Feasibility og acceptabiliteten af en lungesygdomme-algoritme efter tuberkulose i Uganda. (IMPULSE)

Baggrunds tuberkulose (TB) er stadig en væsentlig dødsårsag globalt med omkring 1,5 millioner dødsfald i 2020. Disse tal tegner sig kun for dødsfald i den aktive sygdomsfase, ikke dem, der forekommer efter mikrobiologisk kur. Mennesker, der afslutter pulmonal TB -behandling, er ca. fire gange mere tilbøjelige til at dø tidligt sammenlignet med den generelle befolkning. Undersøgelser viser op til 50% af TB-overlevende rapporterer sundhedsspørgsmål, der er i overensstemmelse med Lung Disease Post-TB (PTLD). I Malawi havde 61% af TB -patienterne stadig symptomer ved behandlingsafslutningen, og 28% havde irreversibel lungeskade efter fem år. Pulmonal TB ses nu som en risikofaktor for kronisk lungesygdom og dårlig livskvalitet. Mellem 60-90% af TB-overlevende står over for begrænset træningsevne, åndedrætssymptomer og reduceret livskvalitet. PTLD er præget af unormal spirometri (luftstrømobstruktion eller lav tvungen vital kapacitet) og tilbagevendende symptomer, der ofte er fejlagtigt diagnosticeret som TB -tilbagefald. Dette fører til unødvendig TB-behandling og lægemiddelrelaterede bivirkninger, især med falsk-positive Xpert-tests i fravær af smør- eller kulturbekræftelse. PTLD går ofte glip af i lavindkomst, TB-endemiske indstillinger på grund af begrænsede ressourcer. Brystbillede viser lungehulrum, bronchiectasis og fibrose. Spirometri afslører obstruktive, restriktive eller blandede mønstre, men disse test er ikke rutinemæssigt tilgængelige på primære sundhedscentre. Nyere tests for at skelne PTLD fra TB-tilbagefald er ikke blevet vidt anvendt og kultur-guldstandarden er ikke let tilgængelig. PTLD får lidt opmærksomhed i globale TB-retningslinjer, hvilket fører til begrænsede forsknings- og diagnostiske værktøjer i lande med lav og mellemindkomst. Patienter, der er i fare for PTLD, kunne identificeres ved hjælp af forbehandling af bryst-røntgenstråler, historie og fysiske undersøgelser, men disse tilgange er underbrugte. Byrden af PTLD varierer på tværs af Afrika syd for Sahara afhængigt af lokale omgivelser og sagsdefinitioner. For eksempel fandt en undersøgelse i Tanzania, at 90% af mennesker, der blev behandlet for TB i de sidste fem år, viste tegn på PTLD. På trods af en foreslået definition fra et nyligt post-TB-symposium findes der ingen standard PTLD-diagnostiske kriterier for indstillinger med lav ressource. En undersøgelse i tre afrikanske lande viste inkonsekvent PTLD -diagnose, herunder i Etiopien, hvor udbydere ikke kunne diagnosticere PTLD hos støtteberettigede patienter. Dette fremhæver et kritisk hul i PTLD -diagnose. Mere forskning er nødvendig for at skabe et praktisk diagnostisk værktøj og forstå hindringerne for klinisk diagnose. Det overordnede mål med dette forsøg er at bygge på en eksisterende kohort og designe en diagnostisk algoritme for PTLD, der er egnet til tb-endemiske, lavindkomstindstillinger. PTLD præsenterer en alvorlig, men ofte ignoreret udfordring i tb-endemiske områder. Mennesker, der afslutter TB -behandling, skal vurderes for den generelle sundhed, herunder lungefunktion og ernæring. Imidlertid mangler indstillinger med lav indkomst adgang til avancerede tests som spirometri og kun er afhængige af symptomkontrol. TB -programmer overser ofte PTLD, og sundhedsarbejdere på primære faciliteter kan have begrænset opmærksomhed. Dette forsøg fokuserer på at forbedre den tidlige PTLD -diagnose på primære sundhedscentre, hvilket kan påvirke pleje af andre kroniske sygdomme. Mens træningsprogrammer har forbedret diagnosen af ikke-smitsomme sygdomme, er der få fokus på PTLD. En simpel screeningsalgoritme er nødvendig til brug på det primære pleje niveau. Denne undersøgelse sigter mod at tackle både personlige og systemniveau-barrierer for diagnose. I Uganda tilbydes TB-behandling på primære sundhedsfaciliteter, så tidlig PTLD-diagnose afhænger af frontlinjeklinikere. PTLD-diagnose er især vanskelig ved niveau-tre sundhedscentre (HC3'er) på grund af begrænset viden, ingen adgang til spirometri eller billeddannelse og mangel på klare retningslinjer.

Innovation Innovation En pilotklynge randomiseret klinisk forsøg i post-TB-sygelighed er et skridt tættere på forbedring af pleje efter TB. Det er vigtigt, at de valgte sundhedsfaciliteter vil fokusere på diagnose og pleje efter TB, som ikke har været en del af rutinemæssig pleje. På trods af anbefalingen fra det første PTLD-symposium giver denne undersøgelse sigtet en mulighed for at løse denne sundhedsudfordring ved hjælp af lokalt genererede data, der kan anvendes til andre indstillinger med lav indkomst, der eliminerer en en-størrelse, der passer til alle tilgang.

Tilgang Hovedideen er, at tilføjelse af en klinisk diagnostisk algoritme til TB -klinikernes arbejdsgang understøtter rettidig PTLD -diagnose og henvisninger til avanceret pleje.

Design: Dette vil være en potentiel to-armklynge randomiseret klinisk forsøg (RCT) ved hjælp af den diagnostiske algoritme designet i AIM 1 som intervention. Det primære resultat vil være varigheden af passende henvisning fra niveau tre sundhedscentre (HC3'er) til en post-TB-klinik ved Mbarara Regional Referral Hospital (MRRH). Målet er at teste muligheden for at implementere en klinisk diagnostisk algoritme for PTLD -hjælpeklinikere ved primære sundhedsfaciliteter (HC3S) til at stille nøjagtige diagnoser af PTLD og lette rettidige henvisninger til effektiv behandling.

Undersøgelsesindstilling: Denne undersøgelse vil blive udført på HC3S i Mbarara District Study Deltagere: Undersøgelsen vil involvere HC3'er valgt fra de sundhedsfaciliteter, der blev brugt til de kvalitative interviews i AIM 2. TB -klinikere på hver sundhedsfacilitet, vil screente personer, der har afsluttet TB -behandling for potentielle PTLD.

Deltagere: TB -klinikere vil screene folk, der afsluttede TB -behandling for PTLD.

Procedurer: Undersøgelsesprocedurer: Fire HC3'er rekrutteres fra et afvandingsområde inden for 10 km radius fra MRRH. Facilitetsopladninger, der er identificeret i AIM 2, vil blive kontaktet og anmodet om at deltage i det kliniske forsøg. Efter deres aftale underskriver indgifterne indgifterne en informeret samtykkeformular, hvorefter faciliteterne tilfældigt tildeles til enten interventions- eller kontrolgruppen i et forhold på 1: 1. En omfattende træningsmanual med fokus på PTLD på linje med konsensusretningslinjer vil blive udviklet for alle klinikere på de valgte HC3'er. Denne uddannelse i form af fortsat medicinsk uddannelse (CME) vil understrege betydningen af PTLD -screening hos TB -overlevende, der præsenterer med respirationssymptomer efter afslutning af TB -behandling. Interventionen vil være den diagnostiske algoritme, som efterforskerne udviklede i AIM 1 som en visuel hjælp, mens kontrolgruppen vil stole på deres kliniske vurdering og viden, der er opnået fra CME. Sygeplejersker eller klinikere, der deltager til TB -patienter ved hver HC3, vil blive anmodet om at screene for PTLD hos alle TB -overlevende erklæret Cured. Dette inkluderer individer, der vender tilbage til TB -afdelingen for hver sundhedsfacilitet med symptomer efter TB -kur. Dem med en høj mistanke om PTLD baseret på den diagnostiske algoritme (intervention) eller klinisk vurdering (kontrol) vil blive henvist til Mbarara Regional Referral Hospital for yderligere diagnostik og pleje. En en-sides tredobbelt henvisningsformular vil blive brugt til at spore henvisninger og sikre en vellykket henvisning til gennemførelse. Undersøgelsesteamet gennemfører zoomkonferencer hver fjorten dage med hvert af de fire HC3 -teams og identificerer registrerings- eller henvisningshuller. Der vil blive ikke givet nogen monetære incitamenter, men der leveres månedligt internet- og lufttid til de kontaktsundhedsarbejdere, der er involveret i retssagen. Transport refusion og en snack vil blive tilvejebragt til patienter, der henvises til MRRH. Undersøgelsen vil blive gennemført efter retningslinjerne for god praksis i pilotinterventionelle undersøgelser. Dataindsamling: Baseline- og Endpoint -spørgeskemaer afsluttes af TB -klinikere eller ethvert andet udpeget personale (såsom en sygeplejerske) i samarbejde med vores forskerteam. Ud over de rutinemæssige programmatiske TB -resultater dokumentation, vil data om patienter, der er screenet for PTLD, blive fanget ved hjælp af et standardiseret dataindsamlingsværktøj, der er fanget i REDCAP. Dette vil omfatte deltagernes demografi og TB -behandlingshistorik inklusive deres tidligere ECBSS -numre. Facilitetsdemografiske egenskaber registreres. Dataindsamlingsværktøjerne strømlines for at sikre effektiv dataoptagelse, der minimerer potentialet for spørgeskema træthed. For at forhindre, at deltagerne bliver registreret på forskellige HC3'er på grund af deres nærhed, vil efterforskerne prioritere optagelsen af ECBSS -numrene.

Resultater: Det primære resultat er tiden fra første besøg med PTLD -symptomer ved HC3 til ankomst til MRRH. Uden et aktuelt PTLD -screeningsprogram vil en screeningsgrad på 50% indikere implementeringssucces.

Sekundære resultater:

• Andel af TB -overlevende screenet for PTLD
• Antal vellykkede henvisninger til MRRH
• PTLD -bekræftelseshastighed via billeddannelse/spirometri

Gennemførelighed af en fuld RCT vil være baseret på:

1. ≥50% facilitet acceptrate
2. Fuldstændighed af REDCAP og algoritme spørgeskema data
3. Clinician Feedback ved undersøgelsesdataanalyse: Baselineegenskaber opsummeres separat for både interventions- og kontrolgrupper. Feasibility og procesevalueringsdata såsom praksisrekrutteringshastighed og overholdelse af interventionen opsummeres og præsenteres som procentdel. Forskelle i (1) det primære plejeinterval og (2) screeningshastighed mellem de to behandlingsgrupper vil blive sammenlignet. En sonderende analyse ved hjælp af multivariat regression udføres for at identificere faktorer, der er forbundet med evnen til at implementere interventionen

Prøvestørrelse: Da dette er en gennemførlighedsundersøgelse, er undersøgelse ikke drevet til at teste en effektivitetshypotese. Imidlertid har denne undersøgelse maksimalt acceptabelt konfidensinterval for en forventet intra-cluster-korrelationskoefficient på 0,05, ved en fast klyngestørrelse på 20, hvilket er typisk for pilotklyngeforsøg med en variationskoefficient 0,1 og forventet andel på 0,5 (50%) for vores primære resultat. Derfor er der behov for fire (4) klynger for at estimere denne andel (50%) med en lavere 0,9 selvtillid (10% fejlmargin) på 0,27 og øvre konfidensintervalgrænse 0,73 nøgleleverancer: muligheden for en diagnostisk algoritme vil blive præsenteret i en større klynge randomiseret klinisk forsøg for at skalere op til tidlig PTLD -diagnose.

Nøgleleverbar: Demonstrer gennemførligheden af en fuldskala klynge RCT for at forbedre PTLD-diagnosen.

Udfordringer og alternativer: Der er en mulighed for spørgeskema træthed i betragtning af de eksisterende programmatiske TB -spørgeskemaer. Strategier vil imidlertid blive implementeret for at minimere manglende data: I betragtning af den gennemsnitlige patientbelastning på HC3S TB -enheder (i gennemsnit 15 patienter på en måned) forventes vores undersøgelsesprocedurer og korte elektroniske spørgeskemaer ikke at udgøre en betydelig arbejdsbyrde. For det andet leveres månedlig lufttid og internet til begge grupper og et ekstra incitament, såsom et mobiltelefonlån til udfyldelse af REDCAP -spørgeskemaer. Hvis den kliniske algoritme demonstrerede dårlig diagnostisk nøjagtighed, vurderes adfærdsændring baseret på virkningen af PTLD-fokuseret CME ved hjælp af konsensusdefinitionen som den primære intervention sammenlignet med den aktuelle praksis.