Thunderbeat Technology vs tavallinen kaksisuuntainen sähkökirurgia koko laparoskooppisessa kohdunpoistossa lantion lymfadenektomialla kohdun limakalvon syöpää varten (Thunder Endom)

Varhaisen vaiheen kohdun limakalvosyövän perushoito on leikkaus. Kirurgisia toimenpiteitä ovat pesu sytologiaa varten, täydellinen ekstrafaskiaalinen kohdun poisto ja bilateraalinen salpingo-ooforektomia. Vaikka rutiininomaisen lantion ja para-aortan lymfadenektomian terapeuttisesta arvosta keskustellaan, paikannustiedot ovat ratkaiseva tekijä adjuvanttihoidon kannalta useimmille gynekologisille onkologeille.

Tyypin 1 kohdun limakalvosyövän leviäminen rajoittuu useimmissa tapauksissa lantion solmukkeisiin. Jos imusolmukkeissa on positiivisia imusolmukkeita, sulkijahermon ympärillä sekä ulkoisten ja yhteisten suolisuonten ympärillä olevat imusolmukkeet ovat todennäköisemmin mukana kuin esisakraalisen alueen imusolmukkeet. Paraaorttasolmukkeiden yksittäinen osallistuminen on harvinaista. Täydellinen lonkkasuonien ympärillä ja sulkuhermon yläpuolella sijaitsevien solmukkeiden leikkaus mahdollistaa 90 %:n solmupositiivisten potilaiden tunnistamisen.

Päätöksen lymfadenektomiasta ei pitäisi perustua solmualueen tunnustelemiseen, koska alle 10 %:lla potilaista, joilla on solmukudoksen etäpesäkkeitä, on huomattavasti suurentuneet solmut.

Potilailla, joilla on endometrioidisyöpä, asteen 1–2, jossa on syvä myometriumiinvaasio, ja mikä tahansa asteen 3 endometrioidisyöpä, on vähintään 5 %:n riski saada positiivisia lantion imusolmukkeita. Nykyisessä hoitosuunnitelmassamme näille potilaille tehdään täydellinen lantion lymfadenektomia. Laparotomia voi olla aiheellinen kohdun limakalvosyöpäpotilaille, joilla on erittäin positiivisia lantion solmukkeita, erittäin positiivisia adnexaalisia etäpesäkkeitä tai serosaalinen infiltaatio.

Vaikka yksinkertaisen kohdunpoiston ja molemminpuolisen salpingoooforektomian komplikaatioiden määrä ei ole kovin korkea, yli 70 % uusista kohdun limakalvon syöpätapauksista diagnosoidaan postmenopausaalisilla naisilla, jotka liittyvät yleisesti lääketieteellisiin sairauksiin, kuten diabetes, verenpainetauti ja liikalihavuus. Siksi vatsan leikkaus altistaa heidät lisääntyneelle komplikaatioriskille. Emättimen kohdunpoistoa on ehdotettu houkuttelevaksi vaihtoehdoksi vatsaleikkaukselle näille potilaille, mutta tämä lähestymistapa ei salli vatsaontelon tutkimista, vatsaontelon pesua ja imusolmukkeiden dissektiota. Laparoskopialla avustettu emättimen kohdun poisto tai täydellinen laparoskooppinen kohdunpoisto voittaa aiemmat rajoitukset.

Vuonna 1993 Childers ym. ehdottivat ensimmäisen kerran laparoskopiaa vaihtoehtona varhaisen vaiheen kohdun limakalvosyövän hoitoon. Sen tunnustetuista eduista huolimatta monet kirurgit pitivät tätä lähestymistapaa vaikeana rutiinikäytössä, joten suhteellisen harvat keskukset tarjosivat laparoskooppista kohdun ja lymfadenektomiaa suurimmalle osalle potilaistaan.

Näistä ensimmäisistä raporteista lähtien on ollut 12 suurta raporttia laparoskopian käytöstä, ja niitä verrataan usein samankaltaisten potilaiden sarjaan laparotomialla. Selkeät edut, kuten perioperatiivisten komplikaatioiden väheneminen, lyhyempi sairaalajakso ja varhaisempi toipuminen, on vahvistettu jokaisessa sarjassa. Laparoskopian vaiheistustoimenpiteen suorittamatta jättäminen vaihtelee 5–35 %:lla potilaista, mikä johtuu useimmiten potilaiden liikalihavuudesta. Todellisuudessa vuonna 2005 jotkut tutkijat ovat ehdottaneet, että laparoskooppinen leikkaus on turvallista myös liikalihavilla tai iäkkäillä potilailla, joilla on kohdun limakalvosyöpä.

Lisäksi tämä lähestymistapa ei näytä muuttavan uusiutumisen ilmaantuvuutta ja potilaan kokonaiseloonjäämistä. Suuret satunnaistetut kokeet, jotka on suunniteltu tutkimaan sairastuvuuden ja eloonjäämisen eroja laparoskopian tai laparotomian välillä kohdun limakalvosyövän hoidossa, ovat GOG LAP-2 -tutkimus, hollantilainen Bijenin ja Mouritsin tutkimus sekä australialainen LACE-tutkimus. Valitettavasti mikään näistä kolmesta satunnaistetusta tutkimuksesta ei ole vielä raportoinut eloonjäämistietoja, vaan ainoastaan ​​terveyteen liittyvistä ongelmista ja komplikaatioista. GOG-tutkimuksessa 33 potilaat, joilla oli kliinisen vaiheen I–IIA kohdun syöpä, jaettiin satunnaisesti laparoskopiaan (n = 1 696) tai avoimeen laparotomiaan (n = 920), mukaan lukien kohdun poisto, salpingooforektomia, lantion sytologia sekä lantion ja paraaortta. lymfadenektomia. Laparoskopia johti vähemmän leikkauksen jälkeisiin kohtalaisiin tai vakaviin haittatapahtumiin, lyhyempään sairaalahoitoon ja pidemmän leikkausajan kuin laparotomia. Mediaani leikkausaika avoimessa laparotomiahaarassa oli 130 minuuttia (vaihteluväli 102-167 minuuttia) ja laparoskopiavarren se oli 204 minuuttia (vaihteluväli 160-252 minuuttia; P < 0,001).

Hollannin 34–35-vuotiaiden tutkimuksessa merkittävien ja vähäisten komplikaatioiden esiintyvyys oli sama laparoskoopialla hoidettujen potilaiden ryhmässä laparotomiaan verrattuna. TLH liittyi kuitenkin pienempään verenhukkaan, vähemmän kipulääkkeiden käyttöön, lyhyempään sairaalahoitoon ja pidempään leikkausaikaan kuin TAH:lla. Leikkauksen mediaanikesto oli 115 minuuttia TLH-ryhmässä (vaihteluväli 35-267) ja 71 minuuttia (vaihteluväli 31-239) TAH-ryhmässä. Ero GOG-tutkimukseen johtuu luultavasti siitä, että Alankomaissa potilaille tehtiin vain kohdun ja molemminpuolinen salpingo-ooforektomia eikä täydellinen kirurginen vaihe, mukaan lukien lantion ja para-aortan lymfadenektomia.

Australialaisessa LACE-tutkimuksessa 36 potilasta, joilla oli vaiheen I endometrioidinen adenokarsinooma, jaettiin satunnaisesti TLH:n (n=190) tai TAH:n (n=142) hoitoon. Kirurgien piti suorittaa lantion solmukkeen (jossa tai ilman) para-aortan imusolmukkeiden dissektio osana hoitoa molemmissa ryhmissä. Toiminta-aika oli merkitsevästi pidempi TLH-ryhmässä (138 minuuttia [SD 43]) kuin TAH-ryhmässä (109 minuuttia [34]; p=0•001).

Terveyteen liittyviä tuloksia raportoitiin kaikissa kolmessa tutkimuksessa. GOG:ssa ja hollantilaistutkimuksessa raportoitiin parempaa fyysistä toimintaa, kehonkuvaa, vähentynyttä kipua ja aikaisempaa työhön palaamista 6 viikon laparoskopian jälkeisenä aikana kuin laparotomiapotilailla, mutta nämä erot hävisivät 6 kuukautta leikkauksen jälkeen. Australialaisessa tutkimuksessa elämänlaatu parani vielä 6 kuukautta leikkauksen jälkeen.

Yhteenvetona voidaan todeta, että kliinisesti kohtuun rajoittuvan kohdun limakalvosyövän laparoskooppiseen hoitoon liittyy vähemmän kipua, lyhyempi sairaalajakso, nopeampi toipuminen ja parempi elämänlaatu vähintään 3 kuukautta leikkauksen jälkeen, mutta leikkausaika on pidempi kuin laparotomia.

Toisessa äskettäin tehdyssä italialaisessa yksittäisessä laitoksessa tehdyssä tutkimuksessa satunnaistettiin kliinisen vaiheen I kohdun limakalvosyöpää sairastavat TLH:ta (n=81) tai TAH:ta (n=78) sekä molemminpuoliseen salpingo-ooforektomiaan ja kahdenväliseen lantion lymfadenektomiaan. 37 Paraaortan lymfadenektomia tehtiin valituissa tapauksissa. Keskimääräinen leikkausaika oli 123 minuuttia ± 29 (95 % CI 111-198) LPT-ryhmässä ja 136 minuuttia ± 31 (95 % CI 118-181) LPS-ryhmässä (P < 0,01). Nämä leikkausajat vastaavat läheisesti kokemustamme sekä laparotomiasta että laparoskopiasta käyttämällä tavanomaista kaksisuuntaista sähkökirurgiaa.

Laparoskopian leikkausajan lyhentäminen voisi entisestään lisätä laparoskooppisen lähestymistavan etuja erityisesti lihavilla potilailla. Ylipaino (määritelty painoindeksiksi [BMI], joka on vähintään 25 kg/m2) on tärkeä riskitekijä, jota esiintyy lähes 50 prosentilla kohdun limakalvosyöpää sairastavista naisista.

Koska näille potilaille on ominaista useita systeemisiä fysiopatologisia muutoksia, perioperatiivinen hoito voi aiheuttaa ongelmia, jotka liittyvät pääasiassa heidän hengityselimistönsä (obstruktiivinen uniapnea, hengitysteiden intubaatio ja atelektaasi). Obstruktiivinen uniapnea-hypopnea-oireyhtymä (OSA) esiintyy jopa 70 %:lla sairaalloisesti liikalihavista potilaista, jotka joutuvat leikkaukseen, 39 ja se on tunnettu riskitekijä haitallisille perioperatiivisille lopputuloksille.

Leikkausajan lyhentäminen voisi vähentää näitä perioperatiivisia komplikaatioita ja postoperatiivista kipua. Tämä voi tarkoittaa vähemmän sairaalahoitopäiviä ja pienempiä sairaalainfektioiden ilmaantuvuutta ja alentaa terveydenhuoltojärjestelmän kustannuksia.