Metotrexato para Líquen Escleroso Vulvar Grave (GRAVES-MTX)

O líquen escleroso vulvar é uma dermatose inflamatória crónica da pele anogenital, caracterizada por adelgaçamento epitelial, esclerose dérmica e distorção arquitetural progressiva. Na sua forma grave, a doença pode apresentar sintomas persistentes como prurido, dor, fissuras e comprometimento funcional, bem como alterações anatómicas vulvares irreversíveis.

A gestão padrão atual baseia-se no uso a longo prazo de corticosteroides tópicos de alta potência. Embora esta abordagem seja eficaz para muitas doentes, uma proporção de mulheres com líquen escleroso vulvar grave apresenta controlo inadequado dos sintomas ou progressão contínua das alterações morfológicas.

Para efeitos de elegibilidade, a gravidade da doença é definida de acordo com o Índice de Qualidade de Vida Vulvar (VQLI), uma ferramenta concebida para medir o impacto da doença vulvar na qualidade de vida das doentes. A resposta clínica ao longo do tempo será avaliada utilizando o Sistema de Pontuação Clínica para Líquen Escleroso Vulvar. Atualmente, a orientação terapêutica baseada em evidências para o líquen escleroso vulvar grave permanece limitada.

A metotrexato (MTX) é um agente imunomodulador com uma longa história de utilização no tratamento de doenças inflamatórias e autoimunes. As suas propriedades farmacológicas, estratégias de dosagem e perfil de segurança estão bem estabelecidos em dermatologia e reumatologia. Observações clínicas preliminares sugerem que a MTX pode oferecer benefício em doentes selecionadas com líquen escleroso vulvar grave ou refratário ao tratamento; no entanto, as avaliações prospetivas nesta população continuam escassas.

Este estudo está concebido como um ensaio clínico piloto prospetivo, aberto, de fase II, destinado a avaliar a viabilidade, segurança e potencial efeito terapêutico da MTX sistémica em mulheres com líquen escleroso vulvar grave refratário à terapia tópica padrão. O estudo adota um desenho de braço único com seguimento longitudinal durante um período de 12 meses.

As participantes receberão MTX injetável subcutânea administrada uma vez por semana, com uma dose inicial padronizada de 12,5 mg. Ajustes de dose podem ser realizados com base na resposta clínica e na monitorização de segurança. A suplementação com ácido fólico será administrada no dia seguinte à injeção semanal de MTX para reduzir o risco de efeitos adversos. Avaliações clínicas e laboratoriais serão realizadas a cada três meses ao longo do período do estudo.

A resposta ao tratamento será avaliada utilizando o Sistema de Pontuação Clínica para Líquen Escleroso Vulvar. A avaliação subjetiva incluirá a quantificação da gravidade dos sintomas, especificamente prurido, sensação de ardor e dor. Os resultados relacionados com desconforto sexual serão registados descritivamente.

A avaliação objetiva será baseada na avaliação das alterações morfológicas vulvares utilizando critérios estruturados apoiados por documentação fotográfica padronizada. Será obtido um número variável de imagens, com um mínimo de duas fotografias por participante (linha de base e mês 12), e fotografias adicionais podem ser obtidas a cada três meses durante o seguimento. Todas as imagens serão revistas por avaliadores independentes.

Os resultados de segurança incluirão o registo sistemático de eventos adversos, anormalidades laboratoriais e descontinuações do tratamento ao longo do período do estudo.

O tamanho de amostra planeado de 12 participantes foi definido com base na natureza exploratória e piloto do estudo, com o objetivo principal de avaliar viabilidade, segurança e variabilidade dos resultados, em vez de demonstrar eficácia definitiva. A orientação metodológica apoia este tamanho de amostra como suficiente para informar o desenho de futuros estudos maiores, particularmente no contexto de uma condição de baixa prevalência e dados prospetivos prévios limitados.

A metotrexato tem sido prescrita há várias décadas no tratamento de doenças inflamatórias e autoimunes, com um perfil de segurança bem caracterizado. Evidências contemporâneas sugerem que certos riscos historicamente percecionados podem ser menores quando são aplicadas estratégias de dosagem modernas e protocolos de monitorização padronizados. Diretrizes dermatológicas baseadas em consenso apoiam o uso seguro de MTX subcutânea semanal em baixa dose quando são implementadas seleção adequada de doentes, suplementação com ácido fólico e monitorização clínica e laboratorial rigorosa. Efeitos adversos conhecidos, incluindo toxicidade hepática, hematológica e gastrointestinal, serão monitorizados de acordo com protocolos estabelecidos.

Como um estudo piloto exploratório, este ensaio não está concebido para estabelecer eficácia definitiva. O seu propósito principal é avaliar a viabilidade do protocolo, caracterizar a segurança e tolerabilidade, e gerar dados clínicos preliminares para informar o desenho de futuros estudos controlados e contribuir para o desenvolvimento de estratégias de tratamento sistémico baseadas em evidências para mulheres com líquen escleroso vulvar grave.