Effetto dell'amiodarone sull'esito della procedura nella fibrillazione atriale persistente di lunga data sottoposta a isolamento antrale della vena polmonare (SPECULATE)

Sfondo: La fibrillazione atriale (FA) è l'aritmia clinica sostenuta più diffusa riscontrata nella pratica clinica. La sua prevalenza è dello 0,4-1% nella popolazione generale e superiore all'8% negli individui di età >80 anni. Si stima che circa 2,5 milioni di individui in Nord America e 4,5 milioni in Europa siano affetti da FA (1). Ci sono due principi fondamentali nella gestione della FA; 1) anticoagulanti per ridurre il rischio di tromboembolia, 2) terapia ablativa o farmaci o entrambi per controllare l'aritmia (2).

L'amiodarone, un potente farmaco antiaritmico, è raccomandato sia per l'aritmia atriale che per quella ventricolare. Ha una combinazione di beta-blocco, effetto di blocco dei canali del calcio, del sodio e del potassio. Soprattutto, il blocco dei canali del potassio rallenta la ripolarizzazione, provocando un aumento della durata del potenziale d'azione e della refrattarietà della muscolatura cardiaca (3). Poiché il miocardio rimane non responsivo, viene impedita la propagazione delle depolarizzazioni premature che in precedenza causavano la FA.

Durante la procedura di ablazione, la mappatura degli elettrogrammi utilizzando il catetere di mappatura circolare e le manovre provocatorie come la somministrazione di isoproterenolo in dosi incrementali sono comunemente utilizzate per aiutare nell'identificazione dei trigger della vena polmonare (PV) e non-PV. Inoltre, le aree con elettrogrammi atriali frazionati complessi (CFAE) vengono identificate ed eliminate mediante ablazione. Nei pazienti con LSP, l'inclusione di trigger PV e non PV come obiettivi di ablazione, migliora l'esito della procedura.

Poiché l'amiodarone aumenta la refrattarietà del miocardio, è possibile che sotto l'effetto dell'amiodarone alcuni dei trigger focali possano essere mascherati o rimanere non identificati durante la mappatura o la provocazione con isoproterenolo. Questi fattori scatenanti non riconosciuti potrebbero causare recidive di FA durante il periodo post-ablazione. In altre parole, l'interruzione dell'amiodarone almeno 5 mesi prima dell'ablazione potrebbe comportare lo smascheramento di tutti i trigger focali che altrimenti sarebbero rimasti non riconosciuti e l'eliminazione di tali trigger migliorerebbe significativamente il tasso di successo della procedura.

Il nostro studio si propone di indagare il ruolo dell'amiodarone nell'influenzare l'esito della procedura nei pazienti con LSP-AF sottoposti ad ablazione transcatetere.

Ipotesi: la sospensione dell'amiodarone 4 mesi prima della procedura determina lo smascheramento di ulteriori fattori scatenanti focali, la cui ablazione porta a un migliore esito della procedura nei pazienti con LSP_AF.

Criterio di inclusione:

1. Storia di LSP AF
2. Età > 18 anni
3. Disponibilità e capacità di comprendere e firmare un consenso informato
4. Pazienti in terapia cronica con amiodarone (≥ 3 mesi)

Criteri di esclusione:

1. Angina instabile
2. Trattamento concomitante con altri farmaci antiaritmici di classe I o III
3. infarto del miocardio negli ultimi 3 mesi)
4. Presenza di qualsiasi malattia che possa ridurre l'aspettativa di vita a < 1 anno
5. Insufficienza cardiaca sintomatica, NYHA III o IV
6. Controindicazioni per Amiodarone
7. Malattie epatiche croniche
8. Madri incinte o che allattano

Misura del risultato primario:

Ricorrenza di fibrillazione atriale, flutter atriale o tachicardia atriale

Misure di risultato secondarie:

Differenza nell'occorrenza di recidiva tra il controllo e i gruppi di studio

Disegno dello studio:

Questo è uno studio prospettico multicentrico in cui i pazienti arruolati consecutivamente trattati con amiodarone per FA persistente di lunga data saranno randomizzati allo studio o al gruppo di controllo.

Gruppo di studio: la terapia con amiodarone verrà interrotta almeno 4 mesi prima della procedura di ablazione e l'ablazione verrà eseguita senza amiodarone. I pazienti non assumeranno Amiodarone durante il periodo di blanking (8 settimane dopo l'ablazione).

Gruppo di controllo: il paziente continuerà a prendere Amiodarone prima, durante e dopo l'ablazione (8 settimane dopo l'ablazione).

Dopo il periodo di blanking, tutti sarebbero fuori Amiodarone a meno che non abbiano recidiva. Farmaci antiaritmici diversi dall'amiodarone verrebbero provati se il paziente sviluppa una recidiva e si prenderebbe in considerazione la ripetizione dell'ablazione.

Seguito:

I pazienti saranno seguiti per 3 anni dopo l'ablazione. Un rapporto di monitoraggio della trasmissione dell'ECG e della telemetria sarà ottenuto in tutti i pazienti ad ogni esame di follow-up.

Ai pazienti verrà fornito un registratore di eventi per la trasmissione transtelefonica del ritmo (telemetria) per 5 mesi dopo l'ablazione, e verrà chiesto di trasmettere i propri dati ritmici ogni volta che presentassero sintomi compatibili con aritmie; e almeno una volta alla settimana, anche se erano asintomatici. Il monitoraggio Holter verrà eseguito a 6 mesi dall'ablazione. Gli episodi aritmici saranno documentati sulla base di ECG, dati Holter, dati del registratore di eventi e/o dati del dispositivo impiantato (se disponibili).

In caso di recidiva, se i pazienti vengono sottoposti a ripetute ablazioni, tutte le procedure avverranno senza amiodarone. Dopo la ripetizione, i pazienti saranno seguiti per 1 anno per recidiva nello stesso modo descritto sopra.