O Efeito da Terapia Cognitivo-Comportamental Digital para a Insónia na Atividade Física na Fibromialgia (PainLESS-2)

ENQUADRAMENTO E FUNDAMENTAÇÃO A dor e o sono partilham uma relação bidirecional complexa. Tanto em contextos laboratoriais como clínicos, a dor demonstra ritmicidade circadiana e sensibilidade à privação de sono. O sono de má qualidade agrava a dor, e o aumento da dor piora a perturbação do sono, criando um ciclo potencialmente auto-perpetuante que pode contribuir para o desenvolvimento e manutenção da dor crónica. No entanto, os mecanismos pelos quais a privação de sono aumenta a dor permanecem pouco claros, particularmente no contexto da fibromialgia.

Um mecanismo proposto envolve a cinesiofobia (medo do movimento), que é central ao Modelo de Evitamento pelo Medo da dor crónica. Este modelo propõe que o medo excessivo de se mover, devido à expectativa de que o movimento cause dor, impede as pessoas de se envolverem em atividades físicas benéficas. Esta evitação leva a um descondicionamento físico, que por sua vez amplifica a dor ao reduzir o envolvimento dos mecanismos endógenos de controlo descendente da dor. Compreender a ligação mecanicista entre o sono, a dor e a atividade física é particularmente importante na fibromialgia, uma condição de dor crónica debilitante caracterizada por dor generalizada, sono de má qualidade, fadiga e motivação reduzida.

Estudos de polissonografia na fibromialgia demonstraram correlatos EEG específicos da fragmentação do sono, incluindo intrusão alfa no sono de ondas lentas, que pode refletir um sono não reparador. Estudos observacionais e laboratoriais mostraram alterações comportamentais consistentes com cinesiofobia nesta população. Pesquisas anteriores do nosso grupo descobriram que 73% dos doentes com fibromialgia preenchem critérios para insónia clínica, com fortes correlações entre perturbação do sono e gravidade da dor (R=0,44; P<0,001), medo do movimento (R=0,38; P<0,001) e medidas de qualidade de vida (R=0,51; P<0,001). Além disso, parceiros de doentes identificaram explicitamente o sono de má qualidade como uma barreira à participação na reabilitação física e exercício regular, ambos pilares do tratamento da fibromialgia.

FUNDAMENTAÇÃO PARA A TCC-I DIGITAL Revisões sistemáticas recentes sugerem que a terapia cognitivo-comportamental para a insónia (TCC-I) está associada a melhorias significativas na qualidade do sono auto-reportada, dor e depressão em populações com dor crónica. No entanto, a pesquisa existente tem limitações importantes: (1) não se focou em medidas fisiológicas do sono e da atividade, (2) medidas quantitativas do desempenho motor e da dor não foram avaliadas, (3) os mecanismos pelos quais a TCC-I afeta a dor e a atividade física permanecem desconhecidos, e (4) a maioria dos estudos utilizou TCC-I presencial, que tem variabilidade na prestação e acessibilidade limitada.

A TCC-I digital (dTCC-I) aborda estas limitações. Remove a variabilidade entre terapeutas, garantindo uma prestação de tratamento consistente, e supera barreiras de acesso como escassez de terapeutas, listas de espera longas e dificuldades de deslocação. O Sleepio, o programa dTCC-I utilizado neste estudo, demonstrou eficácia para perturbação do sono e sintomas cognitivos na insónia e tem acreditação NICE.

DESENHO DO ESTUDO E INTERVENÇÃO Este é um ensaio controlado randomizado (ECR) a avaliar a eficácia da dTCC-I na melhoria da qualidade de vida relacionada com a fibromialgia, dor, fisiologia do sono e atividade física. O estudo visa compreender os mecanismos através dos quais o sono afeta a dor e o movimento na fibromialgia. Os participantes serão randomizados 1:1 para Sleepio ou cuidados habituais após um período de run-in de 4 semanas.

Grupo de Intervenção: Os participantes terão acesso ao Sleepio, que fornece 6 sessões de TCC-I automatizada ao longo de 10 semanas (aproximadamente 20 minutos por sessão). O programa apresenta um professor virtual animado e inclui intervenções cognitivas e comportamentais baseadas em evidências, educação sobre higiene do sono, restrição do tempo na cama e exercícios de relaxamento. Os participantes também têm acesso a um diário de sono diário online, uma comunidade online e uma biblioteca de recursos. O programa pode ser acedido via navegador web ou aplicação para smartphone conforme a conveniência do participante. Para apoiar a adesão, serão enviados lembretes por SMS através do REDCap, e os participantes serão contactados por um investigador do estudo por telefone ou videochamada às 1, 3 e 6 semanas.

Grupo de Controlo: Os participantes recebem cuidados habituais do SNS mais materiais escritos da Versus Arthritis fornecendo conselhos baseados em evidências sobre higiene do sono. Para padronizar os cuidados, o grupo de intervenção também recebe acesso a estes mesmos materiais de higiene do sono.

METODOLOGIA DE AVALIAÇÃO INOVADORA Compreender como o sono afeta a dor e o movimento requer uma abordagem de medição multimodal. Este estudo emprega uma bateria de avaliação abrangente que combina relatórios subjetivos com medidas fisiológicas e comportamentais objetivas.

Avaliação do Sono EEG de Sono Domiciliário: O sono fisiológico é medido usando um dispositivo EEG de canal único auto-aplicado (sistema SOMNOmedics Home Sleep Test HST-REM) acoplado a eletrooculografia (EOG), eletromiografia (EMG) e sensores para luz ambiente, atividade, posição corporal e deteção de ressonar. As gravações serão recolhidas durante um mínimo de 4 dias antes da randomização e após o tratamento aos 3 meses. Isto permite avaliar a regularidade do sono, continuidade do sono (latência de início do sono, vigília após o início do sono, eficiência do sono, tempo total de sono) e arquitetura do sono (índices de despertar, tempo em estágios de sono).

Actigrafia: Os participantes usarão um dispositivo de actigrafia de grau de investigação (CamnTech MotionWatch 8) continuamente durante 7 dias para medir padrões de repouso/atividade, níveis gerais de atividade física e padrões de sono/vigília no ambiente doméstico.

Sensor Sob Colchão: O Withings Sleep Analyzer será colocado sob os colchões domésticos dos participantes durante todo o período de intervenção para medir continuamente movimento, frequência cardíaca, frequência respiratória, posição corporal e ressonar, fornecendo dados adicionais sobre o tempo de sono e estágios de sono estimados.

Avaliação da Dor Teste Sensorial Quantitativo (QST): A sensibilidade à dor será avaliada usando um protocolo QST padronizado desenvolvido por Rolke e pelo Grupo de Investigação Alemão sobre Dor Neuropática. O teste mede a sensibilidade da pele a estímulos térmicos, táteis e de vibração. As avaliações são realizadas sobre áreas principalmente afetadas pela fibromialgia, bem como áreas de controlo não diretamente envolvidas. Parâmetros-chave incluem limiar de dor mecânica, rácio de wind-up e limiares de dor à pressão. Isto fornece medidas objetivas e quantificáveis do processamento da dor e sensibilização central.

Estímulos Elétricos de Dor: Estímulos elétricos breves e ligeiramente dolorosos são administrados durante a tarefa de realidade virtual usando um estimulador de corrente constante Digitimer DS7A. A intensidade da dor é calibrada individualmente antes das tarefas usando um procedimento de escada padrão, com o limiar de dor dos participantes identificado e a intensidade do estímulo ajustada para alcançar uma sensação moderadamente dolorosa (6/10 numa escala de Likert).

Avaliação do Movimento

O estudo empregará três abordagens complementares para avaliar o comportamento de movimento, representando uma avaliação multimodal inovadora da cinesiofobia e função física:

1. Tarefa de Realidade Virtual (RV): Esta avaliação laboratorial mede a cinesiofobia durante comportamentos ecologicamente realistas. Os participantes usam um headset HTC Vive para procurar frutas espalhadas no chão numa selva virtual. As frutas ganham pontos no jogo, mas algumas (distinguíveis pela cor) são "espinhosas" e desencadeiam um breve estímulo elétrico quando manipuladas. O ambiente RV permite a medição precisa de padrões de movimento durante comportamentos motivados de formas não possíveis com tarefas computorizadas convencionais.

   A desconstrução computacional do comportamento através de ajuste de modelos estatísticos produz parâmetros sumários incluindo: tendência de movimento horizontal e tendência de movimento vertical (as medidas primárias de cinesiofobia), vigor motivacional (uma medida de fadiga), sensibilidade à recompensa (relacionada com o humor) e sensibilidade à dor (relacionada com a ansiedade). Este paradigma foi co-desenhado com parceiros de doentes, e dados piloto validados usando um modelo experimental de dor tónica demonstraram reduções substanciais no movimento horizontal e vertical correlacionadas com a intensidade da dor.

2. Teste de Movimento Quantitativo (QMT): Gravações de vídeo capturam participantes a realizar três movimentos padronizados tipo fisioterapia (marchar no mesmo sítio, mini agachamentos e inclinações para a frente) usando uma câmara de smartphone ou tablet. A análise de captura de movimento emprega software da universidade baseado no Detectron2, utilizando uma rede neural convolucional temporal dilatada pré-treinada (VideoPose3D) para extração de pose. Esta abordagem captura informação temporal de longo prazo com maior precisão, simplicidade e eficiência comparada com modelos tradicionais de redes neurais recorrentes.

   O sistema extrai poses esqueléticas 2D/3D e calcula métricas de movimento como ângulos articulares usando operações de álgebra linear aplicadas a dados de pose 3D filtrados. Isto fornece medidas quantificáveis de capacidade física e alterações relacionadas com a dor no movimento. Três repetições de cada movimento são gravadas para avaliar consistência e variabilidade. Os vídeos originais não são armazenados; apenas as séries temporais de coordenadas esqueléticas geradas por computador são retidas.

3. Atividade Física Baseada em Actigrafia: A monitorização de atividade domiciliária fornece dados naturalísticos sobre níveis gerais de atividade física, padrões de atividade ao longo do dia e comportamento sedentário no ambiente habitual dos participantes.

AVALIAÇÕES DO ESTUDO E CRONOGRAMA Os participantes serão acompanhados durante aproximadamente 6 meses (29 semanas) com avaliações na linha de base (antes da randomização), aos 3 meses e aos 6 meses. As visitas de linha de base e de 3 meses incluem avaliações presenciais (aproximadamente 2 horas cada) consistindo em questionários, QST, tarefas de RV e avaliação motora, juntamente com monitorização domiciliária do sono e actigrafia. A avaliação de 6 meses consiste apenas em questionários online (aproximadamente 30 minutos). Os questionários serão preenchidos online via REDCap.

O período de run-in de 4 semanas antes da randomização permite a recolha de dados de linha de base e garante que os participantes cumprem os critérios do estudo. Para o grupo de intervenção, o programa Sleepio de 10 semanas começa após a randomização, com a avaliação de 3 meses programada para capturar efeitos pós-intervenção imediatos.

CEGAMENTO Os investigadores a analisar dados fisiológicos (EEG de sono, actigrafia) e a conduzir análises estatísticas permanecem cegos à atribuição de tratamento. Embora os participantes e coordenadores do estudo não possam ser cegos à atribuição de tratamento dada a natureza da intervenção, esforços são feitos para minimizar o viés através do uso de medidas de resultado objetivas e análise de dados cega.

CONTEXTO CLÍNICO Este estudo está integrado nos cuidados clínicos de rotina para doentes com fibromialgia no Oxford University Hospitals NHS Trust, Oxford Health NHS Foundation Trust e Connect Health. Os participantes geralmente enfrentam aproximadamente 6 meses de tempo de espera desde o diagnóstico até receberem tratamento de reabilitação da dor padrão do SNS. Durante este período de espera, podem optar por participar neste estudo de investigação. O desenho do estudo aproveita assim uma lacuna clínica existente para avaliar uma intervenção potencialmente benéfica enquanto minimiza atrasos nos cuidados padrão.

INOVAÇÃO CIENTÍFICA

Este estudo representa várias inovações importantes na investigação da dor crónica e do sono:

1. Avaliação mecanicista abrangente: Ao contrário de estudos anteriores, este ensaio combina medidas fisiológicas do sono (EEG), avaliação objetiva da dor (QST) e múltiplas modalidades de medição de movimento (RV, captura de movimento, actigrafia) para compreender como as intervenções no sono afetam a dor e a função física.
2. Ferramentas de avaliação comportamental inovadoras: O paradigma de RV e o sistema de captura de movimento fornecem medidas ecologicamente válidas, precisas e quantificáveis de cinesiofobia e movimento que não foram previamente utilizadas em ensaios de TCC-I para dor crónica.
3. Consistência da intervenção digital: O uso de dTCC-I elimina a variabilidade do terapeuta e permite uma monitorização detalhada do envolvimento e adesão ao tratamento, facilitando uma melhor compreensão das relações dose-resposta.
4. Abordagem translacional: A integração de conceitos de ciência básica (aprendizagem maladaptativa) com testes de intervenção clínica fornece potenciais insights sobre os mecanismos subjacentes à dor crónica e resposta ao tratamento.
5. Desenho centrado no doente: A tarefa de RV e o sistema de captura de movimento foram co-desenhados com doentes com fibromialgia, garantindo relevância e aceitabilidade clínica.

IMPACTO POTENCIAL Se a dTCC-I se provar eficaz na melhoria da qualidade de vida e outros resultados na fibromialgia, poderá fornecer uma intervenção facilmente acessível e escalável que poderia ser rapidamente implementada na prática clínica, uma vez que o Sleepio já tem acreditação NICE. Compreender os mecanismos através dos quais o sono afeta a dor e o movimento poderia informar o desenvolvimento de intervenções melhoradas e a identificação de doentes com maior probabilidade de beneficiar de tratamentos focados no sono. As ferramentas de avaliação inovadoras desenvolvidas e validadas neste estudo poderiam ser aplicadas a outras populações com dor crónica e estudos de intervenção.