La fattibilità e l'accettabilità di un algoritmo diagnostico della malattia polmonare post-tubercolosi in Uganda. (IMPULSE)

La tubercolosi di fondo (TB) rimane una delle principali cause di morte a livello globale, con circa 1,5 milioni di morti nel 2020. Queste cifre rappresentano solo le morti durante la fase di malattia attiva, non quelle che si verificano dopo una cura microbiologica. Le persone che completano il trattamento della tubercolosi polmonare hanno circa quattro volte più probabilità di morire presto rispetto alla popolazione generale. Gli studi mostrano fino al 50% dei sopravvissuti alla tubercolosi riportano problemi di salute coerenti con la malattia polmonare post-TB (PTLD). In Malawi, il 61% dei pazienti con tubercolosi presentava ancora sintomi al completamento del trattamento e il 28% ha avuto danni polmonari irreversibili dopo cinque anni. La tubercolosi polmonare è ora vista come un fattore di rischio per le malattie polmonari croniche e la scarsa qualità della vita. Tra il 60-90% dei sopravvissuti alla tubercolosi affrontano una capacità di esercizio limitato, sintomi respiratori e una ridotta qualità della vita. Il PTLD è contrassegnato da spirometria anormale (ostruzione del flusso d'aria o bassa capacità vitale forzata) e sintomi ricorrenti spesso erroneamente diagnosticati come ricaduta della tubercolosi. Ciò porta a inutili trattamenti per tubercolosi e effetti collaterali legati ai farmaci, in particolare con test XPERT falsi positivi in assenza di conferma di striscio o cultura. PTLD è spesso perso in contesti endemici TB a basso reddito a causa di risorse limitate. L'imaging toracico mostra cavità polmonari, bronchiectasie e fibrosi. La spirometria rivela modelli ostruttivi, restrittivi o misti, ma questi test non sono abitualmente disponibili nei centri sanitari primari. Test più recenti per distinguere il PTLD dalla ricaduta della tubercolosi non sono stati ampiamente adottati e la cultura, il gold standard, non è facilmente accessibile. PTLD riceve poca attenzione nelle linee guida globali della TB, portando a strumenti di ricerca e diagnostica limitati nei paesi a basso e medio reddito. I pazienti a rischio di PTLD potrebbero essere identificati usando radiografie al torace pre-trattamento, storia e esami fisici, ma questi approcci sono sottoutilizzati. L'onere del PTLD varia in tutta l'Africa sub-sahariana a seconda delle impostazioni locali e delle definizioni dei casi. Ad esempio, uno studio in Tanzania ha rilevato che il 90% delle persone trattate per la tubercolosi negli ultimi cinque anni ha mostrato segni di PTLD. Nonostante una definizione proposta da un recente simposio post-TB, non esistono criteri diagnostici PTLD standard per le impostazioni a bassa risorsa. Uno studio in tre paesi africani ha mostrato una diagnosi incoerente del PTLD, anche in Etiopia, in cui i fornitori non sono riusciti a diagnosticare il PTLD nei pazienti ammissibili. Ciò evidenzia un divario critico nella diagnosi di PTLD. Sono necessarie ulteriori ricerche per creare uno strumento diagnostico pratico e comprendere gli ostacoli alla diagnosi clinica. L'obiettivo generale di questa sperimentazione è quello di basarsi su una coorte esistente e progettare un algoritmo diagnostico per PTLD adatto per le impostazioni addirie e ad basso reddito. PTLD presenta una sfida seria ma spesso ignorata nelle aree endemiche della tubercolosi. Le persone che finiscono il trattamento della tubercolosi dovrebbero essere valutate per la salute generale, tra cui la funzione polmonare e la nutrizione. Tuttavia, le impostazioni a basso reddito non hanno accesso a test avanzati come la spirometria, basandosi solo sui controlli dei sintomi. I programmi di tubercolosi spesso trascurano il PTLD e gli operatori sanitari nelle strutture primarie possono avere una consapevolezza limitata. Questo studio si concentra sul miglioramento della diagnosi PTLD precoce nei centri sanitari primari, che possono influire sulla cura di altre malattie croniche. Mentre i programmi di allenamento hanno migliorato la diagnosi di malattie non trasmissibili, pochi si concentrano sul PTLD. È necessario un semplice algoritmo di screening per l'uso a livello di assistenza primaria. Questo studio mira a affrontare le barriere personali e a livello di sistema alla diagnosi. In Uganda, il trattamento della tubercolosi è offerto presso le strutture sanitarie primarie, quindi la diagnosi PTLD precoce dipende dai medici di prima linea. La diagnosi di PTLD è particolarmente difficile nei centri sanitari di livello-tre (HC3S) a causa di conoscenze limitate, nessun accesso alla spirometria o all'imaging e alla mancanza di linee guida chiare.

Innovazione Innovazione Una sperimentazione clinica randomizzata a cluster pilota nella morbilità post-TB è un passo avanti verso il miglioramento delle cure post-TB. È importante sottolineare che le strutture sanitarie selezionate si concentreranno sulla diagnosi e sulla cura post-TB che non hanno fatto parte delle cure di routine. Nonostante la raccomandazione del primo simposio PTLD, questo obiettivo di studio offre l'opportunità di risolvere questa sfida per la salute utilizzando dati generati localmente che possono essere applicati ad altre impostazioni a basso reddito che eliminano un approccio a una dimensione di tutti.

L'approccio all'idea principale è che l'aggiunta di un algoritmo diagnostico clinico al flusso di lavoro dei medici di tubercolosi supporterà la diagnosi e i referral tempestivi per le cure avanzate.

Progettazione: questo sarà uno studio clinico randomizzato a cluster prospettico a due bracci (RCT) utilizzando l'algoritmo diagnostico progettato in AIM 1 come intervento. L'outcome primario sarà la durata del referral appropriato dai centri sanitari di livello tre (HC3S) a una clinica post-TB presso l'ospedale di riferimento regionale di Mbarara (MRRH). L'obiettivo è testare la fattibilità dell'implementazione di un algoritmo diagnostico clinico per i clinici di assistenza PTLD nelle strutture sanitarie primarie (HC3S) per fare diagnosi accurate di PTLD e facilitare i referral tempestivi per un trattamento efficace.

Impostazione dello studio: questo studio sarà condotto presso HC3S all'interno dei partecipanti allo studio del distretto di Mbarara: lo studio coinvolgerà gli HC3 selezionati dalle strutture sanitarie utilizzate per le interviste qualitative in AIM 2. I medici della tubercolosi in ciascuna struttura sanitaria proietteranno le persone che hanno completato il trattamento della tubercolosi per il potenziale PTLD.

Partecipanti: i medici della tubercolosi proietteranno le persone che hanno completato il trattamento della tubercolosi per PTLD.

Procedure: procedure di studio: quattro HC3 saranno reclutati da un bacino idrografico nel raggio di 10 km da MRRH. Gli in carica di struttura identificati in AIM 2 saranno contattati e richiesti di partecipare allo studio clinico. Al loro accordo, gli in carica firmeranno un modulo di consenso informato, a seguito del quale le strutture saranno assegnate casualmente al gruppo di intervento o di controllo in un rapporto 1: 1. Verrà sviluppato un manuale di formazione completo incentrato su PTLD in linea con le linee guida di consenso per tutti i medici degli HC3 selezionati. Questa formazione in forma di educazione medica continua (CME) enfatizzerà il significato dello screening PTLD nei sopravvissuti alla tubercolosi che presentano sintomi respiratori dopo aver completato il trattamento della tubercolosi. L'intervento sarà l'algoritmo diagnostico che gli investigatori hanno sviluppato in AIM 1 come un aiuto visivo mentre il gruppo di controllo farà affidamento sul loro giudizio clinico e le conoscenze acquisite dal CME. Gli infermieri o i medici che frequentano i pazienti in tubercolosi a ciascun HC3 saranno richiesti di screening per PTLD in tutti i sopravvissuti alla tubercolosi dichiarati guariti. Ciò include le persone che tornano al dipartimento della tubercolosi di ogni struttura sanitaria con sintomi dopo cura della tubercolosi. Quelli con un elevato sospetto per PTLD in base all'algoritmo diagnostico (intervento) o al giudizio clinico (controllo) saranno indirizzati all'ospedale regionale di Mbarara per ulteriori diagnostiche e cure. Verrà utilizzato un modulo di riferimento triplicato di una pagina per tenere traccia dei referral e garantire il successo del completamento del referral. Il team di studio condurrà le conferenze di zoom ogni due settimane con ciascuna delle quattro squadre HC3 e per identificare le lacune di registrazione o di riferimento. Non verranno forniti incentivi monetari, ma Internet mensile e il tempo di trasmissione saranno forniti agli operatori sanitari a contatto coinvolti nel processo. Il rimborso dei trasporti e uno spuntino saranno forniti ai pazienti di cui si fa riferimento a MRRH. Lo studio sarà condotto seguendo le linee guida di buone pratiche negli studi interventistici pilota. Raccolta di dati: i questionari di base ed endpoint saranno completati dai medici della tubercolosi o da qualsiasi altro personale designato (come un'infermiera) in collaborazione con il nostro team di ricerca. Oltre alla documentazione di routine sui risultati della TB programmatica, i dati sui pazienti sottoposti a screening per PTLD verranno acquisiti utilizzando uno strumento di raccolta dati standardizzato acquisito in RedCap. Ciò includerà i dati demografici dei partecipanti e la storia del trattamento della tubercolosi, compresi i loro precedenti numeri ECBSS. Verranno registrate le caratteristiche demografiche della struttura. Gli strumenti di raccolta dei dati verranno semplificati per garantire un'acquisizione di dati efficiente che riduce al minimo il potenziale di affaticamento del questionario. Per evitare che i partecipanti vengano registrati in diversi HC3 a causa della loro stretta vicinanza, gli investigatori darà la priorità alla registrazione dei numeri ECBSS.

Risultati: il risultato principale è il tempo della prima visita con i sintomi PTLD a HC3 all'arrivo a MRRH. Senza alcun programma di screening PTLD attuale, un tasso di screening del 50% indicherà il successo dell'implementazione.

Risultati secondari:

• Proporzione di sopravvissuti alla tubercolosi sottoposti a screening per PTLD
• Numero di referral di successo a MRRH
• Tasso di conferma PTLD tramite imaging/spirometria

La fattibilità di un RCT completo si baserà su:

1. ≥50% del tasso di accettazione delle strutture
2. Completezza dei dati del questionario RedCap e Algorithm
3. Feedback clinico all'analisi dei dati di fine studio: le caratteristiche di base saranno riassunte separatamente sia per i gruppi di intervento che di controllo. I dati di fattibilità e di valutazione dei processi come il tasso di assunzione della pratica e l'adesione all'intervento saranno riassunti e presentati come percentuali. Verranno confrontate le differenze nel (1) l'intervallo di cure primarie e (2) la velocità di screening tra i due gruppi di trattamento. Verrà eseguita un'analisi esplorativa che utilizza la regressione multivariata per identificare i fattori associati alla capacità di implementare l'intervento

Dimensione del campione: poiché questo è uno studio di fattibilità, lo studio non è alimentato per testare un'ipotesi di efficacia. Tuttavia, questo studio ha un intervallo di confidenza accettabile massimo per un coefficiente di correlazione intra-cluster previsto di 0,05, a una dimensione del cluster imposta di 20 che è tipica per gli studi di cluster pilota, con un coefficiente di variazione 0,1 e proporzione anticipata di 0,5 (50%) per il nostro risultato primario. Pertanto sono necessari quattro (4) cluster per stimare questa proporzione (50%) con un limite di confidenza di 0,9 (margine di errore) inferiore di 0,27 e limite di intervallo di confidenza superiore 0,73 risultati chiave: la fattibilità di un algoritmo diagnostico sarà presentata in un più ampio studio clinico randomizzato a cluster per scalare per una diagnosi Timely PTLD.

Chiave Delively: dimostrare la fattibilità di un cluster su vasta scala RCT per migliorare la diagnosi di PTLD.

Sfide e alternative: esiste la possibilità di affaticamento del questionario, dati i questionari programmatici esistenti. Tuttavia, saranno implementate strategie per ridurre al minimo i dati mancanti: dato il carico medio del paziente nelle unità TB HC3S (una media di 15 pazienti in un mese), le nostre procedure di studio e brevi questionari elettronici non dovrebbero rappresentare un carico di lavoro significativo. In secondo luogo, il tempo di trasmissione mensile e Internet saranno forniti a entrambi i gruppi e un ulteriore incentivo come un prestito per telefoni cellulari per il completamento dei questionari RedCap. Se l'algoritmo clinico ha dimostrato una scarsa precisione diagnostica, il cambiamento comportamentale verrà valutato in base all'impatto della CME incentrata sul PTLD usando la definizione di consenso come intervento primario rispetto alla pratica attuale.