Lesión renal aguda inducida por ventilación mecánica [IRA] (AKI)

El síndrome de dificultad respiratoria aguda, lesión pulmonar inducida por ventilación y SDRA protector MV es una forma de edema pulmonar inflamatorio debido a lesión alveolar y endotelial. El SDRA se caracteriza fisiopatológicamente por una ruptura de la barrera alveolar-capilar, lo que provoca el colapso de los espacios alveolares. Se manifiesta clínicamente por hipoxemia aguda, infiltrados radiológicos bilaterales y disminución de la distensibilidad pulmonar. Un estudio epidemiológico global encontró una prevalencia de SDRA del 10,4% de todos los ingresos a la UCI. La mortalidad en UCI y hospitalaria fue del 35,3% y 40,0%, respectivamente. Además, los supervivientes del SDRA suelen presentar morbilidad a largo plazo que afecta al sistema cardiovascular, los nervios, los músculos y el sistema nervioso central. Estas estadísticas aumentaron exponencialmente durante la pandemia de SARS-CoV-2, lo que provocó una sobrecarga sin precedentes para los sistemas sanitarios de todo el mundo. La ventilación mecánica es la principal terapia de apoyo para el SDRA, pero también tiene el potencial de dañar aún más los pulmones, un fenómeno conocido como lesión pulmonar inducida por ventilación (VILI)7. Los principales mecanismos responsables de VILI se han relacionado con la sobredistensión alveolar (volutrauma) debido al uso de altos volúmenes corrientes y la apertura y cierre repetidos de alvéolos inestables (atelectrauma) debido principalmente a una presión positiva al final de la espiración (PEEP) insuficiente. Sin embargo, no fue hasta finales de los años 90 cuando los primeros ensayos clínicos demostraron sin duda que la supervivencia de los pacientes con SDRA podría mejorarse ventilándolos con volúmenes corrientes más bajos, lo que subraya la relevancia de VILI en los resultados del SDRA. Además, VILI desencadena una respuesta biológica caracterizada por inflamación pulmonar y sistémica, así como daño a órganos distantes (biotrauma), lo que explica por qué las estrategias ventilatorias protectoras pueden prevenir la insuficiencia orgánica y la muerte. En el SDRA, una parte importante de las unidades pulmonares se vuelve inestable, colapsa y queda excluida de la ventilación.

El colapso reduce el tamaño del pulmón aireado, asemejándose a un "pulmón de bebé". En consecuencia, sólo el "pulmón del bebé" acepta el volumen corriente, lo que los hace propensos a estirarse demasiado (tensión excesiva). Además, los infiltrados pulmonares se distribuyen de forma heterogénea por todo el tejido pulmonar, lo que da como resultado una distribución desigual de energía y fuerzas dentro del parénquima pulmonar16, concentrando tensiones exageradas en los alvéolos sanos que rodean el colapso focal. Por lo tanto, las dos estrategias ventilatorias principales dirigidas a prevenir VILI han sido disminuir el volumen corriente para disminuir el volutrauma; y el establecimiento de niveles óptimos de PEEP tratando de disminuir el electrotrauma, la tensión y la distribución desigual de fuerzas18. Si bien el papel del volumen corriente bajo en la protección pulmonar es indiscutible19, el papel de la PEEP sigue sin estar claro.

El papel de la PEEP en la ventilación mecánica protectora La PEEP se define como el mantenimiento de una presión positiva en la apertura de las vías respiratorias al final de la espiración. Desde la descripción inicial del SDRA en 1967, Ashbaugh et al. observaron que la PEEP mejoraba la hipoxemia en pacientes con SDRA. Este efecto está relacionado con la prevención del colapso alveolar y el reclutamiento de regiones pulmonares colapsadas, reduciendo así el cortocircuito intrapulmonar. Sin embargo, otro efecto destacado de la PEEP es la reducción de los principales mecanismos putativos de VILI: 1) aumentar el tamaño de los pulmones del bebé mediante el reclutamiento pulmonar (reduciendo la tensión/estrés pulmonar) 2) reducir el mecanismo de apertura y cierre, manteniendo abiertos los alvéolos inestables al final de la espiración23, y 3) al promover una ventilación más uniforme, la PEEP disminuye las faltas de homogeneidad pulmonar y también puede ayudar a disminuir el estrés y las lesiones en las interfaces entre el tejido pulmonar aireado y colapsado.

Los efectos mencionados anteriormente son particularmente notables en los pulmones que son fácilmente reclutables. Sin embargo, en pulmones menos reclutables, el riesgo de sobredistensión alveolar y VILI puede volverse más prominente. Durante los últimos 50 años, se han desarrollado y evolucionado varios enfoques para determinar el nivel apropiado de PEEP. Estos enfoques variaron desde el uso de presión espiratoria final cero (ZEEP)26,27 hasta la implementación de una estrategia de súper PEEP (>25 cmH2O).

En 1995, la Red ARDS de los Institutos Nacionales de Salud llevó a cabo el ensayo ARDSNet. Este ensayo introdujo una tabla de combinaciones de PEEP y FiO2 (fracción de oxígeno inspirado) y tuvo como objetivo ajustar la PEEP y la FiO2 en pasos discretos, proporcionando un enfoque más sistemático para la titulación de PEEP durante el tratamiento del SDRA.

Este método ha sido el más utilizado hasta ahora para establecer la PEEP. Sin embargo, su desarrollo se centró principalmente en el manejo de la hipoxemia pero no en la consideración de evitar VILI. Reconociendo la importancia de este asunto, ARDS Network diseñó posteriormente una tabla PEEP/FiO2 actualizada (ensayo ALVEOLI), que utilizó niveles de PEEP aproximadamente 6 cmH2O más altos en promedio en comparación con los prescritos por ARDSNet. Algunas cuestiones metodológicas impidieron obtener conclusiones válidas sobre qué niveles de PEEP eran mejores para el SDRA.

En 2008, el Grupo Canadiense de Ensayos Clínicos de Cuidados Críticos desarrolló una tabla PEEP/FiO2 similar con niveles más altos de PEEP; este protocolo se denomina "ventilación abierta pulmonar (LOV)". Este estudio comparó esta nueva escala de PEEP alta con la escala clásica de PEEP baja de ARDSNet en 983 pacientes con SDRA. Los niveles medios de PEEP durante las primeras 72 horas de este estudio fueron 14,6 (3,4) frente a 9,8 (2,7) cmH2O respectivamente. Este estudio tampoco pudo demostrar ventajas de una PEEP alta con respecto a la mortalidad. Existen otros enfoques para establecer la PEEP durante el SDRA, basados ​​en la mejora de la mecánica pulmonar, como el ensayo EXPRESS31, entre otros. Implican una mayor complejidad y ninguno de los dos ha demostrado una ventaja en la supervivencia en ensayos controlados aleatorios. Debido a su simplicidad y uso generalizado, las escalas de PEEP/FiO2 siguen siendo el método más común para establecer la PEEP en pacientes con SDRA. Sin embargo, la elección óptima de la escala de PEEP es actualmente un tema de debate.

Los tres ensayos clínicos más grandes sobre enfoques para establecer la PEEP hasta la fecha (ALVEOLI, LOV y EXPRESS) involucraron comparaciones de estrategias uniformes de PEEP más alta versus estrategias de PEEP más baja. Específicamente, los ensayos ALVEOLI y LOV compararon escalas de PEEP alta versus la escala de PEEP baja de ARDSNet. Ninguno mostró diferencias en la mortalidad entre los grupos de estudio. Múltiples razones pueden explicar estos resultados. Un argumento clave utilizado para explicar esto es que los efectos beneficiosos de una PEEP más alta en pacientes con una capacidad de reclutamiento sustancial podrían haber sido contrarrestados por efectos perjudiciales en pacientes con una capacidad de reclutamiento baja, lo que llevaría a un resultado nulo en general. En cuanto a la oxigenación, los tres ensayos demostraron consistentemente una mejor oxigenación en los grupos de PEEP alta30,36. El cumplimiento del sistema respiratorio no mostró una mejora uniforme en todos estos estudios. En un estudio clínico que utilizó análisis de imágenes de TC, observamos que los niveles altos de PEEP inducían una sobredistensión en pacientes con SDRA que ventilaban con 6 ml/kg de volumen tidal8. Más recientemente, He y cols, utilizando tomografía de impedancia eléctrica, demostraron que el aumento de la PEEP desde ZEEP a 12 cmH2O inducía el reclutamiento de las regiones pulmonares dependientes asociado con la sobredistensión de las regiones pulmonares no dependientes. Estos hallazgos subrayan la heterogeneidad de la mecánica pulmonar entre y dentro de los pacientes con SDRA y resaltan la necesidad de mejorar nuestras herramientas para decidir mejor el nivel óptimo de PEEP para cada paciente.

Los artículos discutidos no reportan resultados en cuanto a hemodinámica. Sin embargo, estudios clínicos más pequeños han proporcionado una gran cantidad de información, indicando mayores requerimientos de vasopresores y el uso de expansores intravasculares asociados con niveles altos de PEEP. Recientemente, el estudio ART tuvo como objetivo comparar dos estrategias diferentes para el manejo del SDRA. El grupo de intervención se sometió a intensas maniobras de reclutamiento pulmonar y titulación de PEEP en función del mejor cumplimiento del sistema respiratorio, mientras que el grupo de control siguió una estrategia de PEEP baja basada en la escala de PEEP de ARDSNet. El estudio incluyó a 1.010 pacientes con SDRA. El primer día, el nivel de PEEP fue de 16,2 (15,9-16,6), frente a 12 (11,7-12,3) cmH2O respectivamente. A pesar de que el grupo de intervención mostró una mejor presión meseta (28 vs. 25 cmH2O, p<0,001), cumplimiento del sistema respiratorio (33 vs. 30 mL/cmH2O, p<0,001) y oxigenación (PaO2/FIO2) (223 vs. 164, p<0,001), hubo un aumento en la mortalidad por todas las causas a los 28 días. Curiosamente, el grupo de intervención requirió más vasopresores durante la primera hora después de la aleatorización, y hubo una tendencia hacia un balance de líquidos más positivo durante el primer día, con 1,6 L en comparación con 1,3 L en el grupo de control (p=0,06)41.

El estudio ART difiere en ciertos aspectos de nuestra propuesta principalmente debido a las vigorosas maniobras de reclutamiento utilizadas. Sin embargo, es importante resaltar que el uso de niveles elevados de PEEP, como se observó en los brazos de intervención de los estudios ART, LOV, ALVEOLI y ARDSNet, ha demostrado una mejora significativa en los problemas respiratorios asociados con la insuficiencia respiratoria, como la disminución de la capacidad respiratoria. cumplimiento del sistema e hipoxemia. Sin embargo, no ha mostrado un impacto positivo en resultados clínicos relevantes y puede estar asociado con el uso de vasopresores y una mayor retención de líquidos en el cuerpo.

Efectos cardiocirculatorios de la PEEP Los efectos hemodinámicos de la PEEP son complejos y afectan de múltiples maneras a cada paciente individual. Estos efectos se pueden categorizar en tres aspectos principales42,43: 1) Disminución de la precarga del ventrículo derecho: la PEEP aumenta la presión en la aurícula derecha, perjudicando el retorno venoso. A medida que los niveles de PEEP aumentan gradualmente, el diámetro de la vena cava inferior aumenta durante la inspiración y la espiración, lo que indica un aumento de la presión transmural y una disminución del retorno venoso; 2) Un aumento en la resistencia vascular pulmonar: la PEEP también conduce a un aumento de la poscarga del ventrículo derecho (VD), oponiéndose así a la eyección de sangre del VD durante la sístole, lo que puede resultar en un aumento del volumen telediastólico del VD, afectando potencialmente al ventrículo izquierdo (VI). río abajo.

Estos efectos dependen de varios factores como: reclutamiento pulmonar, hiperinflación y vasoconstricción hipóxica46,47; 3) Disminución del gasto y la poscarga del ventrículo izquierdo: el efecto principal de la PEEP sobre el VI depende de la reducción del retorno venoso, lo que conduce a una disminución de la precarga del VI y del gasto cardíaco, unos pocos latidos después de aumentar la PEEP. En presencia de disfunción del ventrículo izquierdo, la reducción de la poscarga puede ser beneficiosa para aumentar el gasto cardíaco y reducir la demanda de oxígeno del miocardio. En resumen, en pacientes con lesión pulmonar aguda, un aumento de la PEEP a menudo causa una reducción del retorno venoso y del gasto cardíaco, lo que lleva a una disminución de la presión arterial media. Sin embargo, la administración de líquidos intravenosos y/o vasoconstrictores normalmente puede restaurar el gasto cardíaco. Sin embargo, las consecuencias finales de esta secuencia de acciones con respecto a la congestión venosa abdominal y la perfusión tisular aún no se comprenden completamente ni se establecen claramente.

Aunque los efectos nocivos de la PEEP en el sistema cardiovascular se han estudiado durante décadas, las consecuencias del aumento de la presión intratorácica en los órganos intraabdominales adyacentes han recibido mucha menos atención. Una de las razones para explicar este vacío de conocimiento podría ser la dificultad para estudiar el flujo vascular abdominal a pie de cama. Este espacio se ha visto llenado, durante los últimos años, por el mayor uso y fácil acceso a los estudios de ecografía Doppler en la UCI. A partir de estudios experimentales sabemos que la PEEP induce la redistribución del flujo sanguíneo al cerebro, el corazón, las glándulas suprarrenales y los intestinos; pero reduciéndolo al hígado, páncreas, estómago. El flujo sanguíneo renal total se ve relativamente poco afectado; sin embargo, la redistribución del flujo sanguíneo intrarrenal puede provocar disfunción renal. A continuación, revisaremos el efecto de la PEEP sobre el flujo sanguíneo hepático, renal e intestinal. Decidimos centrarnos en estos tres órganos debido a su importante papel en la disfunción orgánica asociada con el SDRA.

• Flujo sanguíneo hepático: Fujita et al, demostraron que un aumento de la PEEP de 5 a 10 cmH2O inducía una disminución proporcional del flujo sanguíneo hepático y del gasto cardíaco, sin cambios en la presión arterial media. Además, disminuyó el suministro de oxígeno hepático y también disminuyó la saturación de hemoglobina venosa hepática. La presión venosa hepática y venosa portal aumentó con el nivel de PEEP, y notablemente las dimensiones hepáticas aumentaron entre un 16 y un 19 % después de aplicar una PEEP de 10 cmH2O. Kredel et al, compararon, en un modelo de SDRA porcino, dos grupos de animales. En un grupo utilizaron PEEP 5 cmH2O, y en el otro utilizaron maniobra de reclutamiento y PEEP más alta. Observaron que el grupo intervenido presentaba mayores transaminasas plasmáticas, LDH y bilirrubina51. Brienza et al, describieron una fuerte asociación (OR 4,25; p=0,006) entre VM más PEEP y disfunción hepática en una cohorte de pacientes críticos. Recientemente, Huette et al. describieron en una cohorte de 144 pacientes de cirugía cardíaca los efectos de un aumento progresivo de la PEEP de 0 a 15 en incrementos de 5 cmH2O. Demostraron que el índice de pulsatilidad portal, un marcador ecográfico Doppler de congestión venosa, aumentó del 9 al 45%44 después de aumentar la PEEP.
• Flujo sanguíneo renal: el desarrollo de lesión renal aguda (IRA) es un determinante importante para la morbilidad en la UCI y los resultados a largo plazo. La PEEP se asocia con una reducción de la perfusión renal y la filtración glomerular, aumentando los niveles de hormona antidiurética, renina plasmática y aldosterona. Estos cambios van acompañados de una reducción de la natriuresis y la retención de agua, cambios que podrían contribuir a la congestión venosa. Recientemente, Geri G. et al. realizaron un estudio de cohorte retrospectivo integral con pacientes de la UCI, donde observaron un vínculo convincente entre la ventilación mecánica (VM) y el deterioro de la función renal. Además, el estudio encontró que la presión positiva al final de la espiración (PEEP) se asociaba con una disminución de la función renal entre los pacientes con VM. Esta asociación se atribuyó, al menos en parte, a la congestión venosa renal. El estudio sugiere que después de modelar la relación entre la presión arterial media, la presión venosa central y la PEEP se puedan dilucidar aún más estos hallazgos. Más recientemente, Dres et al demostraron que una PEEP alta se asociaba con una mayor incidencia de IRA y requisitos de terapia de reemplazo renal en una cohorte de pacientes con SDRA por COVID-19. Fogagnolo et al, estudiaron a 15 pacientes con SDRA COVID-19, tratados con niveles elevados de PEEP (mediana 14, IQR12-14), y evaluaron el flujo sanguíneo renal con ecografía Doppler. Observaron una correlación lineal entre los niveles de PEEP y el índice de resistencia renal (R2=0,31; p=0,03), mientras que el flujo venoso renal dejó de ser continuo en el 71% de los pacientes.
• Flujo sanguíneo intestinal: Lehtipalo et al, evaluaron la perfusión intestinal en un modelo porcino sano, utilizando mediciones Doppler invasivas. Observaron que el flujo sanguíneo hepatosplácnico (flujo de la vena porta y de la arteria mesentérica superior) disminuía progresivamente mientras que la PEEP aumentaba desde ZEEP hasta 12 cmH2O, estos hallazgos se asociaron con un aumento paralelo en la extracción de O2. Los autores observaron mayores efectos de esta maniobra cuando la presión de perfusión abdominal disminuyó por debajo de 50 mmHg60. La ventilación mecánica con presión positiva también impide el drenaje linfático desde el intersticio hacia el sistema venoso y provoca retención de líquido intersticial. Lattuada M et al, en un modelo porcino de endotoxemia, compararon tres grupos (ventilación espontánea, PEEP 5 cmH2O y PEEP 15 cmH2O), y demostraron que el aumento de la PEEP disminuyó proporcionalmente el flujo linfático del abdomen, aumentó el edema hepático e intestinal y También se asocia con una mayor inflamación hepática e intestinal. Propusieron que estos hallazgos podrían deberse a un efecto de la PEEP que aumenta la fuga capilar sistémica e impide el drenaje linfático abdominal. Los datos disponibles de entornos experimentales sugieren que la PEEP tiene efectos adicionales sobre los órganos abdominales, como resultado del gradiente de presión reducido entre los sistemas arterial y venoso debido a la reducción del gasto cardíaco y la congestión venosa por la reducción del retorno venoso. Estos hallazgos se han asociado en modelos experimentales con una mayor extracción de O2, disfunción orgánica e inflamación local.

El modelo patológico de congestión abdominal más estudiado es el secundario a insuficiencia cardíaca global crónica, que conduce a disminución del gasto cardíaco, aumento de la presión de llenado y sobrecarga de líquidos. Los pacientes con insuficiencia cardíaca crónica desarrollan edema visceral y pueden evolucionar en casos graves a cirrosis, insuficiencia renal terminal y disfunción intestinal grave con aumento de la permeabilidad a endotoxinas y bacterias. Este síndrome se completa con un estado inflamatorio sistémico que puede colaborar con el mal pronóstico de estos pacientes. La PEEP puede inducir un estado similar mediante un aumento de la presión de llenado del corazón derecho, incluso sin disfunción del VD o hipervolemia absoluta. En pacientes con SDRA, varios factores relacionados con las fuerzas de Starling contribuyen al impacto negativo de la congestión venosa inducida por la PEEP. Estos factores incluyen disminución de la presión oncótica, aumento de la permeabilidad vascular debido a la inflamación y elevación de la presión hidrostática (líquidos y transfusiones). La acumulación de líquido en el intersticio puede ser menos tolerada en órganos encapsulados como el hígado y los riñones, porque su expansión es limitada y el edema podría intensificar los trastornos de perfusión. En términos de perfusión de órganos específicos, la congestión venosa aumenta la presión poscapilar. Si la PEEP reduce el gasto cardíaco, podría disminuir la presión precapilar. El equilibrio entre ambos factores es crucial para una perfusión eficaz de los órganos y, cuando se altera, puede producirse una disfunción orgánica. La ecografía Doppler (EE.UU.) constituye un medio eficaz y no invasivo para evaluar la vasculatura abdominal arterial y venosa y permite a los médicos evaluar el flujo sanguíneo específico de un órgano. Doppler US clásicamente ha sido una herramienta de primera línea para evaluar el lado arterial del sistema circulatorio. Durante los últimos años esta herramienta ha ganado importancia en el estudio funcional del sistema venoso abdominal. Cuando la sobrecarga de líquido o presión provoca la distensión de la vena cava inferior, las variaciones de presión en la aurícula derecha durante el ciclo cardíaco se transmiten a través del sistema venoso no distensible a los órganos terminales. Para abordar esto, se ha desarrollado un sistema de puntuación llamado puntuación de ultrasonido de exceso venoso (VExUS). Esta puntuación combina la evaluación de múltiples señales Doppler venosas, incluidas la vena cava inferior, la vena hepática, la vena porta y la vena renal; y ha sido validado en una cohorte de pacientes sometidos a cirugía cardíaca. En este estudio, la presencia tanto de pulsatilidad del flujo portal como de alteración del flujo intrarrenal se asociaron de forma independiente con la IRA posterior. Además, VExUS se ha correlacionado positivamente con la presión auricular derecha en la población general (R2=0,68)73. con la respuesta a los diuréticos y con el desarrollo de IRA en pacientes con síndrome coronario agudo; Actualmente se está llevando a cabo un estudio clínico para evaluar el efecto de la reanimación en la congestión venosa después de la reanimación por sepsis.

La elastografía por ultrasonido es una técnica de imagen no invasiva que mide la rigidez o elasticidad de los tejidos mediante ondas de ultrasonido. Proporciona una evaluación cuantitativa de la rigidez del tejido, que puede resultar útil para evaluar diversas enfermedades hepáticas y renales. En esta línea, Kashani et al., demostraron que la elastografía de ondas superficiales por ultrasonido está bien correlacionada con la medición transcatéter de la presión intracapsular renal. Esta herramienta tiene muchas aplicaciones clínicas en la evaluación y caracterización de una variedad de enfermedades agudas y crónicas y puede reflejar la gravedad de la fibrosis renal81. Recientemente, se ha demostrado que la elastografía renal puede detectar daños en el tejido renal en pacientes con cirrosis hepática antes que los cambios identificados durante el examen de laboratorio de rutina (p. ej., creatinina plasmática). La rigidez del hígado determinada mediante elastografía se ha correlacionado con el grado de congestión hepática en modelos experimentales de pinzamiento de la vena cava inferior y con observaciones histopatológicas. Recientemente también se ha sugerido un papel en la estimación de la PAD y la respuesta a los diuréticos mediante la evaluación de la rigidez hepática84. La elastografía hepática también se correlaciona con el grado de edema periférico85. En el ámbito clínico la elastografía hepática tiene un uso rutinario en la evaluación de la fibrosis hepática y la inflamación de diversas afecciones como cirrosis y hepatitis. Recientemente, la evaluación de la elastografía por ecografía pulmonar en el edema pulmonar ha mostrado una buena correlación con la reducción del edema pulmonar después de inducir la diuresis.

Integrando la configuración de PEEP, congestión venosa abdominal, edema y disfunción orgánica. En resumen, la PEEP es una herramienta fundamental para el manejo de pacientes con SDRA, mejora la oxigenación y en condiciones experimentales disminuye la posibilidad de desarrollar VILI. Sin embargo, estos beneficios no se han traducido en mejoras significativas en los resultados clínicos relevantes, como la reducción de la mortalidad o la duración de la ventilación mecánica. No existe una regla única para establecer la PEEP y los médicos, en general, utilizaron niveles altos o bajos de PEEP según las preferencias personales, equilibrando los beneficios (oxigenación, protección pulmonar y mecánica) y los efectos adversos como la sobredistensión alveolar y los efectos hemodinámicos. La PEEP puede disminuir el gasto cardíaco e inducir congestión venosa abdominal al limitar el retorno venoso para ingresar al tórax. En la insuficiencia cardíaca crónica, la congestión venosa abdominal puede conducir a fallos orgánicos graves como cirrosis e insuficiencia renal terminal, favoreciendo un estado inflamatorio sistémico que puede colaborar con los efectos perjudiciales de la insuficiencia cardíaca, aumentando las complicaciones y empeorando el pronóstico de estos pacientes.

Con base en los argumentos expuestos, surge la pregunta de si los beneficios potenciales del uso de niveles elevados de PEEP, especialmente a nivel pulmonar, pueden ser contrarrestados por potenciales efectos adversos en órganos ubicados fuera del tórax. Por lo tanto, planteamos la hipótesis de que el uso de niveles altos de PEEP, en comparación con niveles bajos de PEEP, aumenta significativamente la congestión venosa abdominal, el edema visceral y la disfunción orgánica en pacientes con SDRA de moderado a grave. Para abordar esta pregunta, hemos diseñado un estudio clínico cruzado aleatorio, en el que evaluaremos el efecto de la PEEP como generador de congestión venosa abdominal, edema y disfunción orgánica durante un período de 12 horas. Este tipo de estudio nos permitirá evaluar el efecto de cada intervención dentro del mismo sujeto que su propio control, proporcionándonos una mayor eficiencia a la hora de comparar los efectos. Esperamos, en un futuro próximo, identificar mejor a los pacientes que tienen riesgo de sufrir complicaciones abdominales secundarias a la PEEP.

Hipótesis:

El uso de niveles elevados de PEEP, en comparación con niveles bajos de PEEP, aumenta significativamente la congestión venosa abdominal, el edema visceral y la disfunción orgánica en pacientes con SDRA de moderado a grave.

Objetivo general:

Comparar el efecto de la aplicación de niveles altos y bajos de PEEP sobre la mecánica respiratoria, la hemodinámica y la congestión venosa abdominal, el edema visceral y la disfunción orgánica en pacientes con SDRA de moderado a grave.

Objetivo específico:

1. Correlacionar el impacto de los niveles altos y bajos de PEEP en la fisiología cardiorrespiratoria con el grado de congestión venosa abdominal Diseño experimental: a lo largo del estudio, realizaremos una evaluación fisiológica y clínica integral, centrándonos en la hemodinámica, la mecánica respiratoria y los parámetros de intercambio de gases. Registraremos continuamente la mecánica del sistema pulmonar y respiratorio (distensibilidad respiratoria, colapso y sobredistensión pulmonar, potencial de reclutamiento junto a la cama, distribución ventilatoria TIE, capnografía volumétrica y ABG) y una evaluación hemodinámica completa (ecocardiograma, presión arterial y venosa central invasiva, y marcadores de perfusión tisular (lactato, saturación venosa central y gradiente venoarterial de CO2) para analizar tanto su tendencia como sus valores absolutos. Esto nos permitirá obtener información sobre el impacto de estas diferentes estrategias de PEEP en la fisiología cardiorrespiratoria del paciente para integrarla con el grado de congestión venosa.
2. Mida el efecto de los niveles altos y bajos de PEEP sobre la congestión venosa abdominal y el edema visceral Diseño experimental: para analizar exhaustivamente el flujo sanguíneo en la circulación abdominal venosa y arterial, utilizaremos ultrasonido Doppler de superficie. Nuestro enfoque principal será la circulación venosa, empleando el protocolo VExUS. Realizaremos evaluaciones periódicas de este parámetro cada 4 horas y, al final de cada período de 12 horas, realizaremos un análisis ultrasonográfico exhaustivo de los sistemas arterial y venoso y evaluaremos los signos de edema visceral. Durante estas evaluaciones, recopilaremos datos para un análisis posterior fuera de línea de los patrones de forma de onda, lo que nos permitirá identificar alteraciones en la velocidad, dirección y resistencia al flujo del flujo venoso. Además, emplearemos evaluaciones secuenciales de elastografía transitoria para determinar cambios en el tejido hepático y renal asociados con edema y congestión.
3. Determinar el efecto de la congestión venosa abdominal sobre la disfunción renal, hepática e intestinal.

Diseño experimental: Evaluaremos y compararemos secuencialmente los niveles plasmáticos de marcadores específicos asociados con enfermedades renales (N-Gal, Cyst-C, creatinina, nitrógeno ureico en sangre, ADH, renina, aldosterona), hepáticas (bilirrubina, AST, ALT, fosfatasas alcalinas y gamma-glutamil transpeptidasa) y disfunción intestinal (niveles plasmáticos de zonulina, calprotectina y endotoxinas). Además, monitorearemos algunos de los marcadores de disfunción renal secuencialmente en orina más sedimento urinario para detectar cambios tempranos en la función tubular. Además, examinaremos la respuesta del eje renina-angiotensina-aldosterona a los cambios hemodinámicos.

Novedad científica o tecnológica de la propuesta Tradicionalmente, el impacto de la PEEP en el sistema cardiovascular se ha centrado en la función cardíaca (tanto derecha como izquierda), y se considera bien tolerada si se mantienen la macrohemodinámica (p. ej., flujo sanguíneo sistémico y presión arterial). dentro de rangos clínicamente aceptables. Sin embargo, ese enfoque puede considerarse incompleto ya que el uso de niveles altos de PEEP afecta a todo el sistema, que debe adaptarse a rangos de presión inusuales, lo que resulta en una redistribución del flujo y congestión venosa subdiafragmática. En este estudio, proponemos llenar este vacío de conocimiento centrándonos en los efectos de la PEEP sobre la circulación venosa, la perfusión y la función de los órganos abdominales. Nuestro objetivo es revelar elementos fisiológicos que ayuden a comprender por qué, a pesar de mejorar constantemente la oxigenación y la mecánica respiratoria, el uso de niveles altos de PEEP no ha demostrado mejores resultados clínicamente relevantes, como la mortalidad o la duración de la estancia hospitalaria. De cara al futuro, y dependiendo de nuestros resultados, podemos considerar regular la PEEP no sólo en función de los resultados respiratorios o la interacción cardiopulmonar sino también desde una perspectiva toracoabdominal. Desde el punto de vista tecnológico, esta propuesta es innovadora ya que introduce el seguimiento clínico y ecográfico de la circulación abdominal y del edema visceral. Para estos fines utilizaremos el sistema VExUS, que ha sido previamente validado en la evaluación de pacientes posquirúrgicos pero nunca en el seguimiento de pacientes con SDRA. Si demostramos que VExUS es útil en esta evaluación, podríamos proponer un nuevo método de monitorización hemodinámica no invasiva para pacientes con SDRA.