Estudio del papel de los grupos de células tumorales circulantes en pacientes con cáncer de mama precoz de alto riesgo, Estudio GALIA (GALIA)

El cáncer de mama es la neoplasia maligna más común en mujeres y la principal causa de mortalidad relacionada con el cáncer en el sexo femenino. El cáncer de mama inflamatorio (CMI) es una forma rara pero agresiva de la enfermedad, que representa aproximadamente del 2 al 5% de los cánceres de mama recién diagnosticados y presenta un peor pronóstico que los subtipos no inflamatorios. Un análisis de los resultados del tratamiento para pacientes con CMI tratados en el Instituto de Oncología de Liubliana (OI) reveló una mejora en la supervivencia global (SG), aumentando de 4,7 años para los casos diagnosticados entre 2001-2009 a 10 años para aquellos diagnosticados entre 2010-2018. Esta mejora se atribuye principalmente a la terapia dirigida para el subtipo HER2 positivo. Entre los cánceres de mama no inflamatorios, el subtipo triple negativo se asocia con los peores resultados de supervivencia.

En la última década, las técnicas de biopsia líquida han ido ganando protagonismo en el diagnóstico y la monitorización de la eficacia del tratamiento. Estos métodos no invasivos permiten el seguimiento de marcadores biológicos en fluidos corporales, incluyendo células tumorales circulantes (CTC) y ADN tumoral circulante (ctDNA).

Las CTC son células malignas que se desprenden del tumor primario, entran en el torrente sanguíneo y sirven como una fuente potencial de metástasis en órganos distantes. Sin embargo, el sistema circulatorio es un entorno altamente hostil para estas células, con solo un 0,1% sobreviviendo y extravasándose con éxito a tejidos distantes. Durante la circulación, las CTC experimentan cambios fenotípicos. Inicialmente mostrando características epiteliales, pasan por fenotipos epitelio-mesenquimal (EMT) y mesenquimales antes de revertir a un estado epitelial tras la colonización tisular, facilitando la siembra metastásica.

El número de CTC en el torrente sanguíneo fluctúa. Utilizando el método CellSearch®, se han detectado CTC en el 20% de los pacientes con cáncer de mama en estadio temprano y en el 80% de aquellos con enfermedad metastásica. La presencia de ≥1 CTC por 7,5 mL de sangre es un marcador pronóstico desfavorable para la SG en el cáncer de mama en estadio temprano, mientras que ≥5 CTC por 7,5 mL de sangre se correlaciona con un peor pronóstico en el cáncer de mama metastásico. En el CMI, los estudios han identificado ≥1 CTC en el 45-84% de los pacientes y ≥5 CTC en el 20-47%.

Hallazgos recientes indican que, además de las CTC individuales, los conglomerados de CTC también circulan en el torrente sanguíneo. Estos conglomerados exhiben un potencial metastásico de 20 a 80 veces mayor que las CTC individuales. Los conglomerados de CTC pueden ser homotípicos (compuestos únicamente por CTC) o heterotípicos (que contienen CTC junto con otras células sanguíneas, como neutrófilos o plaquetas). Un grupo de investigación de Milán observó una mayor prevalencia de conglomerados de CTC en pacientes con cáncer de mama en estadio temprano de alto riesgo en comparación con aquellos con enfermedad metastásica.

El aislamiento de conglomerados de CTC requiere técnicas especializadas. El sistema CellSearch®, durante mucho tiempo el único método aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE.UU. (FDA), detecta principalmente conglomerados de CTC epiteliales, lo que lleva a una subrepresentación de otros subtipos fenotípicos en pacientes con cáncer de mama. Más recientemente, se han desarrollado métodos alternativos de aislamiento basados en el tamaño y la deformabilidad celular, permitiendo la identificación de un mayor número de conglomerados de CTC, incluyendo aquellos que exhiben fenotipos mesenquimales o híbridos epitelio-mesenquimales.

Durante la EMT, la expresión de genes asociados al mesénquima se regula al alza, mientras que la expresión de genes epiteliales disminuye. Esta transición va acompañada de una reorganización del citoesqueleto, pérdida de uniones intercelulares y alteración de la polaridad apical-basal, mejorando en última instancia la motilidad celular y promoviendo un fenotipo invasivo. El nuevo hallazgo de que los conglomerados de CTC son más prevalentes en el cáncer de mama en estadio temprano que en el metastásico sugiere que la metástasis a través de conglomerados de CTC es un evento temprano en la progresión de la enfermedad.

En el OI, se están investigando dos métodos para detectar CTC: la separación celular activada magnéticamente (MACS), que detecta marcadores epiteliales y es similar en principio al método CellSearch®, y el sistema Parsortix®, que aísla CTC basándose en el tamaño y la deformabilidad. Los hallazgos indican que este último es más efectivo para el aislamiento de CTC. En mayo de 2022, la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE.UU. (FDA) aprobó el sistema Parsortix®, desarrollado por Angle, como herramienta para el aislamiento de CTC. En el mismo año, nuestra institución adquirió el sistema Parsortix®, inicialmente con fines de investigación, con el potencial de futura implementación en la práctica clínica rutinaria. Hasta la fecha, se han publicado dos artículos científicos sobre CTC en revistas internacionales, actualmente se está finalizando un tercero, que investiga la relación entre las características clinicopatológicas, el recuento de CTC, la presencia de conglomerados de CTC y megacariocitos, y los índices de marcadores inmunoinflamatorios en la sangre de pacientes con cáncer de mama no inflamatorio en relación con la supervivencia global (SG). El enfoque principal es el papel de los conglomerados de CTC.

Kumar Jolly et al. informaron que el cáncer de mama inflamatorio (CMI) es una neoplasia maligna prototípica en la que las metástasis surgen predominantemente a través de conglomerados de CTC. Sin embargo, el papel de los conglomerados de CTC, las CTC individuales y otras células sanguíneas circulantes (incluidas células inflamatorias e inmunes) en el cáncer de mama sigue sin entenderse completamente, con hallazgos contradictorios en la literatura. La evidencia emergente sugiere que los conglomerados de CTC hipóxicos tienen un mayor potencial metastásico, contribuyen a un inicio más temprano de la metástasis y sirven como un factor pronóstico negativo en comparación con los conglomerados de CTC normóxicos. Además, informes crecientes destacan el papel de las estructuras de adhesión celular en la metástasis. La investigación actual se centra particularmente en los desmosomas, específicamente en sus subunidades plakoglobina y desmoplaquina. Una alta expresión de plakoglobina en el tumor primario se ha asociado con un tiempo más corto hasta la metástasis a distancia. Chang et al. informaron una correlación entre la alta expresión de desmoplaquina, la integridad estructural de los conglomerados de CTC y una mayor supervivencia de las CTC en circulación, aumentando así el riesgo de metástasis. De manera similar, la alta expresión de desmoplaquina se ha identificado como un factor pronóstico negativo en otros cánceres, incluidos los carcinomas de cuello uterino, pulmón y cabeza y cuello.

Los avances en las tecnologías de aislamiento y caracterización de CTC y conglomerados de CTC están permitiendo una investigación cada vez más dirigida sobre los mecanismos de formación de metástasis a distancia. Sin embargo, establecer cultivos de CTC y evaluar su sensibilidad a diferentes agentes terapéuticos sigue siendo un desafío significativo. Los investigadores han informado de un mayor éxito en este aspecto utilizando nanoemulsiones de péptidos.

Paralelamente a la investigación sobre CTC, también se están llevando a cabo investigaciones sobre la monitorización del ADN tumoral circulante (ctDNA). Winn et al. informaron que el perfil genético obtenido del análisis de ctDNA es complementario al perfil del tejido tumoral en pacientes con CMI. El seguimiento de los niveles de ctDNA permite una evaluación en tiempo real de la eficacia del tratamiento y la aparición de resistencia a la terapia.

A lo largo del estudio, se realizará una evaluación de la calidad de vida del paciente, con un énfasis particular en el funcionamiento cognitivo. Este aspecto de la investigación contará con la participación de representantes de pacientes de Europa Donna.

El cáncer de mama inflamatorio es un subtipo distinto y agresivo de cáncer de mama con un pronóstico más pobre que las formas no inflamatorias. Entre los cánceres de mama no inflamatorios, el subtipo triple negativo se asocia con los peores resultados clínicos. Investigar las CTC, los conglomerados de CTC y los megacariocitos puede proporcionar nuevas perspectivas sobre el proceso metastásico del cáncer de mama. Además, la monitorización de niveles específicos de ctDNA podría servir como una herramienta valiosa para evaluar la eficacia del tratamiento.

Este estudio tiene como objetivo investigar el significado pronóstico del recuento de CTC, los conglomerados de CTC y los megacariocitos como factores predictivos para lograr una respuesta patológica completa (pCR) tras la terapia sistémica neoadyuvante en pacientes con cáncer de mama de alto riesgo (incluyendo cáncer de mama inflamatorio y cáncer de mama triple negativo). Además, se explorará el papel de las CTC, los conglomerados de CTC, los megacariocitos y el ctDNA como factores predictivos para la supervivencia libre de progresión (SLP) y la supervivencia global (SG).