente en el contexto de una condición de baja prevalencia y datos prospectivos previos limitados.

El metotrexato se ha recetado durante varias décadas en el manejo de enfermedades inflamatorias y autoinmunes, con un perfil de seguridad bien caracterizado. La evidencia contemporánea sugiere que ciertos riesgos percibidos históricamente pueden ser menores cuando se aplican estrategias de dosificación modernas y protocolos de monitorización estandarizados. Las guías dermatológicas basadas en consenso respaldan el uso seguro del MTX subcutáneo semanal a dosis bajas cuando se implementa una selección adecuada de pacientes, suplementación con ácido fólico y una monitorización clínica y de laboratorio rigurosa. Los efectos adversos conocidos, incluida la toxicidad hepática, hematológica y gastrointestinal, se monitorizarán según protocolos establecidos.

Como estudio piloto exploratorio, este ensayo no está diseñado para establecer una eficacia definitiva. Su propósito principal es evaluar la viabilidad del protocolo, caracterizar la seguridad y tolerabilidad, y generar datos clínicos preliminares para informar el diseño de futuros estudios controlados y contribuir al desarrollo de estrategias de tratamiento sistémico basadas en evidencia para mujeres con liquen escleroso vulvar grave.