Острое повреждение почек, вызванное механической вентиляцией легких (ОПП) (AKI)

Острый респираторный дистресс-синдром, вентиляционно-индуцированное повреждение легких и защитный МВ-ОРДС представляет собой форму воспалительного отека легких, обусловленного альвеолярным и эндотелиальным повреждением. ОРДС патофизиологически характеризуется нарушением альвеолярно-капиллярного барьера, что приводит к коллапсу альвеолярного пространства. Клинически это проявляется острой гипоксемией, двусторонними рентгенологическими инфильтратами и снижением податливости легких. Глобальное эпидемиологическое исследование показало, что распространенность ОРДС составляет 10,4% всех госпитализаций в отделения интенсивной терапии. Смертность в отделениях интенсивной терапии и госпитализации составила 35,3% и 40,0% соответственно. Более того, у людей, переживших ОРДС, обычно наблюдаются долгосрочные заболевания, поражающие сердечно-сосудистую систему, нервы, мышцы и центральную нервную систему. Эти статистические данные выросли в геометрической прогрессии во время пандемии SARS-CoV-2, что привело к беспрецедентной перегрузке систем здравоохранения во всем мире. Механическая вентиляция легких является основной поддерживающей терапией при ОРДС, но она также может привести к дальнейшему повреждению легких – феномену, известному как вентиляционно-индуцированное повреждение легких (ВИЛИ)7. Основные механизмы, ответственные за VILI, связаны с перерастяжением альвеол (волютуравмой) из-за использования высоких дыхательных объемов, а также с повторным открытием и закрытием нестабильных альвеол (ателектравма), главным образом, из-за недостаточного положительного давления в конце выдоха (ПДКВ). Однако только в конце 90-х годов первые клинические испытания несомненно продемонстрировали, что выживаемость пациентов с ОРДС может быть улучшена за счет вентиляции их с более низкими дыхательными объемами, что подчеркивает значимость VILI для исходов ОРДС. Кроме того, VILI вызывает биологическую реакцию, характеризующуюся воспалением легких и системным воспалением, а также повреждением отдаленных органов (биотравма), что объясняет, почему защитные стратегии вентиляции могут предотвратить органную недостаточность и смерть. При ОРДС значительная часть легочных единиц становится нестабильной, коллапсирует и отключается от вентиляции.

Коллапс уменьшает размер аэрированных легких, напоминая «детское легкое». Следовательно, только «детские легкие» воспринимают дыхательный объем, что делает их склонными к перенапряжению (чрезмерному напряжению). Более того, легочные инфильтраты неоднородно распределяются по всей легочной ткани, что приводит к неравномерному распределению энергии и сил внутри легочной паренхимы16, концентрируя чрезмерное напряжение в здоровых альвеолах, окружающих очаговый коллапс. Таким образом, двумя основными стратегиями вентиляции, направленными на предотвращение VILI, являются уменьшение дыхательного объема для уменьшения волютуравмы; и установка оптимальных уровней ПДКВ с целью уменьшения ателектравмы, напряжения и неравномерного распределения сил18. Хотя роль низкого дыхательного объема в защите легких не подлежит сомнению19, роль ПДКВ остается неясной.

Роль ПДКВ в защитной механической вентиляции ПДКВ определяется как поддержание положительного давления в отверстии дыхательных путей в конце выдоха. С момента первоначального описания ОРДС в 1967 году Ashbaugh et al. наблюдали, что PEEP уменьшает гипоксемию у пациентов с ОРДС. Этот эффект связан с предотвращением альвеолярного коллапса и рекрутированием спавшихся областей легких, тем самым уменьшая внутрилегочный шунт. Однако другим заметным эффектом ПДКВ является уменьшение основных предполагаемых механизмов ВИЛИ: 1) увеличение размера легких ребенка за счет рекрутирования легких (снижение нагрузки/стресса легких); 2) уменьшение механизма открытия и закрытия, сохранение открытых нестабильных альвеол в конце выдоха23, и 3) способствуя более равномерной вентиляции, ПДКВ уменьшает неоднородность легких, а также может помочь уменьшить стресс и травмы на границе между аэрированной и спавшейся легочной тканью.

Вышеупомянутые эффекты особенно заметны в легких, которые легко рекрутируются. Однако в легких с меньшей рекрутируемостью риск перерастяжения альвеол и VILI может стать более заметным. За последние 50 лет были разработаны и усовершенствованы различные подходы к определению соответствующего уровня ПДКВ. Эти подходы варьировались от использования нулевого давления в конце выдоха (ZEEP)26,27 до реализации стратегии суперПДКВ (>25 см H2O).

В 1995 году сеть ARDS Национальных институтов здравоохранения провела исследование ARDSNet. В этом исследовании была представлена ​​таблица комбинаций ПДКВ и FiO2 (доля вдыхаемого кислорода) и целью которого было корректировать ПДКВ и FiO2 дискретными шагами, обеспечивая более систематический подход к титрованию ПДКВ во время лечения ОРДС.

До сих пор этот подход был наиболее часто используемым способом установки ПДКВ. Однако его разработка была сосредоточена главным образом на лечении гипоксемии, а не на попытках избежать ВИЛИ. Признавая важность этого вопроса, сеть ARDS позже разработала обновленную таблицу ПДКВ/FiO2 (исследование ALVEOLI), в которой использовались уровни ПДКВ примерно на 6 см вод. ст. выше в среднем по сравнению с теми, которые предписаны ARDSNet. Некоторые методологические проблемы препятствовали получению достоверных выводов о том, какие уровни ПДКВ лучше при ОРДС.

В 2008 году Канадская группа клинических исследований интенсивной терапии разработала аналогичную таблицу ПДКВ/FiO2 с более высокими уровнями ПДКВ. Этот протокол называется «Открытая вентиляция легких (LOV)». В этом исследовании эту новую шкалу высокого ПДКВ сравнивали с классической шкалой низкого ПДКВ ARDSNet у 983 пациентов с ОРДС. Средний уровень ПДКВ в течение первых 72 часов этого исследования составлял 14,6 (3,4) и 9,8 (2,7) смH2O соответственно. Это исследование также не смогло продемонстрировать преимущества высокого ПДКВ в отношении смертности. Существуют и другие подходы к установлению ПДКВ во время ОРДС, основанные на улучшении механики легких, например исследование EXPRESS31 и другие. Они влекут за собой повышенную сложность, и ни один из них не продемонстрировал преимущества в выживаемости в рандомизированных контролируемых исследованиях. Благодаря своей простоте и широкому использованию шкалы ПДКВ/FiO2 остаются наиболее распространенным методом определения ПДКВ у пациентов с ОРДС. Однако оптимальный выбор шкалы ПДКВ в настоящее время является предметом дискуссий.

Три крупнейших на сегодняшний день клинических исследования подходов к настройке ПДКВ (ALVEOLI, LOV и EXPRESS) включали сравнение единых стратегий более высокого ПДКВ и стратегий более низкого ПДКВ. В частности, в исследованиях ALVEOLI и LOV сравнивались шкалы высокого ПДКВ и шкалы низкого ПДКВ ARDSNet. Ни в одном из них не было выявлено различий в смертности между исследуемыми группами. Эти результаты могут быть объяснены несколькими причинами. Одним из ключевых аргументов, используемых для объяснения этого, является то, что благотворное влияние более высокого ПДКВ у пациентов со значительной рекрутируемостью могло быть нейтрализовано вредными эффектами у пациентов с низкой рекрутабельностью, что привело к общему нулевому результату. Что касается оксигенации, три исследования последовательно продемонстрировали улучшение оксигенации в группах с высоким ПДКВ30,36. В ходе этих исследований комплаентность дыхательной системы не продемонстрировала равномерного улучшения. В клиническом исследовании с использованием анализа КТ-изображений мы заметили, что высокие уровни ПДКВ вызывают перерастяжение у пациентов с ОРДС, вентилируемых дыхательным объемом 6 мл/кг8. Совсем недавно He и cols с помощью электроимпедансной томографии показали, что повышение ПДКВ от ZEEP до 12 см H2O вызывает рекрутирование зависимых областей легких, что связано с перерастяжением независимых областей легких. Эти результаты подчеркивают неоднородность механики легких у пациентов с ОРДС и внутри них, а также подчеркивают необходимость совершенствования наших инструментов, чтобы лучше определять оптимальный уровень ПДКВ для каждого пациента.

В обсуждаемых статьях не сообщаются результаты, касающиеся гемодинамики. Однако более мелкие клинические исследования предоставили большой объем информации, указывающей на повышенную потребность в вазопрессорах и использовании внутрисосудистых расширителей, связанных с высокими уровнями ПДКВ. Недавно исследование ART было направлено на сравнение двух разных стратегий лечения ОРДС. Группа вмешательства прошла интенсивные маневры по рекрутированию легких и титрованию ПДКВ на основе наилучшего соответствия дыхательной системы, в то время как контрольная группа следовала стратегии низкого ПДКВ, основанной на шкале ARDSNet ПДКВ. В исследование были включены 1010 пациентов с ОРДС. В первый день уровень ПДКВ составил 16,2 (15,9-16,6) против 12 (11,7-12,3). смH2O соответственно. Несмотря на то, что в группе вмешательства наблюдалось улучшение давления плато (28 против 25 смH2O, p<0,001), комплаенса дыхательной системы (33 против 30 мл/смH2O, p<0,001) и оксигенации (PaO2/FIO2) (223 против 164, р<0,001), наблюдалось увеличение смертности от всех причин на 28-дневной отметке. Интересно, что группе вмешательства требовалось больше вазопрессоров в течение первого часа после рандомизации, и наблюдалась тенденция к более положительному балансу жидкости в течение первого дня: 1,6 л по сравнению с 1,3 л в контрольной группе (p=0,06)41.

Исследование ART в некоторых аспектах отличается от нашего предложения, главным образом из-за использованных энергичных методов набора участников. Тем не менее, важно подчеркнуть, что использование высоких уровней ПДКВ, как наблюдалось в интервенционных группах исследований ART, LOV, ALVEOLI и ARDSNet, продемонстрировало значительное улучшение респираторных проблем, связанных с дыхательной недостаточностью, таких как снижение дыхательной недостаточности. системная податливость и гипоксемия. Тем не менее, это не оказало положительного влияния на соответствующие клинические исходы и может быть связано с применением вазопрессоров и повышенной задержкой жидкости в организме.

Кардиоциркуляторные эффекты ПДКВ. Гемодинамические эффекты ПДКВ сложны и по-разному влияют на каждого отдельного пациента. Эти эффекты можно разделить на три основных аспекта42,43: 1) Уменьшение преднагрузки правого желудочка: ПДКВ увеличивает давление в правом предсердии, ухудшая венозный возврат. По мере постепенного повышения уровня ПДКВ диаметр нижней полой вены увеличивается как во время вдоха, так и на выдохе, что указывает на увеличение трансмурального давления и уменьшение венозного возврата; 2) Увеличение легочного сосудистого сопротивления: ПДКВ также приводит к увеличению постнагрузки правого желудочка (ПЖ), тем самым препятствуя выбросу крови из ПЖ во время систолы, что может привести к увеличению конечно-диастолического объема ПЖ, потенциально влияя на левый желудочек (ЛЖ). ниже по течению.

Эти эффекты зависят от нескольких факторов, таких как: рекрутирование легких, гиперинфляция и гипоксическая вазоконстрикция46,47; 3) Снижение выброса и постнагрузки левого желудочка. Первичное влияние ПДКВ на ЛЖ зависит от снижения венозного возврата, что приводит к снижению преднагрузки ЛЖ и сердечного выброса через несколько ударов после увеличения ПДКВ. При наличии дисфункции левого желудочка снижение постнагрузки может быть полезным для увеличения сердечного выброса и снижения потребности миокарда в кислороде. Таким образом, у пациентов с острым повреждением легких увеличение ПДКВ часто вызывает снижение венозного возврата и сердечного выброса, что приводит к снижению среднего артериального давления. Однако введение внутривенных жидкостей и/или вазоконстрикторов обычно может восстановить сердечный выброс. Однако окончательные последствия этой последовательности действий в отношении венозного застоя в брюшной полости и перфузии тканей еще не полностью поняты и четко не установлены.

Хотя вредное воздействие ПДКВ на сердечно-сосудистую систему изучалось на протяжении десятилетий, последствиям повышения внутригрудного давления на соседние внутрибрюшные органы уделялось гораздо меньше внимания. Одной из причин, объясняющих этот недостаток знаний, могут быть трудности изучения кровотока в брюшной полости у постели больного. В последние годы это пространство было заполнено благодаря более широкому использованию и легкому доступу к допплеровским ультразвуковым исследованиям в отделениях интенсивной терапии. Из экспериментальных исследований мы знаем, что ПДКВ вызывает перераспределение кровотока в мозг, сердце, надпочечники и кишечник; но редуцируя его в печень, поджелудочную железу, желудок. Общий почечный кровоток страдает относительно мало; однако перераспределение внутрипочечного кровотока может привести к дисфункции почек. Далее мы рассмотрим влияние ПДКВ на печеночный, почечный и кишечный кровоток. Мы решили сосредоточиться на этих трех органах из-за их значительной роли в дисфункции органов, связанной с ОРДС.

• Печеночный кровоток: Фудзита и др. показали, что увеличение ПДКВ с 5 до 10 см водного столба вызывает пропорциональное снижение печеночного кровотока и сердечного выброса без изменений среднего артериального давления. Кроме того, снизилось снабжение печени кислородом, а также снизилась насыщенность печеночно-венозного гемоглобина. Давление в печеночных и портальных венах увеличивалось с увеличением уровня ПДКВ, а размеры печени значительно увеличивались на 16-19% после применения ПДКВ, равного 10 см водного столба. Кредель и др. сравнили на модели ОРДС свиней две группы животных. В одной группе они использовали ПДКВ 5 см водного столба, а в другой — маневр рекрутмента и более высокое ПДКВ. Они заметили, что в интервенционной группе наблюдались более высокие плазменные трансаминазы, ЛДГ и билирубин51. Brienza и др. описали сильную связь (OR 4,25; p=0,006) между MV плюс PEEP и дисфункцией печени в группе пациентов в критическом состоянии. Недавно Huette et al. описали в группе из 144 кардиохирургических пациентов эффекты прогрессивного повышения ПДКВ от 0 до 15 с шагом 5 см H2O. Они показали, что индекс портальной пульсации, ультразвуковой допплеровский маркер венозного застоя, увеличился с 9 до 45%44 после повышения ПДКВ.
• Почечный кровоток. Развитие острого повреждения почек (ОПП) является основным фактором, определяющим заболеваемость в отделениях интенсивной терапии и долгосрочные исходы. ПДКВ связано со снижением почечной перфузии и клубочковой фильтрации, повышением уровня антидиуретического гормона, ренина в плазме и альдостерона. Эти изменения сопровождаются уменьшением натрийуреза и задержки воды, изменениями, которые могут способствовать венозному застою. Недавно Geri G. et al. провели комплексное ретроспективное когортное исследование с участием пациентов отделения интенсивной терапии, в котором они обнаружили убедительную связь между искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) и ухудшением функции почек. Кроме того, исследование показало, что положительное давление конца выдоха (ПДКВ) связано со снижением функции почек у пациентов с МК. Эта ассоциация была связана, по крайней мере частично, с почечным венозным застоем. Исследование предполагает, что после моделирования взаимосвязи между средним артериальным давлением, центральным венозным давлением и ПДКВ для дальнейшего выяснения этих результатов. Совсем недавно Дрес и др. показали, что высокое ПДКВ связано с более высокой частотой ОПП и необходимостью заместительной почечной терапии в когорте пациентов с ОРДС COVID-19. Fogagnolo и соавт. изучили 15 пациентов с ОРДС COVID-19, получавших лечение с высоким уровнем ПДКВ (медиана 14, IQR12-14), и оценили почечный кровоток с помощью допплеровского ультразвукового исследования. Они наблюдали линейную корреляцию между уровнями ПДКВ и индексом почечного резистентности (R2=0,31; р=0,03), а почечный венозный кровоток перестал быть непрерывным у 71% пациентов.
• Кишечный кровоток: Лехтипало и др. оценили перфузию кишечника на модели здоровой свиньи, используя инвазивные допплеровские измерения. Они заметили, что гепатоспланхнический кровоток (воротная вена и кровоток в верхней брыжеечной артерии) прогрессивно снижался, в то время как ПДКВ увеличивалось с ZEEP до 12 см H2O; эти результаты были связаны с параллельным увеличением экстракции O2. Авторы наблюдали более сильный эффект от этого маневра, когда абдоминальное перфузионное давление снижалось ниже 50 мм рт.ст.60. Механическая вентиляция с положительным давлением также затрудняет лимфодренаж из интерстиция в венозную систему и приводит к задержке интерстициальной жидкости. Lattuada M и соавт. на свиной модели эндотоксемии сравнили три группы (спонтанная вентиляция, ПДКВ 5 см водного столба и ПДКВ 15 см водного столба) и показали, что повышение ПДКВ пропорционально снижает лимфатический поток из брюшной полости, увеличивает отек печени и кишечника и также связано с повышенным воспалением печени и кишечника. Они предположили, что эти результаты могут быть связаны с эффектом ПДКВ, увеличивающим системную капиллярную утечку и препятствующим дренажу лимфы в брюшной полости. Имеющиеся данные экспериментальных условий позволяют предположить, что ПДКВ оказывает дополнительное воздействие на органы брюшной полости в результате уменьшения градиента давления между артериальной и венозной системами из-за снижения сердечного выброса и венозного застоя за счет уменьшения венозного возврата. Эти результаты были связаны в экспериментальных моделях с увеличением экстракции O2, дисфункцией органов и местным воспалением.

Патологическая модель застоя в брюшной полости, более тщательно изученная, является вторичной по отношению к хронической глобальной сердечной недостаточности, которая приводит к снижению сердечного выброса, увеличению давления наполнения и перегрузке жидкостью. У пациентов с хронической сердечной недостаточностью развивается висцеральный отек, который в тяжелых случаях может развиться в цирроз печени, терминальную почечную недостаточность и тяжелую кишечную дисфункцию с повышенной проницаемостью для эндотоксинов и бактерий. Этот синдром дополняется системным воспалительным состоянием, которое может способствовать плохому прогнозу у этих пациентов. ПДКВ может вызвать аналогичное состояние за счет повышения давления наполнения правых отделов сердца, даже без дисфункции правого желудочка или абсолютной гиперволемии. У пациентов с ОРДС несколько факторов, связанных с силами Старлинга, способствуют негативному влиянию венозного застоя, вызванного ПДКВ. Эти факторы включают снижение онкотического давления, повышение проницаемости сосудов из-за воспаления и повышенное гидростатическое давление (жидкости и переливания). Накопление жидкости в интерстиции может хуже переноситься в инкапсулированных органах, таких как печень и почки, поскольку их расширение ограничено, а отек может усилить нарушения перфузии. Что касается специфической перфузии органов, венозный застой увеличивает посткапиллярное давление. Если сердечный выброс снижается из-за ПДКВ, это может привести к снижению прекапиллярного давления. Баланс между обоими факторами имеет решающее значение для эффективной перфузии органов, и когда он нарушается, может возникнуть органная дисфункция. Ультразвуковая допплерография (УЗИ) представляет собой эффективный и неинвазивный метод оценки артериальной и венозной сосудистой сети брюшной полости и позволяет клиницистам оценить органоспецифичный кровоток. Классически допплерография США была инструментом первой линии для оценки артериальной стороны системы кровообращения. В последние годы этот инструмент приобрел все большее значение в функциональном исследовании венозной системы брюшной полости. Когда перегрузка жидкостью или давлением приводит к растяжению нижней полой вены, изменения давления в правом предсердии во время сердечного цикла передаются через неподатливую венозную систему на эндоорганы. Для решения этой проблемы была разработана система оценки, называемая оценкой ультразвукового избытка вен (VExUS). Этот показатель объединяет оценку множественных венозных допплеровских сигналов, включая нижнюю полую вену, печеночную вену, воротную вену и почечную вену; и было подтверждено на группе пациентов, перенесших операцию на сердце. В этом исследовании наличие как пульсации портального кровотока, так и изменения внутрипочечного кровотока были независимо связаны с последующим ОПП. Кроме того, VExUS положительно коррелирует с давлением в правом предсердии в общей популяции (R2 = 0,68)73, при ответе на диуретики и при развитии ОПП у больных с острым коронарным синдромом; в настоящее время проводит клиническое исследование по оценке эффекта реанимации при венозном застое после реанимации при сепсисе.

Ультразвуковая эластография — это неинвазивный метод визуализации, который измеряет жесткость или эластичность тканей с помощью ультразвуковых волн. Он обеспечивает количественную оценку жесткости тканей, что может быть полезно при оценке различных заболеваний печени и почек. В этом отношении Кашани и др. показали, что ультразвуковая эластография поверхностными волнами хорошо коррелирует с транскатетерным измерением внутрикапсулярного давления в почках. Этот инструмент имеет множество клинических применений для оценки и характеристики различных острых и хронических состояний и может отражать тяжесть фиброза почек81. Недавно было показано, что эластография почек позволяет выявить повреждение почечной ткани у больных циррозом печени раньше, чем изменения, выявляемые при рутинном лабораторном исследовании (например, креатинина плазмы). Жесткость печени, определенная с помощью эластографии, коррелирует со степенью застоя печени в экспериментальных моделях пережатия нижней полой вены и с гистопатологическими наблюдениями. Недавно также было высказано предположение о роли оценки RAP и реакции на диуретики посредством оценки жесткости печени84. Эластография печени также коррелирует со степенью периферического отека85. В клинической практике эластография печени регулярно используется для оценки фиброза и воспаления печени при различных состояниях, таких как цирроз и гепатит. Недавно оценка ультразвуковой эластографии легких при отеке легких показала хорошую корреляцию с уменьшением отека легких после индукции диуреза.

Интеграция настроек ПДКВ, венозного застоя в брюшной полости, отеков и дисфункции органов. Таким образом, ПДКВ является фундаментальным инструментом для лечения пациентов с ОРДС, оно улучшает оксигенацию и в экспериментальных условиях снижает вероятность развития ВИЛИ. Однако эти преимущества не привели к значительному улучшению соответствующих клинических результатов, таких как снижение смертности или продолжительности искусственной вентиляции легких. Не существует единого правила установки ПДКВ, и врачи, как правило, использовали высокие или низкие уровни ПДКВ в соответствии с личными предпочтениями, балансируя между преимуществами (оксигенация, защита легких и механика) и побочными эффектами, такими как перерастяжение альвеол и гемодинамические эффекты. ПДКВ может снизить сердечный выброс и вызвать венозный застой в брюшной полости за счет ограничения венозного возврата в грудную клетку. При хронической сердечной недостаточности брюшной венозный застой может привести к тяжелой органической недостаточности, такой как цирроз печени и терминальная почечная недостаточность, способствуя системному воспалительному состоянию, которое может сочетаться с пагубными последствиями сердечной недостаточности, увеличивая осложнения и ухудшая прогноз у этих пациентов.

Основываясь на представленных аргументах, возникает вопрос о том, могут ли потенциальные преимущества использования высоких уровней ПДКВ, особенно на уровне легких, быть нейтрализованы потенциальными неблагоприятными воздействиями на органы, расположенные за пределами грудной клетки. Следовательно, мы предполагаем, что использование высоких уровней ПДКВ по сравнению с низкими уровнями ПДКВ значительно увеличивает венозный застой в брюшной полости, висцеральный отек и дисфункцию органов у пациентов с умеренным и тяжелым ОРДС. Чтобы ответить на этот вопрос, мы разработали рандомизированное перекрестное клиническое исследование, в котором мы оценим влияние ПДКВ как генератора венозного застоя в брюшной полости, отеков и дисфункций органов в течение 12-часового периода. Этот тип исследования позволит нам оценить эффект каждого вмешательства в том же субъекте, что и его собственный контроль, что обеспечит нам большую эффективность при сравнении эффектов. Мы ожидаем, что в ближайшем будущем мы сможем лучше выявлять пациентов, которые подвержены риску абдоминальных осложнений, вторичных по отношению к ПДКВ.

Гипотеза:

Использование высоких уровней ПДКВ по сравнению с низкими уровнями ПДКВ значительно увеличивает венозный застой в брюшной полости, висцеральный отек и дисфункцию органов у пациентов с умеренным и тяжелым ОРДС.

Общая цель:

Сравнить влияние применения высоких и низких уровней ПДКВ на механику дыхания, гемодинамику и венозный застой в брюшной полости, висцеральный отек и дисфункцию органов у пациентов с умеренным и тяжелым ОРДС.

Конкретная цель:

1. Коррелировать влияние высоких и низких уровней ПДКВ на кардиореспираторную физиологию со степенью венозного застоя в брюшной полости. Дизайн эксперимента: На протяжении всего исследования мы будем проводить комплексную физиологическую и клиническую оценку, уделяя особое внимание гемодинамике, механике дыхания и параметрам газообмена. Мы будем постоянно регистрировать механику легких и дыхательной системы (податливость дыхания, коллапс и перерастяжение легких, прикроватный потенциал рекрутирования, вентиляционное распределение при ЭИТ, объемную капнографию и анализ крови), а также полную гемодинамическую оценку (эхокардиограмма, инвазивное артериальное и центральное венозное давление и маркеры тканевой перфузии (лактат, центральная венозная сатурация и вено-артериальный градиент CO2) для анализа как их тренда, так и абсолютных значений. Это позволит нам получить представление о влиянии этих различных стратегий ПДКВ на кардиореспираторную физиологию пациента в зависимости от степени венозного застоя.
2. Измерить влияние высоких и низких уровней ПДКВ на брюшной венозный застой и висцеральный отек. Дизайн эксперимента: Для всестороннего анализа кровотока в венозном и артериальном абдоминальном кровообращении мы будем использовать поверхностную допплерографию. Наше основное внимание будет уделено венозному кровообращению с использованием протокола VExUS. Мы будем проводить регулярную оценку этого параметра каждые 4 часа, а в конце каждого 12-часового периода мы проведем тщательный ультразвуковой анализ как артериальной, так и венозной систем, а также оценим признаки висцерального отека. В ходе этих оценок мы будем собирать данные для последующего автономного анализа моделей сигналов, что позволит нам выявить изменения в скорости венозного потока, направлении и сопротивлении потоку. Кроме того, мы будем использовать последовательные оценки транзиторной эластографии, чтобы определить изменения в ткани печени и почек, связанные с отеками и застойными явлениями.
3. Определить влияние венозного застоя в брюшной полости на дисфункцию почек, печени и кишечника.

Экспериментальный дизайн: Мы будем последовательно оценивать и сравнивать плазменные уровни специфических маркеров, связанных с почками (N-Gal, Cyst-C, креатинин, азот мочевины крови, АДГ, ренин, альдостерон), печенью (билирубин, АСТ, АЛТ, щелочные фосфатазы и гамма-глутамилтранспептидаза) и кишечная дисфункция (уровень зонулина в плазме, кальпротектина и эндотоксина). Кроме того, мы будем последовательно контролировать некоторые маркеры почечной дисфункции в моче и осадке мочи, чтобы обнаружить ранние изменения функции канальцев. Кроме того, мы рассмотрим реакцию оси ренин-ангиотензин-альдостерон на гемодинамические изменения.

Научная или технологическая новизна предложения Традиционно влияние ПДКВ на сердечно-сосудистую систему было сосредоточено на функции сердца (как правого, так и левого), и считается, что оно хорошо переносится, если сохраняется макрогемодинамика (например, системный кровоток и артериальное давление). в клинически приемлемых пределах. Однако этот подход можно считать неполным, поскольку использование высоких уровней ПДКВ влияет на всю систему, которая должна адаптироваться к необычным диапазонам давления, что приводит к перераспределению кровотока и поддиафрагмальному венозному застою. В этом исследовании мы предлагаем заполнить этот пробел в знаниях, сосредоточив внимание на влиянии ПДКВ на венозное кровообращение, перфузию и функцию органов брюшной полости. Наша цель — раскрыть физиологические элементы, которые помогут понять, почему, несмотря на постоянное улучшение оксигенации и респираторной механики, использование высоких уровней ПДКВ не продемонстрировало улучшения клинически значимых результатов, таких как смертность или продолжительность пребывания в больнице. Забегая вперед и в зависимости от наших результатов, мы можем рассмотреть возможность регулирования ПДКВ не только на основе респираторных результатов или сердечно-легочного взаимодействия, но также и с торакоабдоминальной точки зрения. С технологической точки зрения это предложение является инновационным, поскольку оно обеспечивает клинический и ультразвуковой мониторинг брюшного кровообращения и висцерального отека. Для этих целей мы будем использовать систему VExUS, которая ранее была проверена при обследовании пациентов после кардиохирургических операций, но никогда при мониторинге пациентов с ОРДС. Если мы продемонстрируем, что VExUS полезен в этой оценке, мы сможем предложить новый неинвазивный метод гемодинамического мониторинга для пациентов с ОРДС.