Effetto della pressione espiratoria positiva sulla funzione ventricolare destra nei pazienti con sindrome da distress respiratorio

Sfondo: La strategia ventilatoria nei pazienti con sindrome da distress respiratorio dell'adulto (ARDS) è ancora controversa per quanto riguarda il massimo livello di pressione espiratoria positiva (PEP). La PEP consente infatti di ottimizzare il reclutamento polmonare e l'ossigenazione. Tuttavia, una PEP elevata può essere dannosa per l'emodinamica, compromettendo in particolare il riempimento e l'espulsione del ventricolo destro (RV). Al momento, non è noto se questi effetti avversi della PEP siano indipendenti o meno dalla pressione di plateau.

Obiettivi: Lo scopo del presente studio è quello di esplorare l'effetto delle variazioni PEP (con costante pressione di plateau) sulla funzione RV (valutata mediante ecocardiografia transesofagea, TOE) in pazienti con ARDS. L'ipotesi testata è che un alto livello di PEP aumenta l'impedenza all'eiezione del ventricolo destro indipendentemente dal livello di pressione di plateau. Verrà verificato anche l'effetto della PEP sul precarico ventricolare destro attraverso l'analisi della variabilità respiratoria del diametro della vena cava superiore. Le proprietà del sistema respiratorio saranno valutate come segue: determinazione dello spazio morto alveolare mediante CO2 espirata, calcolo del reclutamento alveolare mediante curve pressione-volume.

Metodi: I pazienti vengono ventilati secondo tre strategie consecutive (A, B e C), utilizzando la stessa pressione di plateau (<30 cm H2O), ma diversi livelli di PEP: bassa PEP nella strategia A e alta PEP nelle strategie B e C. Per mantenere una pressione di plateau costante, l'aumento del livello di PEP nelle strategie B e C è accompagnato da una diminuzione del volume corrente. Questa diminuzione del volume corrente è compensata da un aumento della frequenza respiratoria (strategia B) o da una diminuzione dello spazio morto strumentale mediante la rimozione del filtro dello scambiatore di calore e umidità (strategia C).

La prima strategia ventilatoria testata è la "A". Successivamente, il paziente viene randomizzato per le strategie "B poi C" o "C poi B". Al termine di ciascuna strategia vengono eseguite le seguenti esplorazioni: TOE, curve pressione-volume del sistema respiratorio, analisi della CO2 espirata ed emogasanalisi.