Lapsen hengitystiet: Intubaation arviointilaitteiden ei-huonommuustutkimus (PANDA)

UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO FACULDADE DE MEDICINA DISCIPLINA DE ANESTESIOLOGIA

McGRATH™ MAC- ja Besdata-videolaryngoskoopien tehokkuuden ja kustannustehokkuuden vertailu lasten orotraakaeli intubaatiossa: ei-heikommuutta tutkiva satunnaistettu kliininen tutkimus.

SATUNNAISTETUN KLIINISEN TUTKIMUKSEN PROTOKOLLA

Protokollaversio: 1.0

Päävastuututkija: Vinícius Caldeira Quintão

Toteuttava tutkija: Lucas Ferreira Gomes Pereira

São Paulo 2025

Tiivistelmä Tiivistelmä 3 Johdanto 5 Tavoitteet 14 Hypoteesi 14 Ensisijainen tavoite 14 Toissijaiset tavoitteet 14 Menetelmät 16 Tutkimussuunnittelu 16 Sisällyttämiskriteerit 16 Poissulkemiskriteerit 17 Etiikka 17 Tapaustiedot 17 Tutkimuksen kulku 18 Kustannustehokkuuden arviointi 18 Tietojen tallennus ja saatavuus 19 Henkilöstön koulutus 21 Julkaisusuunnitelma 21 Aikataulu 22 Budjetti 22 Viitteet 24

Tiivistelmä TAUSTA: Yhden vuoden ikäisten imeväisten hengitystien hoito on haasteellista, ja intubaation onnistuminen ensimmäisellä yrityksellä on ratkaisevan tärkeää komplikaatioiden minimoimiseksi. Videolaryngoskooppi parantaa glottiksen visualisointia, mutta sitä käytetään edelleen vähäisesti resurssipuolisissa olosuhteissa, mikä korostaa kustannustehokkuustutkimusten tarvetta.

TAVOITTEET: Vertailla BESDATA BD-DF- ja McGrath™ MAC-videolaryngoskooppien kliinistä suorituskykyä ja kustannustehokkuutta sähkökirurgiaan menevillä imeväisillä. Ensisijainen lopputulos on intubaation onnistuminen ensimmäisellä yrityksellä; toissijaisia lopputuloksia ovat kustannustehokkuus, yritysten määrä, Cormack-Lehane-luokka, intubaatioon liittyvät komplikaatiot ja POGO-pistemäärä.

MENETELMÄT: Tämä on prospektiivinen, satunnaistettu, kaksoissokkoutettu koe. Imeväiset jaetaan yhteen kahdesta laitteesta. Otoskoko laskettiin 80 %:n testivoimalle, 2,5 %:n merkitsevyystasolle (yksisuuntainen) ja -10 %:n ei-heikommuusrajalle. Tiedot kerätään REDCap®-järjestelmään ja analysoidaan R-ohjelmistolla. Eettinen hyväksyntä on saatu, ja tietoinen suostumus vaaditaan.

Johdanto Arvioidaan, että Yhdysvalloissa suoritetaan vuosittain noin 3,9 miljoonaa lasten (0–17-vuotiaiden) leikkausta.¹ Kuitenkin lasten leikkausten kokonaismäärän tarkka määrittäminen on haastavaa – erityisesti matalan ja keskituloisen maissa – kattavien väestötietokantojen puutteen vuoksi.² Suurin osa lastenleikkauksista tehdään yleisanestesian alaisena, mikä yleensä edellyttää kehittyneen hengitystien perustamista ja ylläpitämistä – yleisimmin orotraakaelin tai nasotraakaelin intubaation tai laryngaalimaskin avulla.¹³ On huomattava, että vaikean laryngoskoopian esiintyvyys – määriteltynä Cormack-Lehane-luokan III tai IV – on merkittävästi suurempi alle yhden vuoden ikäisillä imeväisillä verrattuna vanhempiin lapsiin, vastaavasti 4,7 % ja 0,7 %.⁴ Lasten hengitystiet eroavat aikuisten hengitystiestä joiltain osin, kuten: larynxin etumaisempi sijainti, ohuempi trachea, suurempi epiglottis, suuri kieli, lyhyempi mandibula ja korostuneempi occipitaalinen alue. 3,5 Lisäksi lapsilla on pienemmät happivarastot, mikä tekee intubaation onnistumisesta ensimmäisellä yrityksellä erityisen tärkeää hypoksian, faryngeaalisen tai laryngiaalisen vamman, hengitystien turvotuksen tai ”ei voida intuboida, ei voida ventiloida” -tilanteen välttämiseksi.⁵⁶ Miller-terällä varustettu laryngoskooppi kehitettiin ja otettiin käyttöön 1940-luvulla. Videolaryngoskoopit tulivat saataville 2000-luvun alussa, ja pian sen jälkeen erityisesti lapsille suunnitellut terät, jotka ovat sittemmin tulleet vaihtoehdoksi vaikeiden hengitystien hoidossa tai jopa ensimmäisenä valintana tietyissä ikäryhmissä.⁵⁷ Vaikka videolaryngoskoopit edustavat tärkeää vaihtoehtoa lasten hengitystien hoidossa, ne eivät ole yleisesti saatavilla – erityisesti matalan ja keskituloisen maissa.⁸ Mullapudin mukaan arviolta 1,7 miljardia lasta maailmassa ei pääse turvalliseen leikkaukseen ja anestesiaan.⁹ Siksi terveydenhuoltojärjestelmien kestävyyden varmistamiseksi on välttämätöntä arvioida ei Välitöntä konsensusta kirjallisuudessa lasten intubaation optimaalisen laitteen suhteen ei tällä hetkellä ole. Tämä johtuu suurelta osin lapsen ja aikuisen hengitystien anatomisista eroista, kuten aiemmin käsiteltiin, sekä markkinoilla olevien laitteiden laajasta valikoimasta.⁸¹⁰ Tämän ratkaisemiseksi Ming et al.¹⁰ suorittivat verkkometa-analyysin, jossa arvioitiin erilaisia lasten intubaatiossa käytettyjä laitteita, ja havaitsivat, että Airtraqilla oli korkein ensimmäisen yrityksen onnistumisprosentti.

Vuoden 2020 meta-analyysissä, jossa arvioitiin videolaryngoskoopian ja suoran laryngoskoopian tehoa ja turvallisuutta leikkaukseen menevillä lapsipotilailla, Hu et al.¹¹ havaitsivat, että videolaryngoskoopilla ei ollut merkittäviä etuja intubaatioajan tai ensimmäisen yrityksen onnistumisprosentin suhteen. Se kuitenkin liittyi parantuneeseen glottiksen visualisointiin ja alhaisempaan intubaatioon liittyvän trauman esiintyvyyteen.

Vuonna 2024 julkaistussa systemaattisessa katsauksessa ja meta-analyysissä Kuitunen et al.¹² keskittyivät erityisesti videolaryngoskooppaan vastasyntyneillä ja alle yhden vuoden ikäisillä imeväisillä. Tutkimuksessa havaittiin korkeampi ensimmäisen yrityksen intubaation onnistumisprosentti videolaryngoskoopilla, vaikka intubaatioajassa ei havaittu parannusta.

Videolaryngoskoopian kustannustehokkuutta arvioitiin Zhang et al.¹³ retrospektiivisessä tutkimuksessa Premier Healthcare Database -tietokannan avulla. Tutkimus päätteli, että videolaryngoskooppi saattaa olla suoran laryngoskoopian sijasta parempi valinta sähkökirurgisissa toimenpiteissä kustannustehokkuuden kannalta; todisteiden varmuus oli kuitenkin alhainen asianmukaisen tietokantadokumentoinnin rajallisen noudattamisen vuoksi.

Tähän mennessä yksikään tutkimus ei ole arvioinut videolaryngoskoopian kustannustehokkuutta erityisesti lasten väestössä.

Besdata-videolaryngoskooppiin, joka on tämän tutkimuksen keskiössä, liittyen ei ole julkaistu vertailevia tutkimuksia, joissa sitä arvioitaisiin muihin videolaryngoskooppilaitteisiin – vain yksi tutkimus, jossa sitä verrataan suoraan laryngoskooppaan, on saatavilla.¹⁴ Sitä vastoin McGrath Mac -videolaryngoskooppia arvioitiin vuonna 2025 julkaistussa satunnaistetussa kliinisessä tutkimuksessa, jossa sitä verrattiin HugeMed-videolaryngoskooppiin alle kolmevuotiailla lapsilla.¹⁵ Tutkimus päätteli, että McGrath Mac tarjosi parempia Cormack-Lehane-näkymiä ja korkeampia glottiksen avautumisprosentti (POGO) -pistemääriä, vaikka muissa lopputuloksissa ei havaittu tilastollisesti merkittäviä eroja.

Tutkimuksessa vertailtavien laitteiden kuvaus:

Tutkimuksen kohteena olevat laitteet ovat: BESDATA BD-DF -uudelleenkäytettävä videolaryngoskooppi ja McGrath™ MAC -videolaryngoskooppi. Alla on laitteiden ja terien spesifikaatiot:

\ Uudelleenkäytettävä videolaryngoskooppi: Terät ja kamera sumuuntumista estävillä linsseillä; Korkealaatuinen 1024x720 resoluution näyttö; Yhteensopiva BD-M3 3 tuuman kannettavan näytön kanssa; Terät: Mill0, MAC1, MAC2, MAC3, MAC4 ja DBlade. MAC1-terän halkaisija on 4,0–5,0 mm ja pituus 10,45 cm.

McGrath™ MAC -videolaryngoskooppi:

Korkearesoluutioinen 2,5" LCD-näyttö; Sumuuntumista estävä polymeeriterä; Ladattava akku, jonka kapasiteetti on 250 minuuttia; Kertakäyttöterät (yksittäiskäyttö) Macintosh 1, 2, 3, 4 ja X3. Terä 1 on 19x101 mm.

Tutkimuksen tärkeys:

Vaikka useat tutkimukset ovat vertailleet videolaryngoskooppia ja suoraa laryngoskooppia lasten väestössä, BESDATA-videolaryngoskooppia koskevat kliiniset todisteet ovat edelleen vähäisiä. Tähän mennessä yksikään tutkimus ei ole vertaillut BESDATA BD-DF -mallia muihin videolaryngoskooppilaitteisiin. Sitä vastoin McGrath™ MAC -videolaryngoskooppia on tutkittu laajemmin, todennäköisesti sen laajemman saatavuuden vuoksi kliinisessä käytännössä.

Ehdotettu tutkimus on innovatiivinen paitsi aiheensa suhteen myös siksi, että se on ensimmäinen, joka arvioi kahden videolaryngoskoopin vertailun kustannustehokkuutta lasten väestössä. Tällainen taloudellinen analyysi on erityisen ajankohtainen nykyisessä tilanteessa, jossa taloudellinen kestävyys on kasvava huolenaihe terveydenhuoltojärjestelmille.

Tavoitteet Hypoteesi

BESDATA BD-DF -videolaryngoskooppi ei ole heikompi kuin McGrath™ MAC -videolaryngoskooppi ensimmäisen yrityksen intubaation onnistumisprosentin suhteen lasten väestössä.

Ensisijainen tavoite Tämän tutkimuksen ensisijainen tavoite on arvioida kahden videolaryngoskoopin tehokkuutta alle yhden vuoden ikäisillä potilailla keskittyen ensimmäisen yrityksen intubaation onnistumisprosenttiin ja kokonaisaikaan orotraakaelin intubaatiossa.

Toissijaiset tavoitteet

Tutkimuksen toissijaiset tavoitteet ovat arvioida:

Kustannustehokkuus, ottaen huomioon kulutustarvikkeiden kustannukset, laitteen hinta, sairaalassaoloaika sekä postoperatiivisten keuhkotulehdusten, sydän- ja verisuonikomplikaatioiden ja hengityskomplikaatioiden esiintyvyys, jotka voivat liittyä vaikeaan orotraakaelin intubaatioon; Intubaatiovuorojen määrä; Cormack-Lehane-luokka; Intubaation epäonnistumisprosentti; Intubaatioon liittyvät komplikaatiot, mukaan lukien mekaaninen trauma ja desaturaatio; Glottiksen avautumisprosentti (POGO) -pistemäärä. Nollahypoteesi (H₀): BESDATA BD-DF -videolaryngoskoopin ja McGrath™ MAC -videolaryngoskoopin välillä ei ole merkittävää eroa tehokkuudessa alle yhden vuoden ikäisillä potilailla.

Vaihtoehtoinen hypoteesi (H₁): McGrath™ MAC -videolaryngoskooppi on tehokkaampi kuin BESDATA BD-DF -videolaryngoskooppi alle yhden vuoden ikäisillä potilailla.

Menetelmät Tutkimus (CAAE 93730325.9.0000.0068) hyväksyttiin São Paulon yliopiston lääketieteellisen tiedekunnan Hospital das Clínicas -sairaalan eettisen toimikunnan perustellulla lausunnolla numerolla 93730325.9.0000.0068. Se on myös rekisteröity ClinicalTrials.gov-sivustolle (rekisteröintinumero XXXXX).

Tutkimussuunnittelu Tämä on prospektiivinen, satunnaistettu, kaksoissokkoutettu kliininen tutkimus, jonka tarkoituksena on arvioida BESDATA BD-DF- ja McGrath™ MAC-videolaryngoskooppien kustannustehokkuutta ja kliinisiä lopputuloksia alle yhden vuoden ikäisillä lastenpotilailla, jotka menevät sähkökirurgiaan yleisanestesian alaisena vaatien orotraakaelin intubaatiota.

Sisällyttämiskriteerit Tutkimukseen otetaan mukaan 6 kuukauden ja 3 vuoden ikäisiä lapsia, jotka on suunniteltu sähkökirurgiaan yleisanestesian alaisena São Paulon yliopiston lääketieteellisen tiedekunnan Hospital das Clínicas -kompleksin lasteninstituutissa (Instituto da Criança - ICr), mikäli heidän vanhemmiltaan tai laillisilta huoltajiltaan saadaan tietoinen suostumus.

Poissulkemiskriteerit Potilaat alle yhden vuoden ikäisinä jätetään pois, mikäli heidän laillisilta huoltajiltaan ei saada tietoista suostumusta, jos he luokitellaan ASA-fyysiseksi tilaksi IV tai korkeammaksi, esiintyy hemodynaamista epävakautta tai heillä on kraniofaskiaalisia poikkeavuuksia tai suun muodonmuutoksia, jotka viittaavat mahdollisesti vaikeaan hengitystiehen.

Etiikka Tutkimus hyväksyttiin tutkimuseettisessä toimikunnassa, ja kaikkien osallistujien laillisilta huoltajilta saatiin tietoinen suostumus ennen osallistumista. Tapaustiedot Otoskoko laskettiin R-ohjelmistolla (versio 4.5.0; julkaistu 11. huhtikuuta 2025) TrialSize-paketin avulla. TwoSampleProportion.NIS-funktiota käytettiin määrittämään tarvittava otoskoko per ryhmä perustuen kahden riippumattoman ryhmän onnistumisprosentteihin ei-heikommuustestille.

Seuraavat tilastolliset parametrit määriteltiin otoskokolaskentaa varten:

Tilastollinen testivoima: Asetettu 80 %:iin (0,80), mikä edustaa todennäköisyyttä hylätä oikein alemmuusnollahypoteesi, jos BESDATA-laite todellakin ei ole heikompi kuin McGrath MAC.

Merkitsevyystaso (α): Asetettu 2,5 %:iin (0,025) yksisuuntaista testiä varten, kuten on tavallista ei-heikommuustutkimuksissa. Tämä heijastaa tyypin I virheen todennäköisyyttä (eli väärää päätelmää ei-heikommuudesta, kun BESDATA on todellisuudessa heikompi).

Ei-heikommuusraja (δ₀): Määritelty -0,10:ksi (tai -10 prosenttiyksikköä). Tämä tarkoittaa, että BESDATAa pidetään ei-heikompana kuin McGrathia, jos sen ensimmäisen yrityksen intubaation onnistumisprosentti on enintään 10 prosenttiyksikköä alhaisempi kuin McGrathin.

Useita skenaarioita otettiin huomioon odotetuille ensimmäisen yrityksen intubaation onnistumisprosenteille:

p₁ (onnistumisosuus ensimmäisellä yrityksellä McGrath MAC:lla – kontrolliryhmä): Arvot vaihtelivat 70 %:sta 95 %:iin 5 %:n välein.

Δ (eron suuruus McGrathin ja BESDATAn onnistumisosuuksien välillä): Vaihteli -2 %:sta -16 %:iin 2 %:n välein.

p₂ (onnistumisosuus ensimmäisellä yrityksellä BESDATAlla – interventioryhmä): Laskettu p₂ = p₁ + Δ jokaiselle skenaarioyhdistelmälle.

Alla oleva taulukko esittää arvioidut otoskoöt (osallistujien määrä per ryhmä), joita tarvitaan kullekin odotetun ensimmäisen yrityksen intubaation onnistumisprosentin kontrolliryhmässä (p₁) ja oletetun ryhmien välisen eron (Δ) yhdistelmälle perustuen määriteltyihin tilastollisiin parametreihin ei-heikommuussuunnittelulle.

Δ BESDATA-MacGrath % onnistuminen McGrath (p_1) 70 % 75 % 80 % 85 % 90 % 95 % 2 % 234 210 181 147 107 62 4 % 174 158 138 113 85 52 6 % 136 124 109 90 69 - 8 % 108 99 88 74 58 - 10 % 89 82 73 62 50 - 12 % 74 69 62 53 - - 14 % 63 58 53 46 - - 16 % 54 50 46 - - - Taulukko: Arvioitu otoskoko per ryhmä osoittamaan ei-heikommuus 10 %:n rajalla, 80 %:n testivoimalla ja yksisuuntaisella 2,5 %:n merkitsevyystasolla.

Taulukon analyysi paljastaa, että tarvittava otoskoko per ryhmä pienenee, kun McGrath-ryhmän (p₁) odotettu onnistumisprosentti kasvaa ja/tai kun Besdata-ryhmän (Δ) eduksi odotettu ero kasvaa. Tämä johtuu vähentyneestä vaihtelusta tai voimakkaammasta vaikutuksen koosta, mikä parantaa tilastollista testivoimaa ja mahdollistaa ei-heikommuuden havaitsemisen vähemmällä osallistujamäärällä.

Ottaen huomioon vahvan odotuksen, että McGrath-ryhmän onnistumisprosentti (p₁) ylittää 80 %, kliinisen tiimin korkean koulutuksen ja erikoistumisen vuoksi, ja että ensisijainen analyysi keskittyy skenaarioihin, joissa Besdata-ryhmän (Δ) eduksi odotettu ero on vähintään 5 %, tutkimustiimi päätti, että otoskoko n = 113 osallistujaa per ryhmä riittää.

Siksi saavuttaakseen 80 %:n tilastollisen testivoiman ja yksisuuntaisen 2,5 %:n merkitsevyystason osoittaakseen BESDATA-videolaryngoskoopin ei-heikommuuden verrattuna McGrath MAC:hin, -10 %:n ei-heikommuusrajalla ja perustuen todennäköisimpiin ja merkityksellisimpiin skenaarioihin McGrath-ryhmän onnistumisprosentille ja odotetulle ryhmien väliselle erolle, tutkimus vaatii yhteensä 226 osallistujaa – 113 McGrath-ryhmässä ja 113 BESDATA-ryhmässä.

Tutkimuksen kulku Arkipäivinä kaikki alle yhden vuoden ikäiset lapset, jotka menevät sähkökirurgiaan Instituto da Criançassa, ovat oikeutettuja osallistumaan tutkimukseen. Mukaan otetuille potilaille annetaan yleisanestesiaa, jonka määrittää ja hallinnoi toimenpiteestä vastaava anestesialääkäri. Orotraakaelin intubaation suorittaa yksi tutkimuksen tutkijoista, joka on myös vastuussa tietojen keräämisestä.

Kustannustehokkuuden arviointi Tehokkuustietojen keräämisen jälkeen suoritetaan arviointi tutkittavien laitteiden hankintaan, orotraakaelin intubaatiossa tarvittaviin tarvikkeisiin sekä orotraakaelin intubaatioon liittyviin mahdollisiin postoperatiivisiin komplikaatioihin liittyviin kustannuksiin.

Tietojen tallennus ja saatavuus Tämä projekti tuottaa tietoja ensimmäisen yrityksen intubaation onnistumisprosentista, orotraakaelin intubaatioajasta kullekin videolaryngoskoopimallille, intubaatiovuorojen määrästä, POGO (Percentage of Glottic Opening) -pistemäärästä ja Cormack-Lehane-luokituksesta. Antropometrisiä tietoja kerätään myös kaikista osallistuvista potilaista, mukaan lukien paino, pituus, ikä ja sukupuoli.

Kaikki tiedot kerätään tutkimustiimin kehittämällä standardoidulla protokollalla ja tallennetaan REDCap®-tietojen hallintajärjestelmään. Lisäksi tutkijoiden manuaalisesti tekemät muistiinpanot tietojen keruun aikana tallennetaan ja tehdään saatavilla tarvittaessa.

Tutkimuksen päätyttyä tulokset levitetään väitöskirjan ja vertaisarvioitujen julkaisujen muodossa anestesiologian alalla. Kun tutkimus julkaistaan, tarjotaan turvallinen verkkoverkko-osoite, josta pääsee käsiksi anonymisoituihin yksilötason tietoihin, varmistaen osallistujien luottamuksellisuuden. REDCap®-järjestelmässä tallennettuja potilaiden ominaisuuksiin liittyviä tietoja käytetään muihin tutkimustarkoituksiin vain asianmukaisella luvalla.

Henkilöstön koulutus Tutkimustiimiin kuuluu tohtorikoulutettava São Paulon yliopiston lääketieteellisen tiedekunnan lastentautiohjelmasta. Lisäksi tutkimukseen odotetaan osallistuvan XXX perustutkinto-opiskelijaa. Heidän osallistumisensa on jo jätetty hyväksyttäväksi laitoksen eettiselle toimikunnalle ja laitoksen tieteelliselle aloitusohjelmalle.

Julkaisusuunnitelma Osittaisia tuloksia voidaan esittää anestesiologian kongresseissa ja tieteellisissä kokouksissa. Lopullisia tietoja analysoidaan ja tulokset lähetetään julkaistavaksi vertaisarvioiduissa anestesiologian lehdissä, joiden vaikuttavuuskerroin on vähintään 2.

Tästä tutkimuksesta syntyvä väitöskirja puolustetaan laitoksen ohjeiden mukaisesti, ja lopullinen versio arkistoidaan São Paulon yliopiston väitöskirjarepositorioon.

Projektin aikataulu Toimenpiteet ja aika (kuukaudet) 1–2 3–4 5–6 7–8 9–12 12–15 15–18 18–21 21–24 Projektin valmistelu X Kirjallisuuskatsaus X X X X X X X X X Hyväksyntä eettisessä toimikunnassa X x Projektin jättäminen FAPESP:lle X Tietojen keruu X X X X X Artikkelin luonnos X X X Lähetys julkaistavaksi ja viestintä toimittajien kanssa X Budjetti Tutkimuksen aikana käytettävät kulutustarvikkeet sisältävät McGrath MAC -laitteen akun ja kertakäyttöterän sekä BESDATA-videolaryngoskoopin terän desinfiointikustannukset.

Viitteet

1. Rabbitts JA, Groenewald CB. Epidemiology of Pediatric Surgery in the United States. Paediatr Anaesth. 2020;30(10):1083-1090. doi:10.1111/pan.13993
2. Abbas A, Samad L. Children at the heart of global surgery: children's surgery in low- and middle-income countries. J Public Health Emerg 2020;4:34.
3. Hu X, Jin Y, Li J, Xin J, Yang Z. Efficacy and safety of videolaryngoscopy versus direct laryngoscopy in paediatric intubation: A meta-analysis of 27 randomized controlled trials. J Clin Anesth. 2020;66:109968.
4. Fiadjoe JE, Nishisaki A, Jagannathan N, Hunyady AI, Greenberg RS, Reynolds PI, et al. Airway management complications in children with difficult tracheal intubation from the pediatric difficult intubation (PeDI) registry: A prospective cohort analysis. Lancet Respir Med 2016;4:37-48.
5. Gupta A, Sharma R, Gupta N. Evolution of videolaryngoscopy in pediatric population. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2021;37(1):14-27.
6. Ming Y, Chu S, Yang K, Zhang Z, Wu Z. Network meta-analysis of comparative efficacy and safety of intubation devices in children. Sci Rep. 2023;13(1):18626.
7. Pieters BM, Eindhoven GB, Acott C, van Zundert AA. Pioneers of laryngoscopy: indirect, direct and video laryngoscopy. Anaesth Intensive Care. 2015;43 Suppl:4-11.
8. Zhang J, Jiang W, Urdaneta F. Economic analysis of the use of video laryngoscopy versus direct laryngoscopy in the surgical setting. J Comp Eff Res. 2021;10(10):831-844.
9. Mullapudi B, Grabski D, Ameh E, et al. Estimates of number of children and adolescents without access to surgical care. Bull World Health Organ. 2019;97(4):254-258.
10. Ming Y, Chu S, Yang K, Zhang Z, Wu Z. Network meta-analysis of comparative efficacy and safety of intubation devices in children. Sci Rep. 2023;13(1):18626.
11. Hu X, Jin Y, Li J, Xin J, Yang Z. Efficacy and safety of videolaryngoscopy versus direct laryngoscopy in paediatric intubation: A meta-analysis of 27 randomized controlled trials. J Clin Anesth. 2020;66:109968.
12. Kuitunen I, Räsänen K, Huttunen TT. Video laryngoscopy in neonate and infant intubation-a systematic review and meta-analysis. Eur J Pediatr. 2024;184(1):34.
13. Zhang J, Jiang W, Urdaneta F. Economic analysis of the use of video laryngoscopy versus direct laryngoscopy in the surgical setting. J Comp Eff Res. 2021;10(10):831-844.
14. Venkatesh V, Srinivasan G, Bidkar PU, Rudingwa P. Comparison of a Besdata Video Laryngoscope With a Direct Laryngoscope in Neonates and Infants of 6 Months of Age-A Randomized Controlled Trial. Paediatr Anaesth. 2025;35(5):394-400.
15. Cabakli GT, Saracoglu KT, Abdullayev R, Guclu E, Ratajczyk P, Saracoglu A. A Comparison of McGrath Mac and HugeMed Video Laryngoscopes in Pediatric Patients Under 3 Years Old-A Prospective Randomized Trial. Healthcare (Basel). 2025;13(7):842.