Lesão Renal Aguda Induzida por Ventilação Mecânica [LRA] (AKI)

A síndrome do desconforto respiratório agudo, a lesão pulmonar induzida pela ventilação e a SDRA protetora da VM são uma forma de edema pulmonar inflamatório devido à lesão alveolar e endotelial. A SDRA é fisiopatologicamente caracterizada por uma ruptura da barreira alvéolo-capilar, que resulta no colapso dos espaços alveolares. Manifesta-se clinicamente por hipoxemia aguda, infiltrados radiográficos bilaterais e diminuição da complacência pulmonar. Um estudo epidemiológico global encontrou uma prevalência de SDRA de 10,4% de todas as internações em UTI. A mortalidade na UTI e hospitalar foi de 35,3% e 40,0%, respectivamente. Além disso, os sobreviventes da SDRA comumente apresentam morbidade em longo prazo que afeta doenças cardiovasculares, nervos, músculos e sistema nervoso central. Estas estatísticas aumentaram exponencialmente durante a pandemia SARS-CoV-2, determinando uma sobrecarga sem precedentes nos sistemas de saúde em todo o mundo. A ventilação mecânica é a principal terapia de suporte para SDRA, mas também tem o potencial de causar danos adicionais aos pulmões, um fenômeno conhecido como lesão pulmonar induzida por ventilação (VILI)7. Os principais mecanismos responsáveis ​​pela VILI têm sido relacionados à hiperdistensão alveolar (volutrauma) devido ao uso de altos volumes correntes e à abertura e fechamento repetidos de alvéolos instáveis ​​(atelectrauma) devido principalmente à pressão positiva expiratória final (PEEP) insuficiente. No entanto, foi apenas no final da década de 90 que os primeiros ensaios clínicos demonstraram, sem dúvida, que a sobrevivência dos pacientes com SDRA poderia ser melhorada ventilando-os com volumes correntes mais baixos, sublinhando a relevância da LPIVM nos resultados da SDRA. Além disso, a VILI desencadeia uma resposta biológica caracterizada por inflamação pulmonar e sistémica, bem como danos em órgãos distantes (biotrauma), o que explica porque é que estratégias ventilatórias protetoras podem prevenir a falência de órgãos e a morte. Na SDRA, uma parcela significativa das unidades pulmonares torna-se instável, entra em colapso e fica excluída da ventilação.

O colapso reduz o tamanho do pulmão aerado, assemelhando-se a um “pulmão de bebê”. Conseqüentemente, apenas o “pulmão do bebê” aceita o volume corrente, tornando-os propensos ao estiramento excessivo (tensão excessiva). Além disso, os infiltrados pulmonares são distribuídos de forma heterogênea por todo o tecido pulmonar, resultando em uma distribuição desigual de energia e forças dentro do parênquima pulmonar16, concentrando tensões exageradas nos alvéolos saudáveis ​​que circundam o colapso focal. Portanto, as duas principais estratégias ventilatórias direcionadas para prevenir LPIVM têm sido diminuir o volume corrente para diminuir o volutrauma; e a definição de níveis ótimos de PEEP tentando diminuir o atelectrauma, o esforço e a distribuição desigual de forças18. Embora o papel do baixo volume corrente na proteção pulmonar seja indiscutível19, o papel da PEEP permanece obscuro.

O papel da PEEP na ventilação mecânica protetora A PEEP é definida como a manutenção da pressão positiva na abertura das vias aéreas ao final da expiração. Desde a descrição inicial da SDRA em 1967, Ashbaugh et al. observaram que a PEEP melhorou a hipoxemia em pacientes com SDRA. Esse efeito está relacionado à prevenção do colapso alveolar e ao recrutamento de regiões pulmonares colapsadas, reduzindo assim o shunt intrapulmonar. No entanto, outro efeito observado da PEEP é a redução dos principais mecanismos putativos da LPIVM: 1) aumento do tamanho do pulmão do bebê pelo recrutamento pulmonar (reduzindo a tensão/tensão pulmonar) 2) redução do mecanismo de abertura e fechamento, mantendo alvéolos instáveis ​​abertos na expiração final23, e 3) ao promover uma ventilação mais uniforme, a PEEP diminui as heterogeneidades pulmonares e também pode ajudar a diminuir o estresse e as lesões nas interfaces entre o tecido pulmonar aerado e colapsado.

Os efeitos acima mencionados são particularmente visíveis nos pulmões que são facilmente recrutáveis. Contudo, em pulmões menos recrutáveis, o risco de hiperdistensão alveolar e VILI pode tornar-se mais proeminente. Nos últimos 50 anos, várias abordagens foram desenvolvidas e evoluídas para determinar o nível apropriado de PEEP. Essas abordagens variaram desde o uso de pressão expiratória final zero (ZEEP)26,27 até a implementação da estratégia de super PEEP (>25 cmH2O).

Em 1995, a Rede ARDS dos Institutos Nacionais de Saúde conduziu o ensaio ARDSNet. Este estudo introduziu uma tabela de combinações de PEEP e FiO2 (fração inspirada de oxigênio) e teve como objetivo ajustar a PEEP e a FiO2 em etapas discretas, fornecendo uma abordagem mais sistemática para a titulação da PEEP durante o manejo da SDRA.

Esta abordagem tem sido a forma mais utilizada para definir a PEEP até agora. No entanto, o seu desenvolvimento centrou-se principalmente no tratamento da hipoxemia, mas não na consideração de evitar VILI. Reconhecendo a importância desta questão, a Rede ARDS posteriormente projetou uma tabela atualizada de PEEP/FiO2 (Ensaio ALVEOLI), que utilizou níveis de PEEP aproximadamente 6 cmH2O mais altos, em média, em comparação com aqueles prescritos pela ARDSNet. Algumas questões metodológicas impediram a obtenção de conclusões válidas sobre quais níveis de PEEP eram melhores para SDRA.

Em 2008, o Canadian Critical Care Clinical Trials Group desenvolveu uma tabela PEEP/FiO2 semelhante com níveis mais elevados de PEEP, este protocolo é chamado de "Ventilação Pulmonar Aberta (LOV)". Este estudo comparou esta nova escala de alta PEEP com a escala clássica de baixa PEEP da ARDSNet em 983 pacientes com SDRA. Os níveis médios de PEEP durante as primeiras 72 horas deste estudo foram 14,6 (3,4) vs 9,8 (2,7) cmH2O, respectivamente. Este estudo também não foi capaz de demonstrar vantagens da PEEP elevada em relação à mortalidade. Existem outras abordagens para definir a PEEP durante a SDRA, baseadas na melhoria da mecânica pulmonar, como o estudo EXPRESS31, entre outros. Eles implicam maior complexidade e nenhum deles demonstrou vantagem de sobrevivência em ensaios clínicos randomizados. Devido à sua simplicidade e uso generalizado, as escalas de PEEP/FiO2 continuam sendo o método mais comum para definir a PEEP em pacientes com SDRA. Contudo, a escolha ideal da escala de PEEP é atualmente um assunto em debate.

Os três maiores ensaios clínicos de abordagens para definir a PEEP até o momento (ALVEOLI, LOV e EXPRESS) envolveram comparações de estratégias uniformes de PEEP mais altas versus estratégias de PEEP mais baixas. Especificamente, os ensaios ALVEOLI e LOV compararam escalas de PEEP elevadas versus a escala de PEEP baixa da ARDSNet. Nenhum mostrou diferenças na mortalidade entre os grupos de estudo. Múltiplas razões podem explicar estes resultados. Um argumento chave utilizado para explicar isto é que os efeitos benéficos de uma PEEP mais elevada em pacientes com recrutabilidade substancial podem ter sido contrabalançados por efeitos prejudiciais em pacientes com baixa recrutabilidade, levando a um resultado globalmente nulo. Em relação à oxigenação, os três ensaios demonstraram consistentemente melhora da oxigenação nos grupos com PEEP elevada30,36. A complacência do sistema respiratório não apresentou uma melhoria uniforme entre estes estudos. Em estudo clínico utilizando análise de imagens de TC, observamos que níveis elevados de PEEP induziram hiperdistensão em pacientes com SDRA ventilados com 6 ml/kg de volume corrente8. Mais recentemente, He e cols, utilizando tomografia de impedância elétrica, mostraram que o aumento da PEEP de ZEEP para 12 cmH2O induziu o recrutamento das regiões pulmonares dependentes associadas à distensão excessiva das regiões pulmonares não dependentes. Esses achados ressaltam a heterogeneidade da mecânica pulmonar entre e dentro dos pacientes com SDRA e destacam a necessidade de melhorar nossas ferramentas para decidir melhor o nível ideal de PEEP para cada paciente.

Os artigos discutidos não relatam resultados referentes à hemodinâmica. No entanto, estudos clínicos menores forneceram muitas informações, indicando necessidades aumentadas de vasopressores e o uso de expansores intravasculares associados a níveis elevados de PEEP. Recentemente, o estudo ART teve como objetivo comparar duas estratégias diferentes para o manejo da SDRA. O grupo intervenção foi submetido a intensas manobras de recrutamento pulmonar e titulação da PEEP com base na melhor complacência do sistema respiratório, enquanto o grupo controle seguiu uma estratégia de baixa PEEP baseada na escala ARDSNet PEEP. O estudo incluiu 1.010 pacientes com SDRA. No primeiro dia, o nível de PEEP foi 16,2 (15,9-16,6), vs. 12 (11,7-12,3) cmH2O respectivamente. Apesar do grupo intervenção apresentar melhora na pressão de platô (28 vs. 25 cmH2O, p<0,001), na complacência do sistema respiratório (33 vs. 30 mL/cmH2O, p<0,001) e na oxigenação (PaO2/FIO2) (223 vs. 164, p<0,001), houve aumento na mortalidade por todas as causas aos 28 dias. Curiosamente, o grupo intervenção necessitou de mais vasopressores durante a primeira hora após a randomização, e houve uma tendência a um balanço hídrico mais positivo no primeiro dia, com 1,6 L comparado a 1,3 L no grupo controle (p=0,06)41.

O estudo ART difere em certos aspectos da nossa proposta principalmente devido às vigorosas manobras de recrutamento utilizadas. Contudo, é importante destacar que o uso de níveis elevados de PEEP, conforme observado nos braços de intervenção dos estudos ART, LOV, ALVEOLI e ARDSNet, demonstrou melhora significativa nos problemas respiratórios associados à insuficiência respiratória, como diminuição respiratória complacência do sistema e hipoxemia. No entanto, não demonstrou impacto positivo em desfechos clínicos relevantes e pode estar associado ao uso de vasopressores e aumento da retenção de líquidos no organismo

Efeitos cardiocirculatórios da PEEP Os efeitos hemodinâmicos da PEEP são complexos e afetam de diversas maneiras cada paciente. Esses efeitos podem ser categorizados em três aspectos principais42,43: 1) Diminuição da pré-carga do ventrículo direito: a PEEP aumenta a pressão no átrio direito, prejudicando o retorno venoso. À medida que os níveis de PEEP aumentam gradualmente, o diâmetro da veia cava inferior aumenta durante a inspiração e a expiração, indicando aumento da pressão transmural e diminuição do retorno venoso; 2) Aumento da resistência vascular pulmonar: a PEEP também leva ao aumento da pós-carga do ventrículo direito (VD), opondo-se assim à ejeção de sangue pelo VD durante a sístole, o que pode resultar em aumento do volume diastólico final do VD, potencialmente afetando o ventrículo esquerdo (VE) a jusante.

Esses efeitos são dependentes de vários fatores como: recrutamento pulmonar, hiperinsuflação e vasoconstrição hipóxica46,47; 3) Diminuição do débito e da pós-carga do ventrículo esquerdo: O efeito primário da PEEP no VE depende da redução do retorno venoso, o que leva à diminuição da pré-carga e do débito cardíaco do VE, alguns batimentos após o aumento da PEEP. Na presença de disfunção ventricular esquerda, a redução da pós-carga pode ser benéfica no aumento do débito cardíaco e na redução da demanda miocárdica de oxigênio. Em resumo, em pacientes com lesão pulmonar aguda, o aumento da PEEP muitas vezes provoca redução do retorno venoso e do débito cardíaco, levando ao declínio da pressão arterial média. No entanto, a administração de fluidos intravenosos e/ou vasoconstritores normalmente pode restaurar o débito cardíaco. Contudo, as consequências finais desta sequência de ações em relação à congestão venosa abdominal e à perfusão tecidual ainda não são totalmente compreendidas ou claramente estabelecidas.

Embora os efeitos deletérios da PEEP no sistema cardiovascular tenham sido estudados há décadas, as consequências do aumento da pressão intratorácica nos órgãos intra-abdominais adjacentes têm recebido muito menos atenção. Uma das razões para explicar esse vazio de conhecimento poderia ser a dificuldade de estudar o fluxo vascular abdominal à beira do leito. Este espaço tem sido preenchido, nos últimos anos, pela maior utilização e fácil acesso aos estudos de ultrassonografia Doppler na UTI. A partir de estudos experimentais sabemos que a PEEP induz a redistribuição do fluxo sanguíneo para o cérebro, coração, supra-renais e intestinos; mas reduzindo-o ao fígado, pâncreas, estômago. O fluxo sanguíneo renal total é relativamente pouco afetado; entretanto, a redistribuição do fluxo sanguíneo intrarrenal pode resultar em disfunção renal. A seguir, revisaremos o efeito da PEEP no fluxo sanguíneo hepático, renal e intestinal. Decidimos focar nesses três órgãos devido ao seu papel significativo na disfunção orgânica associada à SDRA.

• Fluxo sanguíneo hepático: Fujita et al demonstraram que um aumento na PEEP de 5 para 10 cmH2O induziu uma diminuição proporcional no fluxo sanguíneo hepático e no débito cardíaco, sem alterações na pressão arterial média. Além disso, o suprimento hepático de oxigênio diminuiu e a saturação de hemoglobina venosa hepática também diminuiu. A pressão venosa hepática e a pressão venosa portal aumentaram com o nível de PEEP, e notavelmente as dimensões hepáticas aumentaram 16-19% após a aplicação de uma PEEP de 10cmH2O. Kredel et al compararam, em modelo de SDRA suína, dois grupos de animais. Em um grupo utilizou-se PEEP 5 cmH2O e no outro utilizou-se manobra de recrutamento e PEEP maior. Observaram que o grupo intervencionista apresentou maiores transaminases plasmáticas, LDH e bilirrubina51. Brienza et al descreveram forte associação (OR 4,25; p=0,006) entre VM mais PEEP e disfunção hepática em uma coorte de pacientes críticos. Recentemente, Huette et al. descreveram em uma coorte de 144 pacientes de cirurgia cardíaca os efeitos de um aumento progressivo da PEEP de 0 a 15 em incrementos de 5 cmH2O. Eles mostraram que o índice de pulsatilidade portal, um marcador ultrassonográfico doppler de congestão venosa, aumentou de 9 para 45%44 após o aumento da PEEP.
• Fluxo sanguíneo renal: O desenvolvimento de lesão renal aguda (LRA) é um dos principais determinantes da morbidade na UTI e dos resultados em longo prazo. A PEEP está associada à redução da perfusão renal e da filtração glomerular, aumentando os níveis de hormônio antidiurético, renina plasmática e aldosterona. Estas alterações são acompanhadas por uma redução da natriurese e da retenção hídrica, alterações que podem contribuir para a congestão venosa. Recentemente, Geri G. et al. conduziram um estudo de coorte retrospectivo abrangente envolvendo pacientes de UTI, onde observaram uma ligação convincente entre ventilação mecânica (VM) e deterioração da função renal. Além disso, o estudo descobriu que a pressão expiratória final positiva (PEEP) estava associada a um declínio da função renal entre pacientes em VM. Esta associação foi atribuída, pelo menos em parte, à congestão venosa renal. O estudo sugere que após modelar a relação entre pressão arterial média, pressão venosa central e PEEP para elucidar ainda mais esses achados. Mais recentemente, Dres et al mostraram que a PEEP elevada estava associada a maior incidência de LRA e necessidade de terapia renal substitutiva em uma coorte de pacientes com SDRA por COVID-19. Fogagnolo et al estudaram 15 pacientes com SDRA por COVID-19, tratados com níveis elevados de PEEP (mediana 14, IQR12-14), e avaliaram o fluxo sanguíneo renal com ultrassonografia Doppler. Observaram correlação linear entre os níveis de PEEP e o índice de resistência renal (R2=0,31; p=0,03), enquanto o fluxo venoso renal deixou de ser contínuo em 71% dos pacientes.
• Fluxo sanguíneo intestinal: Lehtipalo et al avaliaram a perfusão intestinal em um modelo suíno saudável, usando medições Doppler invasivas. Eles observaram que o fluxo sanguíneo hepatoplâncnico (fluxo venoso portal e fluxo da artéria mesentérica superior) diminuiu progressivamente enquanto a PEEP foi aumentada de ZEEP para 12 cmH2O, esses achados foram associados a um aumento paralelo na extração de O2. Os autores observaram maiores efeitos desta manobra quando a pressão de perfusão abdominal diminuiu abaixo de 50 mmHg60. A ventilação mecânica com pressão positiva também impede a drenagem linfática do interstício para o sistema venoso e resulta em retenção de líquido intersticial. Lattuada M et al, em modelo suíno de endotoxemia, compararam três grupos (ventilação espontânea, PEEP 5 cmH2O e PEEP 15 cmH2O) e mostraram que o aumento da PEEP diminuiu proporcionalmente o fluxo linfático do abdômen, aumentou o edema hepático e intestinal, e também está associado a maior inflamação hepática e intestinal. Eles propuseram que esses achados poderiam ser devidos a um efeito da PEEP, aumentando o vazamento capilar sistêmico e impedindo a drenagem linfática abdominal. Os dados disponíveis de ambientes experimentais sugerem que a PEEP tem efeitos adicionais nos órgãos abdominais, resultantes da redução do gradiente de pressão entre os sistemas arterial e venoso devido à redução do débito cardíaco e da congestão venosa pela redução do retorno venoso. Esses achados foram associados em modelos experimentais ao aumento da extração de O2, disfunção orgânica e inflamação local.

O modelo patológico de congestão abdominal mais estudado é aquele secundário à insuficiência cardíaca global crônica, que leva à diminuição do débito cardíaco, aumento da pressão de enchimento e sobrecarga hídrica. Pacientes com insuficiência cardíaca crônica desenvolvem edema visceral e podem evoluir em casos graves para cirrose, insuficiência renal terminal e disfunção intestinal grave com aumento da permeabilidade a endotoxinas e bactérias. Essa síndrome se completa com um estado inflamatório sistêmico que pode colaborar com o mau prognóstico desses pacientes. A PEEP pode induzir um estado semelhante pelo aumento da pressão de enchimento do coração direito, mesmo sem disfunção do VD ou hipervolemia absoluta. Em pacientes com SDRA, vários fatores relacionados às forças de Starling contribuem para o impacto negativo da congestão venosa induzida pela PEEP. Esses fatores incluem diminuição da pressão oncótica, aumento da permeabilidade vascular devido à inflamação e elevação da pressão hidrostática (fluidos e transfusões). O acúmulo de líquido no interstício pode ser menos tolerado em órgãos encapsulados, como fígado e rins, porque sua expansão é limitada e o edema pode intensificar os distúrbios de perfusão. Em termos de perfusão de órgãos específicos, a congestão venosa aumenta a pressão pós-capilar. Se o débito cardíaco for reduzido pela PEEP, poderá diminuir a pressão pré-capilar. O equilíbrio entre ambos os fatores é crucial para a perfusão orgânica eficaz e, quando interrompido, pode ocorrer disfunção orgânica. A ultrassonografia Doppler (EUA) constitui um meio eficaz e não invasivo de avaliar a vasculatura abdominal arterial e venosa e permite que os médicos avaliem o fluxo sanguíneo específico do órgão. A US Doppler classicamente tem sido uma ferramenta de primeira linha para avaliar o lado arterial do sistema circulatório. Nos últimos anos, esta ferramenta tem ganhado importância no estudo funcional do sistema venoso abdominal. Quando a sobrecarga de fluidos ou de pressão resulta na distensão da veia cava inferior, as variações de pressão no átrio direito durante o ciclo cardíaco são transmitidas através do sistema venoso não complacente aos órgãos endócrinos. Para resolver isso, foi desenvolvido um sistema de pontuação denominado pontuação de ultrassom de excesso venoso (VExUS). Esse escore combina a avaliação de múltiplos sinais Doppler venosos, incluindo veia cava inferior, veia hepática, veia porta e veia renal; e foi validado em uma coorte de pacientes submetidos à cirurgia cardíaca. Neste estudo, a presença de pulsatilidade do fluxo portal e alteração do fluxo intrarrenal foram independentemente associadas à LRA subsequente. Além disso, o VExUS foi positivamente correlacionado com a pressão atrial direita na população geral (R2=0,68)73, com a resposta aos diuréticos e com o desenvolvimento de LRA em pacientes com síndrome coronariana aguda; atualmente está realizando um estudo clínico para avaliar o efeito da reanimação na congestão venosa após reanimação por sepse.

A elastografia por ultrassom é uma técnica de imagem não invasiva que mede a rigidez ou elasticidade dos tecidos por meio de ondas de ultrassom. Fornece uma avaliação quantitativa da rigidez tecidual, que pode ser útil na avaliação de diversas doenças hepáticas e renais. Nessa linha, Kashani et al., mostraram que a elastografia por ondas superficiais ultrassonográficas está bem correlacionada com a medição transcateter da pressão intracapsular renal. Esta ferramenta tem muitas aplicações clínicas na avaliação e caracterização de uma variedade de condições agudas e crônicas e pode refletir a gravidade da fibrose renal81. Recentemente, foi demonstrado que a elastografia renal pode detectar danos no tecido renal em pacientes com cirrose hepática antes das alterações identificadas durante exames laboratoriais de rotina (por exemplo, creatinina plasmática). A rigidez hepática determinada pela elastografia tem sido correlacionada com o grau de congestão hepática em modelos experimentais de pinçamento da veia cava inferior e com observações histopatológicas. Recentemente também foi sugerido um papel na estimativa da PAD e na resposta aos diuréticos através da avaliação da rigidez hepática84. A elastografia hepática também está correlacionada com o grau de edema periférico85. No ambiente clínico, a elastografia hepática tem uso rotineiro na avaliação de fibrose e inflamação hepática de diversas condições como cirrose e hepatite. Recentemente, a avaliação da elastografia ultrassonográfica pulmonar no edema pulmonar mostrou uma boa correlação com a redução do edema pulmonar após a indução da diurese.

Integrando configuração de PEEP, congestão venosa abdominal, edema e disfunção orgânica Em resumo, a PEEP é uma ferramenta fundamental para o manejo de pacientes com SDRA, melhora a oxigenação e em condições experimentais diminui a possibilidade de desenvolver LPIVM. No entanto, estes benefícios não se traduziram em melhorias significativas nos resultados clínicos relevantes, tais como redução da mortalidade ou duração da ventilação mecânica. Não existe uma regra para definir a PEEP, e os médicos, em geral, utilizam níveis altos ou baixos de PEEP de acordo com as preferências pessoais, equilibrando os benefícios (oxigenação, proteção pulmonar e mecânica) e os efeitos adversos, como distensão alveolar e efeitos hemodinâmicos. A PEEP pode diminuir o débito cardíaco e induzir congestão venosa abdominal por uma limitação ao retorno venoso para entrar no tórax. Na insuficiência cardíaca crônica, a congestão venosa abdominal pode levar a insuficiências orgânicas graves como cirrose e insuficiência renal terminal, favorecendo um estado inflamatório sistêmico que pode colaborar com os efeitos deletérios da insuficiência cardíaca, aumentando as complicações e piorando o prognóstico desses pacientes.

Com base nos argumentos expostos, surge a questão de saber se os potenciais benefícios da utilização de níveis elevados de PEEP, especialmente a nível pulmonar, podem ser contrabalançados por potenciais efeitos adversos em órgãos localizados fora do tórax. Portanto, levantamos a hipótese de que o uso de níveis elevados de PEEP, em comparação com níveis baixos de PEEP, aumenta significativamente a congestão venosa abdominal, o edema visceral e a disfunção orgânica em pacientes com SDRA moderada a grave. Para responder a esta questão, elaboramos um estudo clínico cruzado randomizado, no qual avaliaremos o efeito da PEEP como gerador de congestão venosa abdominal, edema e disfunções orgânicas durante um período de 12 horas. Este tipo de estudo nos permitirá avaliar o efeito de cada intervenção dentro do mesmo sujeito que seu próprio controle, proporcionando-nos maior eficiência na comparação dos efeitos. Esperamos, num futuro próximo, identificar melhor os pacientes que apresentam risco de complicações abdominais secundárias à PEEP.

Hipótese:

O uso de níveis elevados de PEEP, em comparação com níveis baixos de PEEP, aumenta significativamente a congestão venosa abdominal, o edema visceral e a disfunção orgânica em pacientes com SDRA moderada a grave.

Objetivo geral:

Comparar o efeito da aplicação de níveis altos e baixos de PEEP na mecânica respiratória, hemodinâmica e congestão venosa abdominal, edema visceral e disfunção orgânica em pacientes com SDRA moderada a grave.

Objetivo específico:

1. Correlacionar o impacto dos níveis altos e baixos de PEEP na fisiologia cardiorrespiratória com o grau de congestão venosa abdominal Desenho experimental: Ao longo do estudo, realizaremos uma avaliação fisiológica e clínica abrangente, com foco na hemodinâmica, mecânica respiratória e parâmetros de troca gasosa. Registraremos continuamente a mecânica pulmonar e do sistema respiratório (complacência respiratória, colapso pulmonar e hiperdistensão, potencial de recrutamento à beira do leito, distribuição ventilatória EIT, capnografia volumétrica e ABGs) e uma avaliação hemodinâmica completa (ecocardiograma, pressão arterial invasiva e venosa central, e marcadores de perfusão tecidual (lactato, saturação venosa central e gradiente veno-arterial de CO2) para analisar sua tendência e valores absolutos. Isso nos permitirá obter insights sobre o impacto dessas diferentes estratégias de PEEP na fisiologia cardiorrespiratória do paciente para integração com o grau de congestão venosa.
2. Medir o efeito dos níveis altos e baixos de PEEP na congestão venosa abdominal e edema visceral Desenho experimental: Para analisar de forma abrangente o fluxo sanguíneo na circulação venosa e arterial abdominal, utilizaremos ultrassom Doppler de superfície. Nosso foco principal será a circulação venosa, utilizando o protocolo VExUS. Faremos avaliações regulares deste parâmetro a cada 4 horas e, ao final de cada período de 12 horas, realizaremos uma análise ultrassonográfica completa do sistema arterial e venoso e avaliaremos sinais de edema visceral. Durante essas avaliações, coletaremos dados para posterior análise off-line dos padrões de formas de onda, o que nos permitirá identificar alterações na velocidade, direção e resistência do fluxo venoso. Além disso, empregaremos avaliações sequenciais de elastografia transitória para determinar alterações no tecido hepático e renal associadas a edema e congestão.
3. Determine o efeito da congestão venosa abdominal na disfunção renal, hepática e intestinal.

Desenho experimental: Avaliaremos e compararemos sequencialmente os níveis plasmáticos de marcadores específicos associados a doenças renais (N-Gal, Cyst-C, creatinina, nitrogênio ureico no sangue, ADH, renina, aldosterona), fígado (bilirrubina, AST, ALT, fosfatases alcalinas e gama-glutamil transpeptidase) e disfunção intestinal (níveis plasmáticos de zonulina, calprotectina e endotoxina). Além disso, monitoraremos alguns dos marcadores de disfunção renal sequencialmente na urina mais sedimento urinário para detectar alterações precoces na função tubular. Além disso, examinaremos a resposta do eixo renina-angiotensina-aldosterona às alterações hemodinâmicas.

Novidade científica ou tecnológica da proposta Tradicionalmente, o impacto da PEEP no sistema cardiovascular tem se concentrado na função cardíaca (direita e esquerda), e é considerada bem tolerada se a macrohemodinâmica (por exemplo, fluxo sanguíneo sistêmico e pressão arterial) for mantida dentro de intervalos clinicamente aceitáveis. Contudo, essa abordagem pode ser considerada incompleta, pois o uso de níveis elevados de PEEP afeta todo o sistema, que deve se adaptar a faixas de pressão incomuns, resultando em redistribuição de fluxo e congestão venosa subdiafragmática. Neste estudo, propomos preencher essa lacuna de conhecimento concentrando-nos nos efeitos da PEEP na circulação venosa, perfusão e função dos órgãos abdominais. Nosso objetivo é desvendar elementos fisiológicos que ajudem a entender por que, apesar da melhoria consistente da oxigenação e da mecânica respiratória, o uso de níveis elevados de PEEP não demonstrou melhora nos resultados clinicamente relevantes, como mortalidade ou tempo de internação. Olhando para o futuro, e dependendo dos nossos resultados, podemos considerar a regulação da PEEP não apenas com base nos resultados respiratórios ou na interação cardiopulmonar, mas também numa perspectiva toracoabdominal. Do ponto de vista tecnológico, esta proposta é inovadora ao introduzir a monitorização clínica e ultrassonográfica da circulação abdominal e do edema visceral. Utilizaremos para esses fins o sistema VExUS, que já foi validado anteriormente na avaliação de pacientes pós-cirurgia cardíaca, mas nunca no monitoramento de pacientes com SDRA. Se demonstrarmos que o VExUS é útil nesta avaliação, poderemos propor um novo método de monitoramento hemodinâmico não invasivo para pacientes com SDRA.