L'effet de la thérapie cognitivo-comportementale numérique pour l'insomnie sur l'activité physique dans la fibromyalgie (PainLESS-2)

CONTEXTE ET RAISONNEMENT La douleur et le sommeil entretiennent une relation bidirectionnelle complexe. En laboratoire comme en contexte clinique, la douleur présente une rythmicité circadienne et une sensibilité à la privation de sommeil. Un mauvais sommeil aggrave la douleur, et l'augmentation de la douleur aggrave les troubles du sommeil, créant un cycle potentiellement auto-entretenu pouvant contribuer au développement et au maintien de la douleur chronique. Cependant, les mécanismes par lesquels la privation de sommeil augmente la douleur restent flous, particulièrement dans le contexte de la fibromyalgie.

Un mécanisme proposé implique la kinésiophobie (peur du mouvement), centrale dans le modèle d'évitement par peur de la douleur chronique. Ce modèle suggère qu'une peur excessive du mouvement, due à l'attente que bouger causera de la douleur, empêche les personnes de s'engager dans des activités physiques bénéfiques. Cet évitement conduit à un déconditionnement physique, qui amplifie encore la douleur en réduisant l'engagement des mécanismes endogènes descendants de contrôle de la douleur. Comprendre le lien mécanistique entre sommeil, douleur et activité physique est particulièrement important dans la fibromyalgie, une condition de douleur chronique invalidante caractérisée par une douleur généralisée, un mauvais sommeil, de la fatigue et une motivation réduite.

Les études polysomnographiques dans la fibromyalgie ont démontré des corrélats EEG spécifiques de la fragmentation du sommeil, notamment l'intrusion alpha dans le sommeil à ondes lentes, pouvant refléter un sommeil non réparateur. Des études observationnelles et en laboratoire ont montré des changements comportementaux cohérents avec la kinésiophobie dans cette population. Des recherches antérieures de notre groupe ont révélé que 73% des patients fibromyalgiques remplissent les critères d'insomnie clinique, avec de fortes corrélations entre les troubles du sommeil et la sévérité de la douleur (R=0,44 ; P<0,001), la peur du mouvement (R=0,38 ; P<0,001) et les mesures de qualité de vie (R=0,51 ; P<0,001). De plus, les partenaires patients ont explicitement identifié le mauvais sommeil comme un obstacle à la participation à la rééducation physique et à l'exercice régulier, deux piliers du traitement de la fibromyalgie.

RAISONNEMENT POUR LA TCC-I NUMÉRIQUE Des revues systématiques récentes suggèrent que la thérapie cognitivo-comportementale pour l'insomnie (TCC-I) est associée à des améliorations significatives de la qualité du sommeil auto-rapportée, de la douleur et de la dépression dans les populations souffrant de douleur chronique. Cependant, les recherches existantes présentent des limites importantes : (1) elles ne se sont pas concentrées sur les mesures physiologiques du sommeil et de l'activité, (2) les mesures quantitatives des performances motrices et de la douleur n'ont pas été évaluées, (3) les mécanismes par lesquels la TCC-I affecte la douleur et l'activité physique restent inconnus, et (4) la plupart des études ont utilisé la TCC-I en présentiel, qui présente une variabilité de délivrance et une accessibilité limitée.

La TCC-I numérique (dTCC-I) répond à ces limites. Elle élimine la variabilité inter-thérapeute, assurant une délivrance cohérente du traitement, et surmonte les barrières d'accès telles que la pénurie de thérapeutes, les longues listes d'attente et les difficultés de déplacement. Sleepio, le programme dTCC-I utilisé dans cette étude, a démontré son efficacité pour les troubles du sommeil et les symptômes cognitifs dans l'insomnie et est accrédité par le NICE.

CONCEPTION DE L'ÉTUDE ET INTERVENTION Il s'agit d'un essai contrôlé randomisé (ECR) évaluant l'efficacité de la dTCC-I pour améliorer la qualité de vie liée à la fibromyalgie, la douleur, la physiologie du sommeil et l'activité physique. L'étude vise à comprendre les mécanismes par lesquels le sommeil affecte la douleur et le mouvement dans la fibromyalgie. Les participants seront randomisés 1:1 soit à Sleepio, soit aux soins standard après une période de rodage de 4 semaines.

Groupe d'intervention : Les participants auront accès à Sleepio, qui délivre 6 sessions automatisées de TCC-I sur 10 semaines (environ 20 minutes par session). Le programme propose un professeur virtuel animé et inclut des interventions cognitives et comportementales fondées sur des preuves, une éducation à l'hygiène du sommeil, une restriction du temps au lit et des exercices de relaxation. Les participants ont également accès à un journal de sommeil quotidien en ligne, une communauté en ligne et une bibliothèque de ressources. Le programme est accessible via navigateur web ou application smartphone selon la convenance du participant. Pour soutenir l'adhésion, des rappels par SMS seront envoyés via REDCap, et un investigateur de l'étude contactera les participants par téléphone ou appel vidéo à 1, 3 et 6 semaines.

Groupe témoin : Les participants reçoivent les soins standard du NHS plus des documents écrits de Versus Arthritis fournissant des conseils fondés sur des preuves sur l'hygiène du sommeil. Pour standardiser les soins, le groupe d'intervention a également accès à ces mêmes documents sur l'hygiène du sommeil.

MÉTHODOLOGIE D'ÉVALUATION NOVATRICE Comprendre comment le sommeil affecte la douleur et le mouvement nécessite une approche de mesure multimodale. Cette étude emploie une batterie d'évaluation complète combinant des rapports subjectifs avec des mesures physiologiques et comportementales objectives.

Évaluation du sommeil EEG à domicile : Le sommeil physiologique est mesuré à l'aide d'un dispositif EEG monocanal auto-appliqué (système SOMNOmedics Home Sleep Test HST-REM) couplé à l'électro-oculographie (EOG), l'électromyographie (EMG) et des capteurs de lumière ambiante, d'activité, de position corporelle et de détection du ronflement. Les enregistrements seront collectés pendant au moins 4 jours avant la randomisation et après le traitement à 3 mois. Cela permet d'évaluer la régularité du sommeil, la continuité du sommeil (latence d'endormissement, éveils après l'endormissement, efficacité du sommeil, temps total de sommeil) et l'architecture du sommeil (indices d'éveil, temps dans les stades de sommeil).

Actigraphie : Les participants porteront un dispositif d'actigraphie de qualité recherche (CamnTech MotionWatch 8) en continu pendant 7 jours pour mesurer les schémas repos/activité, les niveaux globaux d'activité physique et les schémas veille/sommeil dans l'environnement domestique.

Capteur sous-matelas : L'analyseur de sommeil Withings sera placé sous les matelas domestiques des participants pendant toute la durée de la période d'intervention pour mesurer en continu le mouvement, la fréquence cardiaque, la fréquence respiratoire, la position corporelle et le ronflement, fournissant des données supplémentaires sur le timing du sommeil et les stades de sommeil estimés.

Évaluation de la douleur Test sensoriel quantitatif (TSQ) : La sensibilité à la douleur sera évaluée à l'aide d'un protocole TSQ standardisé développé par Rolke et le groupe de recherche allemand sur la douleur neuropathique. Le test mesure la sensibilité cutanée aux stimuli thermiques, tactiles et vibratoires. Les évaluations sont menées sur des zones principalement affectées par la fibromyalgie ainsi que sur des zones témoins non directement impliquées. Les paramètres clés incluent le seuil de douleur mécanique, le rapport d'accumulation et les seuils de douleur à la pression. Cela fournit des mesures objectives et quantifiables du traitement de la douleur et de la sensibilisation centrale.

Stimuli douloureux électriques : De brefs stimuli électriques légèrement douloureux sont délivrés pendant la tâche de réalité virtuelle à l'aide d'un stimulateur à courant constant Digitimer DS7A. L'intensité de la douleur est calibrée individuellement avant les tâches à l'aide d'une procédure d'escalier standard, avec le seuil de douleur des participants identifié et l'intensité du stimulus réglée pour obtenir une sensation modérément douloureuse (6/10 sur une échelle de Likert).

Évaluation du mouvement

L'étude emploiera trois approches complémentaires pour évaluer le comportement de mouvement, représentant une évaluation multimodale novatrice de la kinésiophobie et de la fonction physique :

1. Tâche de réalité virtuelle (RV) : Cette évaluation en laboratoire mesure la kinésiophobie pendant un comportement écologiquement réaliste. Les participants utilisent un casque HTC Vive pour chercher des fruits dispersés au sol dans une jungle virtuelle. Les fruits rapportent des points, mais certains (distinguables par la couleur) sont « épineux » et déclenchent un bref stimulus électrique lorsqu'ils sont manipulés. L'environnement RV permet une mesure précise des schémas de mouvement pendant un comportement motivé de manière impossible avec des tâches informatisées conventionnelles.

   La déconstruction computationnelle du comportement par ajustement de modèles statistiques produit des paramètres récapitulatifs incluant : la tendance au mouvement horizontal et la tendance au mouvement vertical (les mesures principales de la kinésiophobie), la vigueur motivationnelle (une mesure de la fatigue), la sensibilité à la récompense (liée à l'humeur) et la sensibilité à la douleur (liée à l'anxiété). Ce paradigme a été co-conçu avec des partenaires patients, et des données pilotes validées à l'aide d'un modèle expérimental de douleur tonique ont démontré des réductions substantielles du mouvement horizontal et vertical corrélées à l'intensité de la douleur.

2. Test de mouvement quantitatif (TMQ) : Des enregistrements vidéo capturent les participants effectuant trois mouvements standardisés de type physiothérapie (marche sur place, mini-squats et flexions avant) à l'aide d'une caméra de smartphone ou de tablette. L'analyse de capture de mouvement utilise un logiciel universitaire basé sur Detectron2, utilisant un réseau neuronal convolutif temporel dilaté pré-entraîné (VideoPose3D) pour l'extraction de pose. Cette approche capture des informations temporelles à long terme avec une précision, une simplicité et une efficacité supérieures par rapport aux modèles de réseaux neuronaux récurrents traditionnels.

   Le système extrait des poses squelettiques 2D/3D et calcule des métriques de mouvement telles que les angles articulaires en utilisant des opérations d'algèbre linéaire appliquées aux données de pose 3D filtrées. Cela fournit des mesures quantifiables de la capacité physique et des changements liés à la douleur dans le mouvement. Trois répétitions de chaque mouvement sont enregistrées pour évaluer la cohérence et la variabilité. Les vidéos originales ne sont pas stockées ; seules les séries temporelles de coordonnées squelettiques générées par ordinateur sont conservées.

3. Activité physique basée sur l'actigraphie : La surveillance de l'activité à domicile fournit des données naturalistes sur les niveaux globaux d'activité physique, les schémas d'activité tout au long de la journée et le comportement sédentaire dans l'environnement habituel des participants.

ÉVALUATIONS DE L'ÉTUDE ET CALENDRIER Les participants seront suivis pendant environ 6 mois (29 semaines) avec des évaluations au départ (avant randomisation), à 3 mois et à 6 mois. Les visites de départ et de 3 mois incluent des évaluations en présentiel (environ 2 heures chacune) consistant en questionnaires, TSQ, tâches RV et évaluation motrice, ainsi qu'une surveillance du sommeil à domicile et de l'actigraphie. L'évaluation à 6 mois consiste uniquement en des questionnaires en ligne (environ 30 minutes). Les questionnaires seront complétés en ligne via REDCap.

La période de rodage de 4 semaines avant la randomisation permet la collecte de données de base et garantit que les participants répondent aux critères de l'étude. Pour le groupe d'intervention, le programme Sleepio de 10 semaines commence après la randomisation, l'évaluation à 3 mois étant programmée pour capturer les effets immédiats post-intervention.

MISE EN AVEUGLE Les chercheurs analysant les données physiologiques (EEG du sommeil, actigraphie) et effectuant les analyses statistiques restent en aveugle quant à l'attribution du traitement. Bien que les participants et les coordinateurs de l'étude ne puissent être mis en aveugle quant à l'attribution du traitement étant donné la nature de l'intervention, des efforts sont faits pour minimiser les biais par l'utilisation de mesures de résultats objectives et une analyse de données en aveugle.

CONTEXTE CLINIQUE Cette étude est intégrée aux soins cliniques de routine pour les patients fibromyalgiques à Oxford University Hospitals NHS Trust, Oxford Health NHS Foundation Trust et Connect Health. Les participants font généralement face à environ 6 mois d'attente entre le diagnostic et la réception du traitement standard de rééducation de la douleur du NHS. Pendant cette période d'attente, ils peuvent choisir de participer à cette étude de recherche. La conception de l'étude tire ainsi parti d'un écart clinique existant pour évaluer une intervention potentiellement bénéfique tout en minimisant les retards pour les soins standard.

INNOVATION SCIENTIFIQUE

Cette étude représente plusieurs innovations importantes dans la recherche sur la douleur chronique et le sommeil :

1. Évaluation mécanistique complète : Contrairement aux études précédentes, cet essai combine des mesures physiologiques du sommeil (EEG), une évaluation objective de la douleur (TSQ) et de multiples modalités de mesure du mouvement (RV, capture de mouvement, actigraphie) pour comprendre comment les interventions sur le sommeil affectent la douleur et la fonction physique.
2. Outils d'évaluation comportementale novateurs : Le paradigme RV et le système de capture de mouvement fournissent des mesures écologiquement valides, précises et quantifiables de la kinésiophobie et du mouvement qui n'ont pas été utilisés auparavant dans les essais de TCC-I pour la douleur chronique.
3. Cohérence de l'intervention numérique : L'utilisation de la dTCC-I élimine la variabilité des thérapeutes et permet une surveillance détaillée de l'engagement et de l'adhésion au traitement, facilitant une meilleure compréhension des relations dose-réponse.
4. Approche translationnelle : L'intégration de concepts de science fondamentale (apprentissage inadapté) avec des tests d'intervention clinique fournit des perspectives potentielles sur les mécanismes sous-jacents à la douleur chronique et à la réponse au traitement.
5. Conception centrée sur le patient : La tâche RV et le système de capture de mouvement ont été co-conçus avec des patients fibromyalgiques, garantissant la pertinence clinique et l'acceptabilité.

IMPACT POTENTIEL Si la dTCC-I s'avère efficace pour améliorer la qualité de vie et d'autres résultats dans la fibromyalgie, elle pourrait fournir une intervention facilement accessible et évolutive pouvant être rapidement mise en œuvre dans la pratique clinique, car Sleepio est déjà accrédité par le NICE. Comprendre les mécanismes par lesquels le sommeil affecte la douleur et le mouvement pourrait éclairer le développement d'interventions améliorées et l'identification des patients les plus susceptibles de bénéficier de traitements axés sur le sommeil. Les outils d'évaluation novateurs développés et validés dans cette étude pourraient être appliqués à d'autres populations souffrant de douleur chronique et à des études d'intervention.