Die Durchführbarkeit und Akzeptanz eines diagnostischen Algorithmus für Lungenerkrankungen nach der Tuberkulose in Uganda. (IMPULSE)

Hintergrund -Tuberkulose (TB) bleibt weltweit eine Hauptursache für Todesfälle, bei rund 1,5 Millionen Todesfällen im Jahr 2020. Diese Zahlen erklären nur Todesfälle während der aktiven Krankheitsphase, nicht für diejenigen, die nach mikrobiologischer Heilung auftreten. Menschen, die die Lungen -TB -Behandlung abschließen, sterben etwa viermal häufiger im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung. Studien zeigen, dass bis zu 50% der TB-Überlebenden gesundheitliche Probleme im Einklang mit Lungenerkrankungen nach der TB (PTLD) berichten. In Malawi hatten 61% der TB -Patienten nach fünf Jahren immer noch Symptome bei der Behandlung und 28% irreversible Lungenschäden. Lungen -TB wird heute als Risikofaktor für chronische Lungenerkrankungen und eine schlechte Lebensqualität angesehen. Zwischen 60-90% der TB-Überlebenden sind begrenzte Trainingsfähigkeit, Atemsymptome und verringerte Lebensqualität ausgesetzt. PTLD ist durch abnormale Spirometrie (Luftstromobstruktion oder niedrige Vitalkapazität) gekennzeichnet und wiederkehrende Symptome diagnostiziert häufig als TB -Rückfall. Dies führt zu unnötigen TB-Behandlung und medikamentenbedingten Nebenwirkungen, insbesondere bei falsch positiven Xpert-Tests in Abwesenheit von Abstrich oder Kulturbestätigung. PTLD wird aufgrund begrenzter Ressourcen häufig in einkommensschwachen TB-Endemien-Einstellungen übersehen. Die Brustbildgebung zeigt Lungenhöhlen, Bronchiektase und Fibrose. Die Spirometrie zeigt obstruktive, restriktive oder gemischte Muster, aber diese Tests sind in primären Gesundheitszentren nicht routinemäßig verfügbar. Neuere Tests zur Unterscheidung von PTLD vom TB-Rückfall wurden nicht weit verbreitet und die Kultur-der Goldstandard ist nicht leicht zugänglich. PTLD erhält in globalen TB-Richtlinien wenig Aufmerksamkeit, was zu begrenzten Forschungs- und diagnostischen Instrumenten in Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen führt. Patienten mit PTLD konnten mit Röntgenstrahlen vor der Behandlung von Röntgenaufnahmen, Anamnese und körperlichen Untersuchungen identifiziert werden, diese Ansätze sind jedoch nicht verwendet. Die Last der PTLD variiert in Afrika südlich der Sahara, abhängig von lokalen Einstellungen und Falldefinitionen. Beispielsweise ergab eine Studie in Tansania, dass 90% der in den letzten fünf Jahren für TB behandelten Menschen Anzeichen einer PTLD zeigten. Trotz einer vorgeschlagenen Definition aus einem kürzlich durchgeführten Post-TB-Symposium gibt es keine Standard-PTLD-Diagnosekriterien für Einstellungen mit niedriger Ressourcen. Eine Studie in drei afrikanischen Ländern zeigte eine inkonsistente PTLD -Diagnose, darunter in Äthiopien, in der Anbieter bei berechtigten Patienten keine PTLD diagnostizieren konnten. Dies unterstreicht eine kritische Lücke in der PTLD -Diagnose. Weitere Forschungen sind erforderlich, um ein praktisches diagnostisches Instrument zu erstellen und die Hindernisse für die klinische Diagnose zu verstehen. Das Gesamtziel dieser Studie ist es, auf einer vorhandenen Kohorte aufzubauen und einen diagnostischen Algorithmus für PTLD zu entwerfen, der für TB-endemische Einstellungen mit niedrigem Einkommen geeignet ist. PTLD stellt eine ernsthafte, aber oft ignorierte Herausforderung in TB-Endemic-Bereichen vor. Menschen, die die TB -Behandlung beenden, sollten auf allgemeine Gesundheit bewertet werden, einschließlich Lungenfunktion und Ernährung. Eingebildete Einstellungen mit niedrigem Einkommen haben jedoch keinen Zugang zu fortgeschrittenen Tests wie Spirometrie und stützen sich nur auf Symptomprüfungen. TB -Programme übersehen häufig PTLD, und Gesundheitsarbeiter in primären Einrichtungen können nur begrenztes Bewusstsein haben. Diese Studie konzentriert sich auf die Verbesserung der frühen PTLD -Diagnose in primären Gesundheitszentren, die die Versorgung anderer chronischer Krankheiten beeinflussen können. Während Schulungsprogramme die Diagnose nicht übertragbarer Krankheiten verbessert haben, konzentrieren sich nur wenige auf PTLD. Ein einfacher Screening -Algorithmus ist für die Verwendung in der Grundversorgung erforderlich. Diese Studie zielt darauf ab, sowohl persönliche und systemebene Hindernisse für die Diagnose zu beheben. In Uganda wird die TB-Behandlung in primären Gesundheitseinrichtungen angeboten, sodass die frühe PTLD-Diagnose von Klinikern an Frontlinien abhängt. Die PTLD-Diagnose ist in Level-Drei-Gesundheitszentren (HC3s) aufgrund von begrenztem Wissen, kein Zugang zu Spirometrie oder Bildgebung und mangelnde klare Richtlinien besonders schwierig.

Innovation Innovation Eine randomisierte klinische Studie von Pilotcluster in der Nach-TB-Morbidität ist ein Schritt näher bei der Verbesserung der Nach-TB-Versorgung. Wichtig ist, dass sich die ausgewählten Gesundheitseinrichtungen auf die Post-TB-Diagnose und -versorgung konzentrieren, die nicht Teil der routinemäßigen Versorgung war. Trotz der Empfehlung des ersten PTLD-Symposiums bietet dieses Studienziel die Möglichkeit, diese gesundheitliche Herausforderung anhand lokal erzeugter Daten zu lösen, die auf andere Einstellungen mit niedrigem Einkommen angewendet werden können, die einen Ein-Größe-Ansatz beseitigen.

Annäherung an die Hauptidee ist, dass das Hinzufügen eines klinischen diagnostischen Algorithmus zum Workflow der TB -Kliniker die zeitnahe PTLD -Diagnose und -überweisungen für die fortgeschrittene Versorgung unterstützt.

Design: Dies ist eine prospektive Zwei-Arm-Cluster-Randomisierte klinische Studie (RCT) unter Verwendung des in AIM 1 als Intervention entwickelten diagnostischen Algorithmus. Das primäre Ergebnis wird die Dauer der geeigneten Überweisung von Stufe drei Gesundheitszentren (HC3s) an eine Post-TB-Klinik am Mbarara Regional Referral Hospital (MRRH) sein. Ziel ist es, die Machbarkeit einer klinischen diagnostischen Algorithmus für PTLD -Unterstützung von Klinikern in primären Gesundheitseinrichtungen (HC3s) zu testen, um genaue Diagnosen von PTLD zu stellen und zeitnahe Überweisungen für eine wirksame Behandlung zu erleichtern.

Studieneinstellung: Diese Studie wird bei HC3s innerhalb der Studienteilnehmer von Mbarara Distrikt durchgeführt: Die Studie wird HC3S umfassen, die aus den Gesundheitseinrichtungen ausgewählt werden, die für die qualitativen Interviews in AIM 2. TB -Kliniker in jeder Gesundheitseinrichtung verwendet werden, werden Personen, die die TB -Behandlung für potenzielle PTLD abgeschlossen haben, untersuchen.

Teilnehmer: TB -Kliniker werden Menschen untersuchen, die die TB -Behandlung für PTLD abgeschlossen haben.

Verfahren: Studienverfahren: Vier HC3s werden aus einem Einzugsgebiet innerhalb von 10 km Radius nach MRRH rekrutiert. In AIM 2 identifizierte Einrichtungsgebühren werden kontaktiert und zur Teilnahme an der klinischen Studie gebeten. Nach ihrer Vereinbarung unterzeichnen die In-Ladungen ein Einverständniserklärungsformular, worauf die Einrichtungen in einem Verhältnis von 1: 1 nach dem Zufallsprinzip für die Intervention oder der Kontrollgruppe zugeordnet werden. Für alle Kliniker bei den ausgewählten HC3s wird ein umfassendes Schulungshandbuch entwickelt, das sich auf PTLD konzentriert, das mit den Konsensrichtlinien ausgerichtet ist. Diese Ausbildung in Form einer kontinuierlichen medizinischen Ausbildung (CME) wird die Bedeutung des PTLD -Screenings bei TB -Überlebenden unterstreichen, die nach Abschluss der TB -Behandlung mit Atemsymptomen auftreten. Die Intervention wird der diagnostische Algorithmus sein, den die in AIM 1 entwickelten Forscher als visuelle Hilfe entwickelt haben, während die Kontrollgruppe ihr klinisches Urteilsvermögen und ihr Wissen aus dem CME verlassen wird. Krankenschwestern oder Kliniker, die TB -Patienten in jedem HC3 beobachten, werden gebeten, bei allen TB -Überlebenden für geheiltes Screening für PTLD zu untersuchen. Dies schließt Personen ein, die nach TB -Heilung in die TB -Abteilung jeder Gesundheitseinrichtung zurückkehren. Personen mit einem hohen Verdacht auf PTLD, basierend auf dem diagnostischen Algorithmus (Intervention) oder des klinischen Urteils (Kontrolle), wird zur weiteren Diagnostik und Versorgung an das regionale Überweisungskrankenhaus von Mbarara überwiesen. Ein einseitiges Triple-Überweisungsformular wird verwendet, um Überweisungen zu verfolgen und eine erfolgreiche Überweisungsabschluss zu gewährleisten. Das Studienteam wird mit jedem der vier HC3 -Teams alle vier Wochen Zoomkonferenzen durchführen und Registrierungs- oder Überweisungslücken identifizieren. Es werden keine monetären Anreize bereitgestellt, aber monatliche Internet und Sendezeit werden den an der Prüfung beteiligten Kontaktgesundheitsarbeitern zur Verfügung gestellt. Die Erstattung des Transports und ein Snack werden an Patienten überwiesen, die an MRRH verwiesen werden. Die Studie wird gemäß den Richtlinien einer guten Praxis in Interventionsstudien von Piloten durchgeführt. Datenerfassung: Basis- und Endpunktfragebögen werden von TB -Klinikern oder anderen ausgewiesenen Mitarbeitern (wie einer Krankenschwester) in Zusammenarbeit mit unserem Forschungsteam ausgefüllt. Zusätzlich zu der routinemäßigen programmatischen TB -Ergebnisdokumentation werden Daten zu Patienten über Patienten mit einem in Redcap erfassten standardisierten Datenerfassungstool erfasst. Dazu gehören die Teilnehmer der Demografie und die TB -Behandlungsgeschichte, einschließlich ihrer früheren EZBSS -Zahlen. Demografische Einrichtungsmerkmale werden aufgezeichnet. Die Datenerfassungsinstrumente werden optimiert, um eine effiziente Datenerfassung sicherzustellen, die das Potenzial für Fragebogenermüdung minimiert. Um zu verhindern, dass die Teilnehmer aufgrund ihrer Nähe bei verschiedenen HC3s aufgezeichnet werden, werden die Ermittler die Aufzeichnung von EZBS -Zahlen priorisieren.

Ergebnisse: Das primäre Ergebnis ist die Zeit vom ersten Besuch mit PTLD -Symptomen bei HC3 bis hin zur Ankunft bei MRRH. Ohne aktuelles PTLD -Screening -Programm wird eine Screening -Rate von 50% auf den Implementierungserfolg hinweisen.

Sekundäre Ergebnisse:

• Anteil der TB -Überlebenden auf PTLD gescreent
• Anzahl der erfolgreichen Überweisungen an MRRH
• PTLD -Bestätigungsrate durch Bildgebung/Spirometrie

Die Machbarkeit eines vollständigen RCT basiert auf:

1. ≥ 50% Einrichtung Akzeptanzrate
2. Vollständigkeit von Redcap- und Algorithmus -Fragebogendaten
3. Feedback der Kliniker bei Studienenddatenanalyse: Die Grundlinieneigenschaften werden sowohl für die Interventions- als auch für die Kontrollgruppen getrennt zusammengefasst. Machbarkeits- und Prozessbewertungsdaten wie die Rekrutierungsrate der Praxis und die Einhaltung der Intervention werden zusammengefasst und als Prozentsätze dargestellt. Unterschiede in (1) dem Primärversorgungsintervall und (2) Screening -Rate zwischen den beiden Behandlungsgruppen werden verglichen. Eine explorative Analyse unter Verwendung einer multivariaten Regression wird durchgeführt, um Faktoren zu identifizieren, die mit der Fähigkeit zur Implementierung der Intervention verbunden sind

Stichprobengröße: Da es sich um eine Machbarkeitsstudie handelt, ist die Studie nicht mit Strom versorgt, um eine Wirksamkeitshypothese zu testen. Diese Studie hat jedoch ein maximal akzeptables Konfidenzintervall für einen erwarteten Intra-Cluster-Korrelationskoeffizienten von 0,05 bei einer eingestellten Clustergröße von 20, die für Pilot-Cluster-Versuche mit einem Variationskoeffizienten 0,1 und einem erwarteten Anteil von 0,5 (50%) für unser primäres Ergebnis typisch ist. Daher werden vier (4) Cluster benötigt, um diesen Anteil (50%) mit einer niedrigeren Vertrauensgrenze von 0,9 (10%) zu schätzen von 0,27 und oberer Konfidenzintervallgrenze 0,73 Schlüsselergebnisse: Die Durchführbarkeit eines diagnostischen Algorithmus wird in einem größeren Cluster -randomisierten klinischen Studie vorgestellt, um eine rechtzeitige PTLD -Diagnose zu skalieren.

Schlüssel zu Erliefern: Machbarkeit eines umfassenden Cluster-RCT-Cluster-RCT zur Verbesserung der PTLD-Diagnose.

Herausforderungen und Alternativen: Angesichts der vorhandenen programmatischen TB -Fragebögen besteht die Möglichkeit einer Fragebogenermüdung. Es werden jedoch Strategien implementiert, um fehlende Daten zu minimieren: Angesichts der durchschnittlichen Patientenbelastung bei HC3S -TB -Einheiten (durchschnittlich 15 Patienten im Monat) werden unsere Studienverfahren und kurze elektronische Fragebögen nicht erwartet, dass sie eine signifikante Arbeitsbelastung aufweisen. Zweitens werden beide Gruppen monatlich Sendezeit und Internet und ein zusätzlicher Anreiz wie ein Handykredit für die Ausfüllen von Redcap -Fragebögen zur Verfügung gestellt. Wenn der klinische Algorithmus eine schlechte diagnostische Genauigkeit aufwies, wird die Verhaltensänderung anhand der Auswirkungen von PTLD-fokussierter CME unter Verwendung der Konsensdefinition als primäre Intervention im Vergleich zur aktuellen Praxis bewertet.