Ugandassa tuberkuloosin jälkeisen keuhkosairauden diagnostisen algoritmin toteutettavuus ja hyväksyttävyys. (IMPULSE)

Taustatuberkuloosi (TB) on edelleen tärkeä kuolinsyy maailmanlaajuisesti, noin 1,5 miljoonaa kuolemaa vuonna 2020. Nämä luvut vastaavat vain aktiivisen sairausvaiheen kuolemista, ei mikrobiologisen kovettumisen jälkeen esiintyviä. Ihmiset, jotka täyttävät keuhkojen TB -hoidon, kuolevat noin neljä kertaa todennäköisemmin väestöön verrattuna. Tutkimukset osoittavat, että jopa 50% TB-eloonjääneistä ilmoittaa terveysongelmista, jotka ovat yhdenmukaisia TB: n jälkeisen keuhkosairauden (PTLD) kanssa. Malawissa 61 prosentilla TB -potilaista oli edelleen oireita hoidon valmistumisessa, ja 28 prosentilla oli peruuttamattomia keuhkovaurioita viiden vuoden kuluttua. Keuhkojen TB: tä pidetään nyt kroonisen keuhkosairauden ja huonon elämänlaadun riskitekijänä. 60–90% TB-eloonjääneistä on rajoitettu liikuntakyky, hengitysoireet ja heikentynyt elämänlaadu. PTLD on merkitty epänormaalilla spirometrialla (ilmavirran tukkeudella tai alhainen pakotettu elintärkeä kapasiteetti) ja toistuvat oireet, jotka usein diagnosoivat usein TB -uusiutumisena. Tämä johtaa tarpeettomiin TB-hoitoon ja lääkkeisiin liittyviin sivuvaikutuksiin, etenkin väärien positiivisten XPERT-testien kanssa, jos levitys- tai viljelyvahvistusta ei ole. PTLD on usein menetetty pienituloisissa, TB-endeemisissä olosuhteissa rajoitetuista resursseista. Rintakuvaus osoittaa keuhko -onteloita, keuhkoputkia ja fibroosia. Spirometria paljastaa obstruktiivisen, rajoittavan tai sekoitetun kuvion, mutta näitä testejä ei ole rutiininomaisesti saatavana primaaristen terveyskeskuksissa. PTLD: n erottamista TB-uusiutumisesta ei ole laajalti hyväksytty uudempia testejä, ja kulttuuri-kultastandardi-ei ole helposti saatavilla. PTLD saa vain vähän huomiota globaaleissa TB-ohjeissa, mikä johtaa rajoitettuihin tutkimus- ja diagnostiikkatyökaluihin pienituloisissa ja keskituloisissa maissa. Potilaat, joilla on PTLD-riski, voitaisiin tunnistaa käyttämällä esikäsittelyn rintakehän röntgenkuvia, historiaa ja fyysisiä tutkimuksia, mutta nämä lähestymistavat ovat aliarvioituja. PTLD-taakka vaihtelee Saharan eteläpuolisen Afrikan välillä paikallisista olosuhteista ja tapausmääritelmistä riippuen. Esimerkiksi Tansaniassa tehdyssä tutkimuksessa todettiin, että 90% ihmisistä, joita hoidetaan TB: n ajan viimeisen viiden vuoden aikana, osoitti PTLD: n merkkejä. Huolimatta viimeaikaisen TB: n jälkeisen symposiumin ehdotetusta määritelmästä, matalan resurssien asetuksissa ei ole tavanomaisia PTLD-diagnostisia kriteerejä. Kolmessa Afrikan maassa tehdyssä tutkimuksessa oli epäjohdonmukaista PTLD -diagnoosia, myös Etiopiassa, jossa palveluntarjoajat eivät diagnosoineet PTLD: tä tukikelpoisilla potilailla. Tämä korostaa kriittisen aukon PTLD -diagnoosissa. Lisää tutkimusta tarvitaan käytännön diagnostisen työkalun luomiseksi ja kliinisen diagnoosin esteiden ymmärtämiseksi. Tämän kokeen yleisenä tavoitteena on rakentaa olemassa olevaan kohorttiin ja suunnitella PTLD: n diagnostinen algoritmi, joka sopii TB-endeemisiin, pienituloisiin. PTLD on vakava, mutta usein sivuutettu haaste TB-endeemisillä alueilla. TB -hoidon lopettavia ihmisiä tulisi arvioida yleisen terveyden suhteen, mukaan lukien keuhkojen toiminta ja ravitsemus. Matalan tulotason asetuksista puuttuu kuitenkin pääsy edistyneisiin testeihin, kuten spirometriaan, luottaen vain oireiden tarkistuksiin. TB -ohjelmat sivuuttavat usein PTLD: n, ja ensisijaisten tilojen terveydenhuollon työntekijöillä voi olla rajoitettu tietoisuus. Tämä tutkimus keskittyy varhaisen PTLD -diagnoosin parantamiseen perusterveyskeskuksissa, mikä voi vaikuttaa muiden kroonisten sairauksien hoitoon. Vaikka koulutusohjelmat ovat parantuneet tarttuvien sairauksien diagnosointiin, harvat keskittyvät PTLD: hen. Perusterveydenhuollon tasolla tarvitaan yksinkertainen seulontaalgoritmi. Tämän tutkimuksen tarkoituksena on puuttua sekä henkilökohtaisten että järjestelmän tason esteisiin diagnoosille. Ugandassa TB-hoitoa tarjotaan perusterveyslaitoksissa, joten varhainen PTLD-diagnoosi riippuu etulinjan lääkäreistä. PTLD-diagnoosi on erityisen vaikeaa kolmen tason terveyskeskuksessa (HC3) rajoitetun tiedon, spirometrian tai kuvantamisen ja selkeiden ohjeiden puuttumisen vuoksi.

Innovaatioinnovaatio Pilot-klusterin satunnaistettu kliininen tutkimus TB: n jälkeisessä sairastuvuudessa on askel lähempänä TB: n jälkeisen hoidon parantamista. Tärkeää on, että valitut terveyslaitokset keskittyvät TB: n jälkeiseen diagnoosiin ja hoitoon, joka ei ole ollut osa rutiinihoitoa. Ensimmäisen PTLD-symposiumin suosituksesta huolimatta tämän tutkimuksen tavoitteena on mahdollisuus ratkaista tämä terveyshaaste käyttämällä paikallisesti tuotettua tietoa, jota voidaan soveltaa muihin pienituloisiin asetuksiin, jotka eliminoidaan yksi kokoinen lähestymistapa.

Lähestymistapa pääideana on, että kliinisen diagnostisen algoritmin lisääminen TB -lääkäreiden työnkulkuun tukee oikea -aikainen PTLD -diagnoosi ja kehitettyjen hoidon lähetyksiä.

Suunnittelu: Tämä on mahdollinen kahden asteen klusteri satunnaistettu kliininen tutkimus (RCT) käyttämällä AIM 1: ssä suunniteltua diagnostisia algoritmia interventioksi. Ensisijainen tulos on asianmukaisen viittauksen kesto kolmannen tason terveyskeskuksista (HC3S) TB: n jälkeiseen klinikalle Mbararan alueellisessa lähetyssairaalassa (MRRH). Tavoitteena on testata kliinisen diagnostisen algoritmin toteuttamisen toteutettavuus PTLD: n avustamisessa primaaristen terveydenhuollon laitoksissa (HC3) tarkkojen diagnoosien tekemisessä ja oikea -aikaisten viittausten helpottamisessa tehokkaan hoidon kannalta.

Tutkimuksen asettaminen: Tämä tutkimus tehdään HC3: lla Mbararan piirin tutkimuksen osallistujissa: Tutkimukseen sisältyy HC3: t, jotka on valittu AIM 2: n kvalitatiivisiin haastatteluihin käytetyistä terveyslaitoksista. Kummankin terveyslaitoksen klinikot seulaavat henkilöitä, jotka ovat suorittaneet TB: n potentiaalisen PTLD -hoidon.

Osallistujat: TB -lääkärit seulaavat PTLD: n tuberkuloosihoidon suorittaneet ihmiset.

Menettelyt: Opintomenettelyt: Neljä HC3: ta rekrytoidaan MRRH: n 10 km: n säteen sisällä olevalta valuma -alueelta. AIM 2: ssa määritettyihin laitoksiin otetaan yhteyttä ja sitä pyydetään osallistumaan kliiniseen tutkimukseen. Sopimuksensa perusteella maksut allekirjoittavat tietoisen suostumuslomakkeen, jonka jälkeen tilat jaetaan satunnaisesti joko interventio- tai kontrolliryhmään suhteessa 1: 1. Kaikille lääkäreille kehitetään kattava koulutuskäsikirja, joka keskittyy PTLD: hen, joka on linjassa konsensusohjeiden kanssa valituissa HC3: issa. Tämä jatkuvan lääketieteellisen koulutuksen (CME) koulutus korostaa PTLD -seulonnan merkitystä TB -eloonjääneissä, joilla on hengityselinten oireita TB -hoidon suorittamisen jälkeen. Interventio on diagnostinen algoritmi, jonka tutkijat kehittivät AIM 1: ssä visuaalisena apuna, kun taas kontrolliryhmä luottaa CME: ltä saatuihin kliiniseen arviointiin ja tietoihin. Kummankin HC3: n TB -potilaiden sairaanhoitajia tai lääkäreitä pyydetään seuloa PTLD: lle kaikissa TB -eloonjääneissä, jotka on ilmoitettu. Tähän sisältyy henkilöt, jotka palaavat kunkin terveyslaitoksen TB -osastoon oireet TB -parannuksen jälkeen. Niille, joilla on suuri epäily PTLD: lle, joka perustuu diagnostiseen algoritmiin (interventioon) tai kliiniseen arviointiin (valvonta), viitataan Mbararan alueelliseen lähetyssairaalaan lisädiagnostiikkaa ja hoitoa varten. Yhden sivun kolmen kappaleen viittauslomaketta käytetään viittausten seuraamiseen ja onnistuneen lähetysten valmistumisen varmistamiseen. Tutkimusryhmä järjestää zoomauskonferensseja joka viikko jokaisen neljän HC3 -ryhmän kanssa ja tunnistaa rekisteröinti- tai viittauserot. Rahoja kannustimia ei tarjolla, mutta kuukausittain Internet ja lähetysaika toimitetaan oikeudenkäyntiin osallistuville terveydenhuollon työntekijöille. Kuljetuskorvaus ja välipala tarjotaan MRRH: lle viitattuille potilaille. Tutkimus suoritetaan hyvien käytäntöjen ohjeiden mukaisesti pilottitutkimuksissa. Tiedonkeruu: TB -lääkärit tai kaikki muut nimetyt henkilöstöt (kuten sairaanhoitaja) täyttävät lähtötilanteen ja päätepisteiden kyselylomakkeet yhteistyössä tutkimusryhmämme kanssa. Rutiininomaisen ohjelmallisen TB -tulosdokumentin lisäksi PTLD: lle seulotut potilaat saadaan standardisoidulla tiedonkeruutyökalulla, joka on kaapattu RedCAP: iin. Tähän sisältyy osallistujien väestötiedot ja TB -hoitohistoria, mukaan lukien heidän aikaisemmat ECBSS -numerot. Laitoksen demografiset ominaisuudet tallennetaan. Tiedonkeruutyökaluja virtaviivaistetaan sen varmistamiseksi, että kyselylomakkeen väsymyksen potentiaali minimoi tehokkaan tiedon. Tutkijat priorisoivat ECBSS -lukujen tallentamisen estämään osallistujia kirjaamasta eri HC3: iin niiden läheisyyden vuoksi.

Tulokset: Ensisijainen tulos on aika ensimmäisestä vierailusta PTLD -oireiden kanssa HC3: lla saapumiseen MRRH: hon. Ilman nykyistä PTLD -seulontaohjelmaa 50%: n seulontaprosentti osoittaa toteutuksen onnistumisen.

Toissijaiset tulokset:

• PTLD: lle seulottujen TB -eloonjääneiden osuus
• MRRH: lle onnistuneiden lähetysten lukumäärä
• PTLD -vahvistusnopeus kuvantamisen/spirometrian avulla

Koko RCT: n toteutettavuus perustuu:

1. ≥ 50% laitoksen hyväksymisaste
2. RedCap- ja algoritmikyselytietojen täydellisyys
3. Kliinikon palaute tutkimuksen päätyanalyysissä: Perustasoominaisuudet esitetään erikseen sekä interventio- että kontrolliryhmille. Toteuttavuus- ja prosessien arviointitiedot, kuten käytännön rekrytointiaste ja intervention noudattaminen, esitetään yhteenveto ja esitetään prosenttimäärinä. Eroja (1) verrataan perusterveydenhuollon väliä ja (2) seulontaa kahden hoitoryhmän välillä. Suoritetaan tutkintoanalyysi monimuuttujainen regressio

Otoksen koko: Koska tämä on toteutettavuustutkimus, tutkimusta ei ole virtalähde tehokkuushypoteesin testaamiseksi. Tällä tutkimuksella on kuitenkin maksimaalinen hyväksyttävä luottamusväli odotetulle klusterin sisäiselle korrelaatiokertoimelle 0,05, asetetulla klusterikokolla 20, joka on tyypillinen pilottiklusterikokeille, variaatiokertoimella 0,1 ja ennakoitu osuus 0,5 (50%) ensisijaisesta lopputuloksesta. Siksi tarvitaan neljä (4) klusteria tämän osuuden (50%) arvioimiseksi (50%) alhaisemmalla 0,9 luottamus (10%: n virhemarginaali) rajalla 0,27 ja ylemmän luottamusvälin raja 0,73 avaintuotteet: Diagnostisen algoritmin toteutettavuus esitetään suuremmassa klusterissa satunnaistetussa kliinisessä tutkimuksessa ajoittaisen PTLD -diagnoosin saamiseksi.

Tärkein toimitus: Osoita täysimittaisen klusterin RCT: n toteutettavuus PTLD-diagnoosin parantamiseksi.

Haasteet ja vaihtoehdot: Kyselylomakkeen väsymys on olemassa olemassa olevien ohjelmallisten TB -kyselylomakkeiden perusteella. Strategiat toteutetaan kuitenkin puuttuvien tietojen minimoimiseksi: ottaen huomioon potilaan keskimääräinen kuormitus HC3S TB -yksiköissä (keskimäärin 15 potilasta kuukaudessa), tutkimusmenettelymme ja lyhyitä elektronisia kyselylomakkeita ei odoteta aiheuttavan merkittävää työmäärää. Toiseksi molemmille ryhmille annetaan kuukausittainen lähetysaika ja Internet ja ylimääräinen kannustin, kuten matkapuhelinlaina RedCap -kyselylomakkeiden täyttämiseksi. Jos kliininen algoritmi osoitti huonoa diagnostista tarkkuutta, käyttäytymisen muutosta arvioidaan PTLD-keskittyvän CME: n vaikutuksen perusteella konsensusmääritelmänä ensisijaisena interventiona nykyiseen käytäntöön verrattuna.