Wirkung von Amiodaron auf das Ergebnis des Eingriffs bei langanhaltendem persistierendem Vorhofflimmern bei Lungenvenen-Antralisolation (SPECULATE)

Hintergrund: Vorhofflimmern (AF) ist die am weitesten verbreitete anhaltende klinische Arrhythmie, die in der klinischen Praxis auftritt. Seine Prävalenz beträgt 0,4–1 % in der Allgemeinbevölkerung und mehr als 8 % bei Personen über 80 Jahren. Schätzungsweise 2,5 Millionen Menschen in Nordamerika und 4,5 Millionen in Europa sind von Vorhofflimmern betroffen (1). Es gibt zwei Grundprinzipien bei der Verwaltung von AF; 1) Antikoagulation zur Verringerung des Thromboembolierisikos, 2) Ablationstherapie oder Medikamente oder beides zur Kontrolle der Arrhythmie (2).

Amiodaron, ein starkes Antiarrhythmikum, wird sowohl für atriale als auch für ventrikuläre Arrhythmie empfohlen. Es hat eine Kombination aus Beta-Blockade, Calcium-, Natrium- und Kaliumkanalblockade. Am wichtigsten ist, dass die Kaliumkanalblockade die Repolarisation verlangsamt, was zu einer Erhöhung der Aktionspotentialdauer und der Refraktärität der Herzmuskulatur führt (3). Da das Myokard nicht reagiert, werden die vorzeitigen Depolarisationen, die zuvor AF verursacht haben, an der Ausbreitung gehindert.

Während des Ablationsverfahrens werden üblicherweise Mapping-Elektrogramme unter Verwendung eines kreisförmigen Mapping-Katheters und provokative Manöver wie die Verabreichung von Isoproterenol in inkrementellen Dosen verwendet, um die Identifizierung von Lungenvenen-(PV)- und Nicht-PV-Auslösern zu unterstützen. Außerdem werden Bereiche mit komplexen fraktionierten atrialen Elektrogrammen (CFAE) identifiziert und durch Ablation eliminiert. Bei Patienten mit LSP verbessert die Aufnahme von PV- und Nicht-PV-Triggern als Ablationsziele das Ergebnis des Eingriffs.

Da Amiodaron die Refraktärität des Myokards erhöht, ist es möglich, dass unter der Wirkung von Amiodaron einige der fokalen Auslöser maskiert werden oder während der Kartierung oder Isoproterenol-Provokation unidentifiziert bleiben. Diese unerkannten Auslöser könnten ein Wiederauftreten von Vorhofflimmern während der Zeit nach der Ablation verursachen. Mit anderen Worten, das Absetzen von Amiodaron mindestens 5 Monate vor der Ablation könnte dazu führen, dass alle fokalen Auslöser demaskiert werden, die andernfalls unerkannt geblieben wären, und die Eliminierung dieser Auslöser würde die Erfolgsrate des Verfahrens erheblich verbessern.

Unsere Studie zielt darauf ab, die Rolle von Amiodaron bei der Beeinflussung des Verfahrensergebnisses bei LSP-AF-Patienten zu untersuchen, die sich einer Katheterablation unterziehen.

Hypothese: Das Absetzen von Amiodaron 4 Monate vor dem Eingriff führt zur Demaskierung zusätzlicher fokaler Auslöser, deren Ablation zu einem verbesserten Behandlungsergebnis bei LSP_AF-Patienten führt.

Einschlusskriterien:

1. Geschichte von LSP AF
2. Alter > 18 Jahre
3. Bereitschaft und Fähigkeit, eine Einverständniserklärung zu verstehen und zu unterzeichnen
4. Patienten unter chronischer Amiodaron-Therapie (≥ 3 Monate)

Ausschlusskriterien:

1. Instabile Angina pectoris
2. Gleichzeitige Behandlung mit anderen Antiarrhythmika der Klasse I oder III
3. Myokardinfarkt innerhalb der letzten 3 Monate)
4. Vorhandensein einer Krankheit, die die Lebenserwartung wahrscheinlich auf < 1 Jahr verkürzt
5. Symptomatische Herzinsuffizienz, NYHA III oder IV
6. Kontraindikationen für Amiodaron
7. Chronische Lebererkrankungen
8. Schwangere oder stillende Mütter

Primäre Ergebnismessung:

Wiederauftreten von Vorhofflimmern, Vorhofflattern oder Vorhoftachykardie

Sekundäre Ergebnismessungen:

Unterschied im Auftreten von Rückfällen zwischen der Kontroll- und der Studiengruppe

Studiendesign:

Dies ist eine multizentrische, prospektive Studie, in der konsekutiv aufgenommene Patienten, die wegen langanhaltendem persistierendem Vorhofflimmern mit Amiodaron behandelt werden, randomisiert entweder der Studie oder der Kontrollgruppe zugeteilt werden.

Studiengruppe: Die Amiodaron-Therapie wird mindestens 4 Monate vor dem Ablationsverfahren gestoppt und die Ablation wird ohne Amiodaron durchgeführt. Die Patienten nehmen während der Blanking-Periode (8 Wochen nach der Ablation) kein Amiodaron ein.

Kontrollgruppe: Der Patient wird weiterhin Amiodaron vor, während und nach der Ablation einnehmen (8 Wochen nach der Ablation).

Nach der Blanking-Periode würde jeder von Amiodarone abgesetzt werden, es sei denn, es kommt zu einem Rezidiv. Andere Antiarrhythmika als Amiodaron würden versucht, wenn der Patient ein Rezidiv entwickelt, und eine wiederholte Ablation würde in Betracht gezogen.

Nachverfolgen:

Die Patienten werden 3 Jahre nach der Ablation nachbeobachtet. Bei allen Patienten wird bei jeder Nachuntersuchung ein EKG- und Telemetrieübertragungsmonitorbericht erstellt.

Die Patienten erhalten für 5 Monate nach der Ablation einen Ereignisrekorder für die transtelefonische Rhythmusübertragung (Telemetrie) und werden gebeten, ihre Rhythmusdaten jedes Mal zu übertragen, wenn sie Symptome hatten, die mit Arrhythmien vereinbar sind; und mindestens einmal pro Woche, auch wenn sie asymptomatisch waren. Eine Holter-Überwachung wird 6 Monate nach der Ablation durchgeführt. Die arrhythmischen Episoden werden basierend auf EKG, Holter-Daten, Ereignisaufzeichnungsdaten und/oder Daten des implantierten Geräts (sofern verfügbar) dokumentiert.

Im Falle eines erneuten Auftretens, wenn sich Patienten wiederholten Ablationen unterziehen, werden alle Eingriffe ohne Amiodaron durchgeführt. Nach der Wiederholung werden die Patienten 1 Jahr lang auf Rezidive auf die gleiche Weise wie oben beschrieben nachbeobachtet.