Estudo do Papel dos Agregados de Células Tumorais Circulantes em Doentes com Cancro da Mama Precoce de Alto Risco, Estudo GALIA (GALIA)

O cancro da mama é a neoplasia maligna mais comum nas mulheres e a principal causa de mortalidade relacionada com cancro no sexo feminino. O cancro da mama inflamatório (CBI) é uma forma rara mas agressiva da doença, representando aproximadamente 2-5% dos cancros da mama recém-diagnosticados e apresentando um prognóstico pior do que os subtipos não inflamatórios. Uma análise dos resultados do tratamento para doentes com CBI tratados no Instituto de Oncologia de Liubliana (OI) revelou uma melhoria na sobrevivência global (OS), aumentando de 4,7 anos para casos diagnosticados entre 2001-2009 para 10 anos para os diagnosticados entre 2010-2018. Esta melhoria é atribuída principalmente à terapia dirigida para o subtipo HER2-positivo. Entre os cancros da mama não inflamatórios, o subtipo triplo-negativo está associado aos piores resultados de sobrevivência.

Na última década, as técnicas de biópsia líquida têm ganho destaque no diagnóstico e monitorização da eficácia do tratamento. Estes métodos não invasivos permitem o rastreamento de marcadores biológicos em fluidos corporais, incluindo células tumorais circulantes (CTC) e DNA tumoral circulante (ctDNA).

As CTCs são células malignas que se desprendem do tumor primário, entram na corrente sanguínea e servem como uma fonte potencial de metástases em órgãos distantes. No entanto, o sistema circulatório é um ambiente altamente hostil para estas células, com apenas 0,1% a sobreviver e a extravasar com sucesso para tecidos distantes. Durante a circulação, as CTCs sofrem alterações fenotípicas. Inicialmente exibindo características epiteliais, elas transitam através de fenótipos epiteliais-para-mesenquimais (EMT) e mesenquimais antes de reverterem para um estado epitelial após a colonização tecidual, facilitando a disseminação metastática.

O número de CTCs na corrente sanguínea flutua. Utilizando o método CellSearch®, foram detectadas CTCs em 20% das doentes com cancro da mama em estadio inicial e em 80% das doentes com doença metastática. A presença de ≥1 CTC por 7,5 mL de sangue é um marcador prognóstico desfavorável para a OS no cancro da mama em estadio inicial, enquanto ≥5 CTCs por 7,5 mL de sangue está correlacionado com um prognóstico pior no cancro da mama metastático. No CBI, estudos identificaram ≥1 CTC em 45-84% das doentes e ≥5 CTCs em 20-47%.

Descobertas recentes indicam que, além de CTCs individuais, aglomerados de CTCs também circulam na corrente sanguínea. Estes aglomerados exibem um potencial metastático 20 a 80 vezes superior ao das CTCs individuais. Os aglomerados de CTCs podem ser homotípicos (compostos apenas por CTCs) ou heterotípicos (contendo CTCs juntamente com outras células sanguíneas, como neutrófilos ou plaquetas). Um grupo de investigação de Milão observou uma maior prevalência de aglomerados de CTCs em doentes com cancro da mama em estadio inicial de alto risco em comparação com aquelas com doença metastática.

O isolamento de aglomerados de CTCs requer técnicas especializadas. O sistema CellSearch®, durante muito tempo o único método aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) dos EUA, deteta principalmente aglomerados de CTCs epiteliais, levando à sub-representação de outros subtipos fenotípicos em doentes com cancro da mama. Mais recentemente, foram desenvolvidos métodos alternativos de isolamento baseados no tamanho e deformabilidade celular, permitindo a identificação de um maior número de aglomerados de CTCs, incluindo aqueles que exibem fenótipos mesenquimais ou híbridos epiteliais-mesenquimais.

Durante a EMT, a expressão de genes associados ao mesênquima é aumentada, enquanto a expressão de genes epiteliais diminui. Esta transição é acompanhada por uma reorganização do citoesqueleto, perda de junções intercelulares e perturbação da polaridade apical-basal, aumentando, em última análise, a motilidade celular e promovendo um fenótipo invasivo. A nova descoberta de que os aglomerados de CTCs são mais prevalentes no cancro da mama em estadio inicial do que no metastático sugere que a metástase via aglomerados de CTCs é um evento precoce na progressão da doença.

No OI, estão a ser investigados dois métodos para detetar CTCs: a separação celular ativada magneticamente (MACS), que deteta marcadores epiteliais e é semelhante em princípio ao método CellSearch®, e o sistema Parsortix®, que isola CTCs com base no tamanho e deformabilidade. Os resultados indicam que o último é mais eficaz para o isolamento de CTCs. Em maio de 2022, a Food and Drug Administration (FDA) dos EUA aprovou o sistema Parsortix®, desenvolvido pela Angle, como uma ferramenta para o isolamento de CTCs. No mesmo ano, a nossa instituição adquiriu o sistema Parsortix®, inicialmente para fins de investigação, com o potencial para implementação futura na prática clínica de rotina. Até à data, foram publicados dois artigos científicos sobre CTCs em revistas internacionais, estando atualmente a ser finalizado um terceiro - investigando a relação entre características clinicopatológicas, contagem de CTCs, presença de aglomerados de CTCs e megacariócitos, e índices de marcadores imuno-inflamatórios no sangue de doentes com cancro da mama não inflamatório em relação à sobrevivência global (OS). O foco principal é o papel dos aglomerados de CTCs.

Kumar Jolly et al. relataram que o cancro da mama inflamatório (CBI) é uma neoplasia maligna prototípica na qual as metástases surgem predominantemente através de aglomerados de CTCs. No entanto, o papel dos aglomerados de CTCs, das CTCs individuais e de outras células sanguíneas circulantes (incluindo células inflamatórias e imunes) no cancro da mama permanece incompletamente compreendido, com descobertas contraditórias na literatura. Evidências emergentes sugerem que os aglomerados de CTCs hipóxicos têm um potencial metastático mais elevado, contribuem para um início mais precoce de metástases e servem como um fator prognóstico negativo em comparação com os aglomerados de CTCs normóxicos. Além disso, relatórios crescentes destacam o papel das estruturas de adesão celular na metástase. A investigação atual está particularmente focada nos desmossomas, especificamente nas suas subunidades placoglobina e desmoplaquina. A alta expressão de placoglobina no tumor primário tem sido associada a um tempo mais curto até à metástase à distância. Chang et al. relataram uma correlação entre a alta expressão de desmoplaquina, a integridade estrutural dos aglomerados de CTCs e a sobrevivência prolongada das CTCs na circulação, aumentando assim o risco de metástase. Da mesma forma, a alta expressão de desmoplaquina foi identificada como um fator prognóstico negativo noutros cancros, incluindo carcinomas do colo do útero, pulmão e cabeça e pescoço.

Os avanços nas tecnologias de isolamento e caracterização de CTCs e aglomerados de CTCs estão a permitir uma investigação cada vez mais direcionada para os mecanismos de formação de metástases à distância. No entanto, estabelecer culturas de CTCs e avaliar a sua sensibilidade a diferentes agentes terapêuticos continua a ser um desafio significativo. Investigadores relataram maior sucesso a este respeito utilizando nanoemulsões de péptidos.

Paralelamente à investigação sobre CTCs, também estão em curso investigações sobre a monitorização do DNA tumoral circulante (ctDNA). Winn et al. relataram que o perfil genético obtido a partir da análise de ctDNA é complementar ao perfil do tecido tumoral em doentes com CBI. O rastreamento dos níveis de ctDNA permite uma avaliação em tempo real da eficácia do tratamento e do surgimento de resistência à terapia.

Ao longo do estudo, será realizada uma avaliação da qualidade de vida das doentes, com particular ênfase no funcionamento cognitivo. Este aspeto da investigação envolverá representantes das doentes da Europa Donna.

O cancro da mama inflamatório é um subtipo distinto e agressivo de cancro da mama com um prognóstico pior do que as formas não inflamatórias. Entre os cancros da mama não inflamatórios, o subtipo triplo-negativo está associado aos piores resultados clínicos. Investigar CTCs, aglomerados de CTCs e megacariócitos pode fornecer novos insights sobre o processo metastático do cancro da mama. Além disso, monitorizar níveis específicos de ctDNA poderia servir como uma ferramenta valiosa para avaliar a eficácia do tratamento.

Este estudo visa investigar o significado prognóstico da contagem de CTCs, aglomerados de CTCs e megacariócitos como fatores preditivos para alcançar uma resposta patológica completa (pCR) após terapia sistémica neoadjuvante em doentes com cancro da mama de alto risco (incluindo cancro da mama inflamatório e cancro da mama triplo-negativo). Além disso, será explorado o papel das CTCs, aglomerados de CTCs, megacariócitos e ctDNA como fatores preditivos para a sobrevivência livre de progressão (PFS) e sobrevivência global (OS).