Proveditelnost a přijatelnost post-tuberkulózy plicního diagnostického algoritmu v Ugandě. (IMPULSE)

Tuberkulóza na pozadí (TB) zůstává hlavní příčinou smrti po celém světě s přibližně 1,5 milionu úmrtí v roce 2020. Tato čísla představují pouze úmrtí během fáze aktivního onemocnění, nikoli úmrtí po mikrobiologické léčbě. Lidé, kteří dokončí léčbu plicního TB, mají ve srovnání s běžnou populací asi čtyřikrát vyšší pravděpodobnost, že zemřou. Studie ukazují, že až 50% přeživších TB uvádí zdravotní problémy v souladu s plicním onemocněním po TB (PTLD). V Malawi mělo 61% pacientů s TBC stále příznaky při dokončení léčby a 28% mělo nevratné poškození plic po pěti letech. Plicní TBC je nyní považována za rizikový faktor pro chronické plicní onemocnění a špatnou kvalitu života. Mezi 60-90% přeživších TB čelí omezené schopnosti cvičení, respirační příznaky a snížené kvalitě života. PTLD se vyznačuje abnormální spirometrií (obstrukce proudění vzduchu nebo nízká nucená vitální kapacita) a opakující se příznaky často nesprávně diagnostikované jako relaps TB. To vede k zbytečnému léčbě TB a vedlejším účinkům souvisejícím s léčivem, zejména s falešně pozitivními testy Xpert v nepřítomnosti potvrzení nátěru nebo kultury. PTLD je často vynechána v nastavení s nízkými příjmy, TB-Endemic v důsledku omezených zdrojů. Zobrazování hrudníku ukazuje plicní dutiny, bronchiektázii a fibrózu. Spirometrie odhaluje obstrukční, restriktivní nebo smíšené vzorce, ale tyto testy nejsou běžně dostupné v primárních zdravotních střediscích. Novější testy pro odlišení PTLD od relapsu TB nebyly široce přijaty a kultura-zlatý standard-není snadno dostupný. PTLD získává malou pozornost v globálních pokynech TB, což vede k omezeným výzkumným a diagnostickým nástrojům v zemích s nízkými a středními příjmy. Pacienti s rizikem PTLD by mohli být identifikováni pomocí rentgenových paprsků, historie a fyzických zkoušek před léčbou, ale tyto přístupy jsou nedostatečně využívány. Břemeno PTLD se liší v celé subsaharské Africe v závislosti na místních nastaveních a definicích případu. Například studie v Tanzanii zjistila, že 90% lidí léčených za TB za posledních pět let vykazovalo známky PTLD. Navzdory navrhované definici z nedávného sympozia po TB neexistuje žádná standardní diagnostická kritéria PTLD pro nastavení nízkého zdroje. Studie ve třech afrických zemích ukázala nekonzistentní diagnózu PTLD, včetně Etiopie, kde poskytovatelé nedokázali diagnostikovat PTLD u způsobilých pacientů. To zdůrazňuje kritickou mezeru v diagnóze PTLD. K vytvoření praktického diagnostického nástroje a pochopení překážek klinické diagnózy je zapotřebí více výzkumu. Celkovým cílem tohoto pokusu je stavět na existující kohortě a navrhnout diagnostický algoritmus pro PTLD vhodný pro nastavení TB-Endemic, s nízkými příjmy. PTLD představuje vážnou, ale často ignorovanou výzvu v oblasti TB-Endemic. Lidé, kteří dokončují léčbu TB, by měli být posouzeni z hlediska celkového zdraví, včetně plicních funkcí a výživy. Nastavení s nízkými příjmy však nemá přístup k pokročilým testům, jako je spirometrie, a spoléhá se pouze na kontroly symptomů. Programy TB často přehlíží PTLD a zdravotničtí pracovníci v primárních zařízeních mohou mít omezené povědomí. Tato studie se zaměřuje na zlepšení časné diagnózy PTLD v primárních zdravotních střediscích, což může ovlivnit péči o další chronická onemocnění. Zatímco školicí programy zlepšily diagnózu nepřenosných onemocnění, jen málo se zaměřuje na PTLD. Pro použití na úrovni primární péče je zapotřebí jednoduchý screeningový algoritmus. Cílem tohoto pokusu je řešit osobní i systémové bariéry diagnostiky. V Ugandě je léčba TB nabízena v primárních zdravotnických zařízeních, takže včasná diagnóza PTLD závisí na klinických lékařích. Diagnóza PTLD je zvláště obtížná na úrovni tří zdravotních středisek (HC3) v důsledku omezených znalostí, bez přístupu ke spirometrii nebo zobrazování a nedostatku jasných pokynů.

Inovační inovace Pilotní klastr randomizovaná klinická studie v morbiditě po TB je o krok blíže ke zlepšení péče o pot-TB. Důležité je, že vybraná zdravotnická zařízení se zaměří na diagnostiku a péči po TB, která nebyla součástí rutinní péče. Přes doporučení prvního sympozia PTLD tento cíl studie představuje příležitost vyřešit tuto zdravotní výzvu pomocí místně generovaných dat, která lze použít na jiná nastavení s nízkými příjmy, která eliminuje přístup univerzální pro všechny.

Přistupujte hlavní myšlenkou, že přidání klinického diagnostického algoritmu k pracovnímu postupu kliniků TB bude podporovat včasnou diagnózu a doporučení pro pokročilou péči.

Konstrukce: Bude to prospektivní dvouramenná randomizovaná klinická studie (RCT) s použitím diagnostického algoritmu navrženého v AIM 1 jako zásahu. Primárním výsledkem bude doba vhodného doporučení ze zdravotních středisek na třetí úrovni (HC3) na kliniku po TB v Mbarara Regional Referral Hospital (MRRH). Cílem je otestovat proveditelnost implementace klinického diagnostického algoritmu pro klinické lékaře v primárním zdravotnictví (HC3) při provádění přesných diagnóz PTLD a usnadnění včasných doporučení pro účinnou léčbu.

Stanovení studie: Tato studie bude prováděna na HC3s v rámci účastníků studie Mbarara District Study: Studie bude zahrnovat HC3 vybrané ze zdravotnických zařízení použitých pro kvalitativní rozhovory v AIM 2. Kliničtí lékaři TB v každém zdravotnickém zařízení prověřují jednotlivce, kteří dokončili léčbu TB pro potenciální PTLD.

Účastníci: Kliničtí lékaři TB prověřují lidi, kteří dokončili léčbu TB pro PTLD.

Postupy: Studijní postupy: Čtyři HC3 budou přijato z povodí v okruhu 10 km od MRRH. Zařízení v oblasti zařízení identifikovaných v AIM 2 bude kontaktováno a požádáno o účast na klinickém hodnocení. Na základě jejich dohody budou in-poplatky podepsat formulář informovaného souhlasu, po kterém budou zařízení náhodně přidělena buď intervenční nebo kontrolní skupině v poměru 1: 1. Pro všechny klinické lékaře ve vybraných HC3S bude vyvinuta komplexní školicí příručka zaměřená na PTLD s pokyny pro konsensu. Toto školení ve formě pokračujícího lékařského vzdělávání (CME) zdůrazní význam screeningu PTLD u přeživších TB, kteří po dokončení léčby TB představují respirační příznaky. Intervencí bude diagnostický algoritmus, který vyšetřovatelé vyvinuli v AIM 1 jako vizuální pomůcka, zatímco kontrolní skupina se spoléhá na jejich klinický úsudek a znalosti získané z CME. Sestry nebo kliničtí lékaři, kteří se účastní TB pacientů na každém HC3, budou požádáni o prověřování PTLD u všech přeživších TB vyhlášených. To zahrnuje jednotlivce, kteří se vracejí do oddělení TB každého zdravotnického zařízení se symptomy po léčbě TB. Osoby s vysokým podezřením pro PTLD na základě diagnostického algoritmu (intervence) nebo klinického úsudku (kontrola) budou postoupeny do regionální doporučení Mbarara pro další diagnostiku a péči. Pro sledování doporučení a zajištění úspěšného dokončení doporučení bude použit jednorázový trojnásobný formulář pro doporučení. Studijní tým bude provádět konference přiblížení každých čtrnáct dní s každým ze čtyř týmů HC3 a identifikuje registrační nebo doporučené mezery. Nebudou poskytnuty žádné peněžní pobídky, ale měsíční internet a vysílací čas budou poskytovány kontaktním zdravotnickým pracovníkům zapojeným do soudního řízení. Pacienti předáním MRRH budou poskytnuty transportní náhrady a občerstvení. Studie bude provedena na základě pokynů osvědčených postupů v pilotních intervenčních studiích. Sběr dat: Základní a koncové dotazníky vyplní lékaři TB nebo jakýmkoli jiným určeným personálem (jako je sestra) ve spolupráci s naším výzkumným týmem. Kromě rutinní programové dokumentace výsledků TB TB budou údaje o pacientech prověřených pro PTLD zachyceny pomocí standardizovaného nástroje pro sběr dat zachyceného v RedCap. To bude zahrnovat demografii účastníků a historii léčby TB, včetně jejich předchozích čísel ECBSS. Budou zaznamenány demografické charakteristiky zařízení. Nástroje pro sběr dat budou zefektivněny, aby se zajistilo, že efektivní zachycení dat minimalizující potenciál pro únavu dotazníku. Aby se zabránilo zaznamenávání účastníků v různých HC3 kvůli jejich těsné blízkosti, vyšetřovatelé upřednostňují zaznamenávání čísel ECBSS.

Výsledky: Primárním výsledkem je doba od první návštěvy s příznaky PTLD v HC3 po příchod do MRRH. Bez aktuálního programu screeningu PTLD bude 50% míra screeningu naznačovat úspěch implementace.

Sekundární výsledky:

• Podíl přeživších TB promítl na PTLD
• Počet úspěšných doporučení MRRH
• Míra potvrzení PTLD prostřednictvím zobrazování/spirometrie

Proveditelnost úplného RCT bude založena na:

1. ≥ 50% míra přijetí zařízení
2. Úplnost údajů o dotazníku RedCap a algoritmu
3. Zpětná vazba klinického lékaře při analýze koncových údajů studie: Základní charakteristiky budou shrnuty samostatně pro intervenční i kontrolní skupiny. Údaje o proveditelnosti a hodnocení procesů, jako je míra náboru praxe a dodržování intervence, budou shrnuty a prezentovány jako procenta. Rozdíly v (1) intervalu primární péče a (2) míra screeningu mezi oběma léčebnými skupinami budou porovnány. Bude provedena průzkumná analýza využívající vícerozměrnou regresi za účelem identifikace faktorů spojených se schopností implementovat intervenci

Velikost vzorku: Protože se jedná o studii proveditelnosti, studie není poháněna k testování hypotézy účinnosti. Tato studie však má maximální přijatelný interval spolehlivosti pro očekávaný korelační korelační koeficient 0,05, při nastavené velikosti shluku 20, což je typické pro pilotní klastrové pokusy, s koeficientem změny 0,1 a očekávaným poměrem 0,5 (50%) pro náš primární výsledek. K odhadu tohoto podílu (50%) jsou proto zapotřebí čtyři (4) shluky s nižším 0,9 jistotou (10% marže chyby) limitu 0,27 a horní intervalový limit 0,73 klíčových výstupů: proveditelnost diagnostického algoritmu bude představena v větší randomizované klinické studii, aby se rozšířila pro časovou diagnózu PTLD.

Klíčové dodávky: Prokázat proveditelnost plného měřítka klastru RCT pro zlepšení diagnózy PTLD.

Výzvy a alternativy: Vzhledem k existujícím programovým dotazníkům TB je možnost únavy dotazníku. Pro minimalizaci chybějících údajů však budou implementovány strategie: vzhledem k průměrnému zatížení pacienta v jednotkách HC3S TB (průměrně 15 pacientů za měsíc), neočekává se, že naše studijní postupy a krátké elektronické dotazníky představují významnou pracovní zátěž. Za druhé, oběma skupinám bude poskytnuto měsíční vysílací čas a internet a další pobídka, jako je půjčka na mobilní telefon k vyplnění dotazníků RedCap. Pokud klinický algoritmus prokázal špatnou diagnostickou přesnost, změna chování bude hodnocena na základě dopadu CME zaměřeného na PTLD pomocí definice konsensu jako primární intervence ve srovnání s současnou praxí.