Lésion rénale aiguë induite par la ventilation mécanique [AKI] (AKI)

Le syndrome de détresse respiratoire aiguë, les lésions pulmonaires induites par la ventilation et le MV protecteur. Le SDRA est une forme d'œdème pulmonaire inflammatoire dû à une lésion alvéolaire et endothéliale. Le SDRA est physiopathologiquement caractérisé par une rupture de la barrière alvéolo-capillaire, qui entraîne un effondrement des espaces alvéolaires. Elle se manifeste cliniquement par une hypoxémie aiguë, des infiltrats radiologiques bilatéraux et une diminution de la compliance pulmonaire. Une étude épidémiologique mondiale a révélé une prévalence du SDRA de 10,4 % de toutes les admissions en soins intensifs. La mortalité en soins intensifs et à l'hôpital était respectivement de 35,3 % et 40,0 %. De plus, les survivants du SDRA présentent généralement une morbidité à long terme affectant le système cardiovasculaire, les nerfs, les muscles et le système nerveux central. Ces statistiques ont augmenté de façon exponentielle pendant la pandémie du SRAS-CoV-2, entraînant une surcharge sans précédent pour les systèmes de santé du monde entier. La ventilation mécanique est le principal traitement de soutien du SDRA, mais elle peut également endommager davantage les poumons, un phénomène connu sous le nom de lésion pulmonaire induite par la ventilation (VILI)7. Les principaux mécanismes responsables de l'IVLI ont été liés à une surdistension alvéolaire (volutraumatisme) due à l'utilisation de volumes courants élevés et à l'ouverture et à la fermeture répétées d'alvéoles instables (atélectraumatisme) dues principalement à une pression positive télé-expiratoire (PEP) insuffisante. Cependant, ce n’est qu’à la fin des années 90 que les premiers essais cliniques ont démontré sans aucun doute que la survie des patients atteints du SDRA pouvait être améliorée en les ventilant avec des volumes courants plus faibles, soulignant ainsi la pertinence de l’IVLI sur les résultats du SDRA. De plus, VILI déclenche une réponse biologique caractérisée par une inflammation pulmonaire et systémique, ainsi que des dommages aux organes distants (biotraumatisme), ce qui explique pourquoi des stratégies ventilatoires protectrices peuvent prévenir la défaillance d'organes et la mort. Dans le SDRA, une partie importante des unités pulmonaires devient instable, s'effondre et est exclue de la ventilation.

L'effondrement réduit la taille des poumons aérés, ressemblant à un « poumon de bébé ». Par conséquent, seul le « poumon du bébé » accepte le volume courant, ce qui le rend sujet à un étirement excessif (effort excessif). De plus, les infiltrats pulmonaires sont répartis de manière hétérogène dans le tissu pulmonaire, entraînant une répartition inégale de l’énergie et des forces au sein du parenchyme pulmonaire16, concentrant des tensions exagérées dans les alvéoles saines entourant l’effondrement focal. Par conséquent, les deux principales stratégies ventilatoires visant à prévenir les VILI ont consisté à diminuer le volume courant pour diminuer le volutraumatisme ; et la définition de niveaux optimaux de PEP essayant de diminuer l'atélectraumatisme, la tension et la répartition inégale des forces18. Bien que le rôle d’un faible volume courant dans la protection pulmonaire soit incontesté19, le rôle de la PEP reste flou.

Le rôle de la PEP sur la ventilation mécanique protectrice La PEP est définie comme le maintien d'une pression positive à l'ouverture des voies respiratoires à la fin de l'expiration. Depuis la description initiale du SDRA en 1967, Ashbaugh et al. observé que la PEP améliorait l'hypoxémie chez les patients atteints de SDRA. Cet effet est lié à la prévention du collapsus alvéolaire et au recrutement de régions pulmonaires collabées, réduisant ainsi le shunt intrapulmonaire. Cependant, un autre effet remarqué de la PEP est la réduction des principaux mécanismes putatifs de l'IVL : 1) augmentation de la taille des poumons du bébé par recrutement pulmonaire (réduction de la tension/stress pulmonaire) 2) réduction du mécanisme d'ouverture et de fermeture, gardant ouvertes les alvéoles instables à la fin de l'expiration23, et 3) en favorisant une ventilation plus uniforme, la PEP diminue les inhomogénéités pulmonaires et peut également contribuer à réduire le stress et les blessures aux interfaces entre les tissus pulmonaires aérés et affaissés.

Les effets mentionnés ci-dessus sont particulièrement visibles dans les poumons facilement recrutables. Cependant, dans les poumons moins recrutables, le risque de surdistension alvéolaire et d'IVL peut devenir plus important. Au cours des 50 dernières années, diverses approches ont été développées et évoluées pour déterminer le niveau approprié de PEP. Ces approches allaient de l'utilisation d'une pression expiratoire nulle (ZEEP)26,27 à la mise en œuvre d'une stratégie de super PEP (>25 cmH2O).

En 1995, le réseau ARDS des National Institutes of Health a mené l’essai ARDSNet. Cet essai a introduit un tableau de combinaisons de PEP et de FiO2 (fraction d'oxygène inspiré) et visait à ajuster la PEP et la FiO2 par étapes discrètes, offrant ainsi une approche plus systématique du titrage de la PEP pendant la prise en charge du SDRA.

Cette approche a été la manière la plus utilisée jusqu'à présent pour définir la PEP. Cependant, son développement s'est concentré principalement sur la prise en charge de l'hypoxémie mais pas sur la nécessité d'éviter l'IVLI. Reconnaissant l'importance de cette question, le réseau ARDS a ensuite conçu un tableau PEEP/FiO2 mis à jour (essai ALVEOLI), qui utilisait des niveaux de PEP environ 6 cmH2O plus élevés en moyenne que ceux prescrits par ARDSNet. Certains problèmes méthodologiques ont empêché d'obtenir des conclusions valides sur les niveaux de PEP les plus efficaces pour le SDRA.

En 2008, le Groupe canadien d'essais cliniques en soins intensifs a développé un tableau PEEP/FiO2 similaire avec des niveaux de PEP plus élevés, ce protocole est appelé « Ventilation pulmonaire ouverte (LOV) ». Cette étude a comparé cette nouvelle échelle de PEP élevée à l'échelle classique de PEP faible ARDSNet chez 983 patients atteints de SDRA. Les niveaux moyens de PEP au cours des 72 premières heures de cette étude étaient respectivement de 14,6 (3,4) contre 9,8 (2,7) cmH2O. Cette étude n'a pas non plus été en mesure de démontrer les avantages d'une PEP élevée en termes de mortalité. Il existe d'autres approches pour définir la PEP pendant le SDRA, basées sur l'amélioration de la mécanique pulmonaire, comme l'essai EXPRESS31 et d'autres. Ils impliquent une complexité accrue et aucun des deux n’a démontré d’avantage en matière de survie dans les essais contrôlés randomisés. En raison de leur simplicité et de leur utilisation répandue, les échelles PEP/FiO2 restent la méthode la plus courante pour définir la PEP chez les patients atteints de SDRA. Cependant, le choix optimal de l’échelle PEP fait actuellement l’objet de débats.

Les trois plus grands essais cliniques d'approches de réglage de la PEP à ce jour (ALVEOLI, LOV et EXPRESS) impliquaient des comparaisons de stratégies uniformes de PEP plus élevée par rapport aux stratégies de PEP plus faible. Plus précisément, les essais ALVEOLI et LOV ont comparé les échelles de PEP élevées à l'échelle de PEP faible ARDSNet. Aucun n'a montré de différences de mortalité entre les groupes d'étude. Plusieurs raisons peuvent expliquer ces résultats. Un argument clé utilisé pour expliquer cela est que les effets bénéfiques d’une PEP plus élevée chez les patients ayant une capacité de recrutement importante pourraient avoir été contrecarrés par des effets néfastes chez les patients ayant une faible capacité de recrutement, conduisant à un résultat global nul. Concernant l'oxygénation, les trois essais ont systématiquement démontré une amélioration de l'oxygénation dans les groupes à PEP élevée30,36. L’observance du système respiratoire n’a pas montré d’amélioration uniforme dans ces études. Dans une étude clinique utilisant l’analyse d’images CT, nous avons observé que des niveaux élevés de PEP induisaient une surdistension chez les patients atteints de SDRA ventilant avec 6 ml/kg de volume courant8. Plus récemment, He et ses collaborateurs, utilisant la tomographie par impédance électrique, ont montré qu'une augmentation de la PEP de ZEEP à 12 cmH2O induisait un recrutement des régions pulmonaires dépendantes associé à une distension excessive des régions pulmonaires non dépendantes. Ces résultats soulignent l'hétérogénéité de la mécanique pulmonaire parmi et au sein des patients atteints de SDRA et soulignent la nécessité d'améliorer nos outils pour mieux décider du niveau optimal de PEP pour chaque patient.

Les articles discutés ne rapportent pas de résultats concernant l’hémodynamique. Cependant, des études cliniques de moindre envergure ont fourni une multitude d'informations, indiquant des besoins accrus en vasopresseurs et l'utilisation d'extenseurs intravasculaires associés à des niveaux élevés de PEP. Récemment, l'étude ART visait à comparer deux stratégies différentes de gestion du SDRA. Le groupe d'intervention a subi d'intenses manœuvres de recrutement pulmonaire et un titrage de la PEP basé sur la meilleure observance du système respiratoire, tandis que le groupe témoin a suivi une stratégie de PEP faible basée sur l'échelle ARDSNet PEEP. L’étude a inclus 1 010 patients atteints du SDRA. Le premier jour, le niveau de PEP était de 16,2 (15,9-16,6), contre 12 (11,7-12,3) cmH2O respectivement. Bien que le groupe d'intervention ait montré une amélioration de la pression de plateau (28 contre 25 cmH2O, p<0,001), de l'observance du système respiratoire (33 contre 30 mL/cmH2O, p<0,001) et de l'oxygénation (PaO2/FIO2) (223 contre 164, p<0,001), il y a eu une augmentation de la mortalité toutes causes confondues au bout de 28 jours. Il est intéressant de noter que le groupe d'intervention a eu besoin de plus de vasopresseurs au cours de la première heure après la randomisation, et il y avait une tendance vers un bilan hydrique plus positif au cours du premier jour, avec 1,6 L contre 1,3 L dans le groupe témoin (p = 0,06)41.

L'étude ART diffère à certains égards de notre proposition, principalement en raison des manœuvres de recrutement vigoureuses utilisées. Cependant, il est important de souligner que l'utilisation de niveaux élevés de PEP, comme observé dans les bras d'intervention des études ART, LOV, ALVEOLI et ARDSNet, a démontré une amélioration significative des problèmes respiratoires associés à l'insuffisance respiratoire, tels qu'une diminution de la respiration. conformité du système et hypoxémie. Néanmoins, il n'a pas montré d'impact positif sur les résultats cliniques pertinents et peut être associé à l'utilisation de vasopresseurs et à une rétention hydrique accrue dans le corps.

Effets cardiocirculatoires de la PEP Les effets hémodynamiques de la PEP sont complexes et affectent de multiples manières chaque patient. Ces effets peuvent être classés en trois aspects principaux42,43 : 1) Une diminution de la précharge du ventricule droit : la PEP augmente la pression dans l'oreillette droite, altérant le retour veineux. À mesure que les niveaux de PEP augmentent progressivement, le diamètre de la veine cave inférieure augmente à la fois pendant l'inspiration et l'expiration, indiquant une augmentation de la pression transmurale et une diminution du retour veineux ; 2) Une augmentation de la résistance vasculaire pulmonaire : la PEP entraîne également une augmentation de la postcharge du ventricule droit (VD), s'opposant ainsi à l'éjection du sang du VD pendant la systole, ce qui peut entraîner une augmentation du volume télédiastolique du VD, affectant potentiellement le ventricule gauche (VG) en aval.

Ces effets dépendent de plusieurs facteurs tels que : le recrutement pulmonaire, l'hyperinflation et la vasoconstriction hypoxique46,47 ; 3) Une diminution du débit et de la postcharge du ventricule gauche : le principal effet de la PEP sur le VG dépend de la réduction du retour veineux, ce qui entraîne une diminution de la précharge du VG et du débit cardiaque, quelques battements après l'augmentation de la PEP. En présence d'un dysfonctionnement du ventricule gauche, la réduction de la postcharge peut être bénéfique en augmentant le débit cardiaque et en réduisant la demande en oxygène du myocarde. En résumé, chez les patients présentant une lésion pulmonaire aiguë, une augmentation de la PEP entraîne souvent une réduction du retour veineux et du débit cardiaque, entraînant une baisse de la pression artérielle moyenne. Cependant, l'administration de liquides intraveineux et/ou de vasoconstricteurs peut généralement restaurer le débit cardiaque. Cependant, les conséquences ultimes de cette séquence d’actions concernant la congestion veineuse abdominale et la perfusion tissulaire ne sont pas encore entièrement comprises ni clairement établies.

Bien que les effets délétères de la PEP sur le système cardiovasculaire soient étudiés depuis des décennies, les conséquences de l’augmentation de la pression intrathoracique sur les organes intra-abdominaux adjacents ont reçu beaucoup moins d’attention. Une des raisons expliquant ce manque de connaissances pourrait être la difficulté d’étudier le flux vasculaire abdominal au chevet du patient. Cet espace a été comblé, au cours des dernières années, par l'utilisation plus large et l'accès facile aux études d'échographie Doppler en USI. Grâce à des études expérimentales, nous savons que la PEP induit une redistribution du flux sanguin vers le cerveau, le cœur, les surrénales et les intestins ; mais en le réduisant au foie, au pancréas, à l'estomac. Le débit sanguin rénal total est relativement peu affecté ; cependant, la redistribution du flux sanguin intrarénal peut entraîner un dysfonctionnement rénal. Nous examinerons ensuite l'effet de la PEP sur le flux sanguin hépatique, rénal et intestinal. Nous avons décidé de nous concentrer sur ces trois organes en raison de leur rôle important dans le dysfonctionnement organique associé au SDRA.

• Débit sanguin hépatique : Fujita et al. ont montré qu'une augmentation de la PEP de 5 à 10 cmH2O induisait une diminution proportionnelle du débit sanguin hépatique et du débit cardiaque, sans modification de la pression artérielle moyenne. De plus, l’apport hépatique en oxygène a diminué et la saturation en hémoglobine veineuse hépatique a également diminué. La pression veineuse hépatique et veineuse porte a augmenté avec le niveau de PEP, et les dimensions hépatiques ont remarquablement augmenté de 16 à 19 % après l'application d'une PEP de 10 cmH2O. Kredel et al. ont comparé, dans un modèle de SDRA porcin, deux groupes d'animaux. Dans un groupe, ils ont utilisé une PEP de 5 cmH2O et dans l'autre, une manœuvre de recrutement et une PEP plus élevée. Ils ont observé que le groupe interventionnel présentait des transaminases plasmatiques, de LDH et de bilirubine plus élevées51. Brienza et al. ont décrit une forte association (OR 4,25 ; p = 0,006) entre la VM plus la PEP et le dysfonctionnement hépatique dans une cohorte de patients gravement malades. Récemment, Huette et al. décrit dans une cohorte de 144 patients en chirurgie cardiaque les effets d'une augmentation progressive de la PEP de 0 à 15 par incréments de 5 cmH2O. Ils ont montré que l’indice de pulsatilité portale, marqueur échodoppler de la congestion veineuse, augmentait de 9 à 45 %44 après augmentation de la PEP.
• Débit sanguin rénal : le développement d'une lésion rénale aiguë (IRA) est un déterminant majeur de la morbidité en soins intensifs et des résultats à long terme. La PEP est associée à une réduction de la perfusion rénale et de la filtration glomérulaire, augmentant les taux d'hormone antidiurétique, de rénine plasmatique et d'aldostérone. Ces changements s'accompagnent d'une réduction de la natriurèse et de la rétention d'eau, changements qui pourraient contribuer à la congestion veineuse. Récemment, Geri G. et al. ont mené une étude de cohorte rétrospective complète impliquant des patients en soins intensifs, dans laquelle ils ont observé un lien convaincant entre la ventilation mécanique (VM) et la détérioration de la fonction rénale. En outre, l’étude a révélé que la pression expiratoire positive (PEP) était associée à un déclin de la fonction rénale chez les patients atteints de VM. Cette association a été attribuée, au moins en partie, à une congestion veineuse rénale. L'étude suggère qu'après avoir modélisé la relation entre la pression artérielle moyenne, la pression veineuse centrale et la PEP, nous puissions élucider davantage ces résultats. Plus récemment, Dres et al. ont montré qu'une PEP élevée était associée à une incidence plus élevée d'IRA et à la nécessité d'un traitement de remplacement rénal dans une cohorte de patients atteints de SDRA COVID-19. Fogagnolo et al. ont étudié 15 patients atteints du SDRA COVID-19, traités avec des niveaux de PEP élevés (médiane 14, IQR12-14) et ont évalué le débit sanguin rénal par échographie Doppler. Ils ont observé une corrélation linéaire entre les niveaux de PEP et l'indice de résistance rénale (R2=0,31 ; p=0,03), alors que le flux veineux rénal n'était plus continu chez 71 % des patients.
• Débit sanguin intestinal : Lehtipalo et al. ont évalué la perfusion intestinale dans un modèle porcin sain, à l'aide de mesures Doppler invasives. Ils ont observé que le flux sanguin hépatosplanchnique (flux veineux porte et artère mésentérique supérieure) diminuait progressivement tandis que la PEP augmentait de ZEEP à 12 cmH2O, ces résultats étaient associés à une augmentation parallèle de l'extraction d'O2. Les auteurs ont observé des effets plus importants de cette manœuvre lorsque la pression de perfusion abdominale diminuait en dessous de 50 mmHg60. La ventilation mécanique à pression positive entrave également le drainage lymphatique de l'interstitium vers le système veineux et entraîne une rétention de liquide interstitiel. Lattuada M et al, dans un modèle porcin d'endotoxémie, ont comparé trois groupes (ventilation spontanée, PEP 5 cmH2O et PEP 15 cmH2O) et ont montré que l'augmentation de la PEP diminuait proportionnellement le flux lymphatique de l'abdomen, augmentait l'œdème hépatique et intestinal et est également associé à une inflammation hépatique et intestinale plus élevée. Ils ont proposé que ces résultats pourraient être dus à un effet de la PEP augmentant les fuites capillaires systémiques et entravant le drainage lymphatique abdominal. Les données disponibles provenant de contextes expérimentaux suggèrent que la PEP a des effets supplémentaires sur les organes abdominaux, résultant d'un gradient de pression réduit entre les systèmes artériel et veineux en raison d'une réduction du débit cardiaque et d'une congestion veineuse due à la réduction du retour veineux. Ces résultats ont été associés dans des modèles expérimentaux à une extraction croissante d’O2, un dysfonctionnement des organes et une inflammation locale.

Le modèle pathologique de congestion abdominale le plus étudié est celui secondaire à une insuffisance cardiaque globale chronique, qui entraîne une diminution du débit cardiaque, une augmentation de la pression de remplissage et une surcharge liquidienne. Les patients atteints d'insuffisance cardiaque chronique développent un œdème viscéral et peuvent évoluer dans les cas graves vers une cirrhose, une insuffisance rénale terminale et un dysfonctionnement intestinal sévère avec une perméabilité accrue aux endotoxines et aux bactéries. Ce syndrome se complète d'un état inflammatoire systémique qui peut collaborer au mauvais pronostic de ces patients. La PEP peut induire un état similaire par augmentation de la pression de remplissage du cœur droit, même sans dysfonctionnement du VD ou hypervolémie absolue. Chez les patients atteints de SDRA, plusieurs facteurs liés aux forces de Starling contribuent à l’impact négatif de la congestion veineuse induite par la PEP. Ces facteurs comprennent une diminution de la pression oncotique, une augmentation de la perméabilité vasculaire due à une inflammation et une pression hydrostatique élevée (liquides et transfusions). L'accumulation de liquide dans l'interstitium peut être moins bien tolérée dans les organes encapsulés comme le foie et les reins, car leur expansion est limitée et l'œdème pourrait intensifier les troubles de la perfusion. En termes de perfusion d'organes spécifiques, la congestion veineuse augmente la pression post-capillaire. Si le débit cardiaque est réduit par la PEP, cela pourrait diminuer la pression précapillaire. L’équilibre entre les deux facteurs est crucial pour une perfusion efficace des organes, et lorsqu’il est perturbé, un dysfonctionnement des organes peut survenir. L'échographie Doppler (US) constitue un moyen efficace et non invasif d'évaluer le système vasculaire abdominal artériel et veineux et permet aux cliniciens d'évaluer le flux sanguin spécifique à un organe. L'échographie Doppler constitue classiquement un outil de première intention pour évaluer le côté artériel du système circulatoire. Au cours des dernières années, cet outil a gagné en importance dans l'étude fonctionnelle du système veineux abdominal. Lorsqu'une surcharge de liquide ou de pression entraîne une distension de la veine cave inférieure, les variations de pression dans l'oreillette droite au cours du cycle cardiaque sont transmises aux organes terminaux par le système veineux non conforme. Pour résoudre ce problème, un système de notation appelé score d’ultrasons veineux en excès (VExUS) a été développé. Ce score combine l'évaluation de plusieurs signaux Doppler veineux, notamment la veine cave inférieure, la veine hépatique, la veine porte et la veine rénale ; et a été validé dans une cohorte de patients subissant une chirurgie cardiaque. Dans cette étude, la présence à la fois d’une pulsatilité du flux portal et d’une altération du flux intrarénal étaient associées indépendamment à l’AKI ultérieure. De plus, VExUS a été positivement corrélé à la pression auriculaire droite dans la population générale (R2 = 0,68)73, avec la réponse aux diurétiques et avec le développement de l'AKI chez les patients atteints du syndrome coronarien aigu ; mène actuellement une étude clinique pour évaluer l'effet de la réanimation dans la congestion veineuse après la réanimation d'un sepsis.

L'élastographie par ultrasons est une technique d'imagerie non invasive qui mesure la rigidité ou l'élasticité des tissus à l'aide d'ondes ultrasonores. Il fournit une évaluation quantitative de la rigidité des tissus, qui peut être utile pour évaluer diverses maladies du foie et des reins. Dans cette optique, Kashani et al. ont montré que l'élastographie par ondes de surface par ultrasons est bien corrélée à la mesure par cathéter de la pression intracapsulaire rénale. Cet outil a de nombreuses applications cliniques dans l’évaluation et la caractérisation de diverses affections aiguës et chroniques et peut refléter la gravité de la fibrose rénale81. Récemment, il a été démontré que l'élastographie rénale peut détecter des lésions du tissu rénal chez les patients atteints de cirrhose du foie plus tôt que les changements identifiés lors d'un examen de routine en laboratoire (par exemple, créatinine plasmatique). La rigidité hépatique déterminée par élastographie a été corrélée au degré de congestion hépatique dans des modèles expérimentaux de clampage de la veine cave inférieure et avec des observations histopathologiques. Récemment également, un rôle a été suggéré dans l'estimation de la RAP et de la réponse aux diurétiques grâce à l'évaluation de la rigidité hépatique84. L'élastographie hépatique est également corrélée au degré d'œdème périphérique85. Dans l'environnement clinique, l'élastographie hépatique est couramment utilisée dans l'évaluation de la fibrose hépatique et de l'inflammation causées par diverses affections telles que la cirrhose et l'hépatite. Récemment, l'évaluation par élastographie pulmonaire par échographie de l'œdème pulmonaire a montré une bonne corrélation avec la réduction de l'œdème pulmonaire après induction de la diurèse.

Intégration du réglage de la PEP, de la congestion veineuse abdominale, de l'œdème et du dysfonctionnement d'organes En résumé, la PEP est un outil fondamental pour la prise en charge des patients atteints de SDRA, elle améliore l'oxygénation et, dans des conditions expérimentales, diminue la possibilité de développer un VILI. Cependant, ces bénéfices ne se sont pas traduits par des améliorations significatives des résultats cliniques pertinents, tels qu'une réduction de la mortalité ou de la durée de la ventilation mécanique. Il n’existe pas de règle unique pour définir la PEP et les cliniciens, en général, ont utilisé des niveaux de PEP élevés ou faibles en fonction de leurs préférences personnelles, en équilibrant les avantages (oxygénation, protection pulmonaire et mécanique) et les effets indésirables tels qu’une distension alvéolaire excessive et des effets hémodynamiques. La PEP peut diminuer le débit cardiaque et induire une congestion veineuse abdominale en limitant le retour veineux vers le thorax. Dans l'insuffisance cardiaque chronique, la congestion veineuse abdominale peut conduire à une insuffisance organique grave comme la cirrhose et l'insuffisance rénale terminale, favorisant un état inflammatoire systémique qui peut collaborer avec les effets néfastes de l'insuffisance cardiaque, augmentant les complications et aggravant le pronostic de ces patients.

Sur la base des arguments exposés, la question se pose de savoir si les bénéfices potentiels de l'utilisation de niveaux élevés de PEP, notamment au niveau pulmonaire, peuvent être contrecarrés par de potentiels effets indésirables sur les organes situés en dehors du thorax. Par conséquent, nous émettons l'hypothèse que l'utilisation de niveaux élevés de PEP, par rapport à de faibles niveaux de PEP, augmente considérablement la congestion veineuse abdominale, l'œdème viscéral et le dysfonctionnement d'organes chez les patients atteints de SDRA modéré à sévère. Pour répondre à cette question, nous avons conçu une étude clinique croisée randomisée, dans laquelle nous évaluerons l'effet de la PEP en tant que générateur de congestion veineuse abdominale, d'œdèmes et de dysfonctionnements d'organes sur une période de 12 heures. Ce type d'étude nous permettra d'évaluer l'effet de chaque intervention chez le même sujet que son propre contrôle, nous offrant ainsi une plus grande efficacité dans la comparaison des effets. Nous espérons, dans un avenir proche, mieux identifier les patients à risque de complications abdominales secondaires à la PEP.

Hypothèse:

L'utilisation de niveaux élevés de PEP, par rapport à de faibles niveaux de PEP, augmente considérablement la congestion veineuse abdominale, l'œdème viscéral et le dysfonctionnement d'organes chez les patients atteints de SDRA modéré à sévère.

Objectif général :

Comparer l'effet de l'application de niveaux de PEP élevés et faibles sur la mécanique respiratoire, l'hémodynamique et la congestion veineuse abdominale, l'œdème viscéral et le dysfonctionnement d'organes chez les patients atteints de SDRA modéré à sévère.

Objectif spécifique :

1. Corréler l'impact des niveaux de PEP élevés et faibles sur la physiologie cardiorespiratoire avec le degré de congestion veineuse abdominale Conception expérimentale : tout au long de l'étude, nous procéderons à une évaluation physiologique et clinique complète, en nous concentrant sur l'hémodynamique, la mécanique respiratoire et les paramètres d'échange gazeux. Nous enregistrerons en continu la mécanique des poumons et du système respiratoire (conformité respiratoire, collapsus et distension pulmonaire, potentiel de recrutement au chevet, distribution ventilatoire EIT, capnographie volumétrique et ABG) et une évaluation hémodynamique complète (échocardiogramme, pression artérielle et veineuse centrale invasive et marqueurs de perfusion tissulaire (lactate, saturation veineuse centrale et gradient veino-artériel de CO2) pour analyser à la fois leur tendance et leurs valeurs absolues. Cela nous permettra de mieux comprendre l'impact de ces différentes stratégies de PEP sur la physiologie cardiorespiratoire du patient à intégrer avec le degré de congestion veineuse.
2. Mesurer l'effet des niveaux de PEP élevés et faibles sur la congestion veineuse abdominale et l'œdème viscéral Conception expérimentale : Pour analyser de manière approfondie le flux sanguin dans la circulation abdominale veineuse et artérielle, nous utiliserons l'échographie Doppler de surface. Notre objectif principal sera la circulation veineuse, en utilisant le protocole VExUS. Nous effectuerons des évaluations régulières de ce paramètre toutes les 4 heures, et à la fin de chaque période de 12 heures, nous effectuerons une analyse échographique approfondie des systèmes artériel et veineux, et nous évaluerons les signes d'œdème viscéral. Au cours de ces évaluations, nous collecterons des données pour une analyse hors ligne ultérieure des modèles de forme d'onde, nous permettant d'identifier les modifications de la vitesse, de la direction et de la résistance du flux veineux. De plus, nous utiliserons des évaluations séquentielles de l'élastographie transitoire pour déterminer les changements dans les tissus hépatiques et rénaux associés à l'œdème et à la congestion.
3. Déterminer l'effet de la congestion veineuse abdominale sur le dysfonctionnement rénal, hépatique et intestinal.

Conception expérimentale : Nous évaluerons et comparerons séquentiellement les taux plasmatiques de marqueurs spécifiques associés aux reins (N-Gal, Kyst-C, créatinine, azote uréique du sang, ADH, rénine, aldostérone), hépatique (bilirubine, AST, ALT, phosphatases alcalines et gamma-glutamyl transpeptidase) et dysfonctionnement intestinal (taux plasmatiques de zonuline, de calprotectine et d'endotoxines). De plus, nous surveillerons séquentiellement certains des marqueurs de dysfonctionnement rénal dans l'urine et les sédiments urinaires pour détecter les changements précoces de la fonction tubulaire. De plus, nous examinerons la réponse de l'axe rénine-angiotensine-aldostérone aux changements hémodynamiques.

Nouveauté scientifique ou technologique de la proposition Traditionnellement, l'impact de la PEP sur le système cardiovasculaire s'est concentré sur la fonction cardiaque (à droite et à gauche), et elle est considérée comme bien tolérée si la macrohémodynamique (par exemple, le débit sanguin systémique et la pression artérielle) est maintenue. dans des limites cliniquement acceptables. Cependant, cette approche peut être considérée comme incomplète dans la mesure où l’utilisation de niveaux élevés de PEP affecte l’ensemble du système, qui doit s’adapter à des plages de pression inhabituelles, entraînant une redistribution du débit et une congestion veineuse sous-diaphragmatique. Dans cette étude, nous proposons de combler ce manque de connaissances en nous concentrant sur les effets de la PEP sur la circulation veineuse, la perfusion et la fonction des organes abdominaux. Notre objectif est de dévoiler des éléments physiologiques qui aident à comprendre pourquoi, malgré une amélioration constante de l'oxygénation et de la mécanique respiratoire, l'utilisation de niveaux élevés de PEP n'a pas démontré d'amélioration des résultats cliniquement pertinents, tels que la mortalité ou la durée du séjour. Dans l’avenir, et en fonction de nos résultats, nous pourrions envisager de réguler la PEP non seulement en fonction des résultats respiratoires ou des interactions cardio-pulmonaires, mais également d’un point de vue thoraco-abdominal. D'un point de vue technologique, cette proposition est innovante car elle introduit le suivi clinique et échographique de la circulation abdominale et de l'œdème viscéral. Nous utiliserons à ces fins le système VExUS, qui a déjà été validé dans l'évaluation des patients post-chirurgie cardiaque mais jamais dans le suivi des patients SDRA. Si nous démontrons que VExUS est utile dans cette évaluation, nous pourrions proposer une nouvelle méthode de surveillance hémodynamique non invasive pour les patients atteints de SDRA.