Legame alle proteine ​​​​plasmatiche e PK / PD di pazienti non in terapia intensiva con temocillina totale e non legata (TEMODELTA)

1.1. Introduzione.

La multiresistenza ai patogeni gram-negativi è aumentata notevolmente negli ultimi decenni. A causa dell'insufficiente scoperta di farmaci che agiscono su nuovi bersagli, il riesame di composti più vecchi, come la temocillina, per la quale la resistenza è ancora bassa, si è rivelato di grande interesse terapeutico.

Come tutti i β-lattamici, l'efficacia della temocillina dipende principalmente dall'intervallo di tempo durante il quale la concentrazione plasmatica rimane al di sopra della concentrazione minima inibente (MIC) dell'antibiotico contro l'organismo(i) bersaglio (Craig, 1998). È generalmente accettato che la concentrazione non legata dell'antibiotico debba rimanere al di sopra della MIC per almeno il 40-70% dell'intervallo tra due somministrazioni successive, e dovrebbe raggiungere anche il 100% per infezioni gravi in ​​pazienti ricoverati in unità di terapia intensiva (MacGowan, 2011).

La temocillina (Negaban®), un antibiotico penicillina ß-lattamasi-resistente, è stata inizialmente commercializzata negli anni '80 ma poi abbandonata a causa della mancanza di attività contro anaerobi, batteri gram-positivi e Pseudomonas aeruginosa (Livermore et al., 2006; Zykov et al., 2016). Tuttavia, la stabilità della temocillina alle ß-lattamasi (compresi gli enzimi TEM, SHV, CTX-M classici e a spettro esteso e AmpC ß-lattamasi) ha trovato grande apprezzamento tra un gran numero di professionisti del settore (Balakrishnan et al., 2011; Livermore e Tulkens, 2009). È approvato per la somministrazione endovenosa e intramuscolare a una dose compresa tra 1-2 g due volte - tre volte - al giorno per il trattamento delle infezioni batteriche del torace, dei polmoni, dei reni, della vescica, nonché delle infezioni batteriche del flusso sanguigno , infezione addominale e infezioni della ferita (RCP Temocillin, 2014).

Gli studi condotti su pazienti critici mostrano importanti variazioni nel livello delle proteine ​​plasmatiche e fluttuazioni rapide e imprevedibili della funzione renale (Beumier et al., 2015; Goncalves-Pereira e Povoa, 2011; Roberts e Lipman, 2009), entrambi noto per modulare la farmacocinetica dei β-lattamici (Goncalves-Pereira e Povoa, 2011; Hayashi et al., 2013; Sime et al., 2012; Udy et al., 2012; Wong et al., 2013). Di conseguenza, la concentrazione non legata di β-lattamici con legame proteico elevato (Schleibinger et al., 2015; Ulldemolins et al., 2011; Van Dalen et al., 1987; Wong et al., 2013) e l'eliminazione renale ( Carlier et al., 2013; Simon et al., 2006; Vandecasteele et al., 2015) come la temocillina saranno marcatamente modificati in questi pazienti.

La farmacocinetica della temocillina totale e non legata insieme al suo legame con le proteine ​​plasmatiche è stata recentemente studiata in studi clinici condotti su volontari sani e su pazienti critici. I primi risultati mostrano che il legame alle proteine ​​plasmatiche della temaocillina era dipendente dalla concentrazione in entrambe le popolazioni, ma molto più importante nei volontari sani rispetto ai pazienti critici), con conseguente minore concentrazione non legata di temocillina nei volontari sani rispetto ai pazienti critici.

Questi studi sono stati condotti in due popolazioni estreme, ma la temocillina è più ampiamente utilizzata nei pazienti che non richiedono il ricovero in un'unità di terapia intensiva. Sarebbe quindi di grande interesse studiare la farmacocinetica della temocillina in pazienti non critici, compreso il suo legame proteico, al fine di stimare se l'attuale regime di dosaggio sia ottimale per raggiungere gli obiettivi PK/PD predittivi di efficacia.

1.2. Obiettivi dello studio.

1.2.1. Obiettivi primari.

• Caratterizzare la farmacocinetica della temocillina totale e non legata utilizzando modelli farmacocinetici e farmacodinamici di popolazione e calcolare e valutare i valori dei parametri farmacocinetici chiave (clearance totale, volume di distribuzione, costanti di eliminazione, concentrazioni plasmatiche totali e non legate massime e minime) in pazienti ospedalizzati nei reparti di cura standard.
• Proporre regimi posologici ottimizzati in questa popolazione, rispetto a quanto si potrebbe proporre per i pazienti ricoverati in unità di terapia intensiva.

Obiettivi secondari:

1.2.2. Obiettivi secondari.

• Cercare possibili correlazioni tra il profilo delle proteine ​​plasmatiche e le concentrazioni di temocillina non legata;
• Studiare l'impatto del livello e della natura delle proteine ​​plasmatiche circolanti sulla concentrazione di temocillina non legata.

1.3. Progettazione dello studio.

Studio di controllo non randomizzato, prospettico, in aperto, interventistico, monocentrico, farmacocinetica e farmacodinamica di popolazione.

1.4. Popolazione di studio.

1.4.1. Calcolo della dimensione del campione.

Trattandosi di uno studio farmacocinetico descrittivo senza ipotesi formali predefinite, non è stato effettuato alcun calcolo della dimensione della popolazione. Sulla base dei dati della letteratura e della nostra esperienza, un massimo di 60 pazienti dovrebbe essere sufficiente per trarre conclusioni significative.

1.4.2. Gruppi di studio e numero di pazienti

La popolazione studiata è divisa in base alla loro patologia in 3 gruppi

• Gruppo 1: da 15 a 30 pazienti con infezione complicata del tratto urinario e pielonefrite associata o meno a batteriemia.
• Gruppo 2: da 15 a 30 pazienti con infezione del tratto respiratorio inferiore.
• Gruppo 3: da 15 a 30 pazienti con infezione addominale.

In una prima fase, ciascun gruppo sarà sottoposto a un approfondito studio farmacocinetico. In una seconda fase studieremo la farmacocinetica di tutti i dati raccolti ei risultati ottenuti consentiranno di confrontare i parametri.

1.4.3. Criteri di inclusione (vedi altrove)

1.4.4. Criteri di esclusione (vedi altrove)

1.4.5. Motivo del ritiro dallo studio: su richiesta del paziente; in caso di mancanza di collaborazione, cambio di farmaco, insorgenza di eventi avversi o altre obiezioni alla partecipazione allo studio secondo il parere dello sperimentatore

1.5. Farmaco in studio.

La temocillina (NEGABAN®) 2 g verrà somministrata per infusione endovenosa della durata di 30 minuti 2 o 3 volte al giorno. Il medico del paziente deciderà sulla durata dell'uso della temocillina.

1.5.1. Indicazioni.

La temocillina è indicata per il trattamento delle infezioni citate nel protocollo.

1.5.2. Controindicazioni.

L'uso di Temocillina (NEGABAN®) è controindicato nei pazienti con una storia di reazioni allergiche a una qualsiasi delle penicilline o qualsiasi altro tipo di farmaco beta-lattamico.

1.5.3. Effetti indesiderati: diarrea, dolore al sito di iniezione, occasionalmente eruzione cutanea (orticariosa o eritematosa), febbre, artralgia o mialgia, che talvolta si sviluppano più di 48 ore dopo l'inizio del trattamento, angioedema e anafilassi. In pazienti affetti da insufficienza renale, sono stati segnalati disturbi neurologici con convulsioni a seguito di somministrazione e.v. iniezione di alte dosi di penicilline.

1.6. Protocollo di studio.

Dopo la firma del modulo di consenso informato e a condizione che i criteri di inclusione/esclusione siano soddisfatti, i soggetti verranno arruolati nello studio. In questo studio verrà presa in considerazione solo la procedura di gestione dei pazienti dell'ospedale in cui verrà condotto lo studio. Saranno accettati solo i pazienti che verificano i criteri di inclusione.

1.6.1. Giornata di studio.

1.6.1.1. Giornata di studio 1.

Controllo (prelievo di sangue prima della somministrazione)

1.6.1.2. Giornata di studio 2.

La determinazione delle concentrazioni plasmatiche di temocillina totale e non legata sarà effettuata dopo somministrazione endovenosa. I campioni di plasma verranno raccolti in momenti definiti prima della somministrazione della dose e durante un massimo di 8 ore (se la dose è di 2 g/8 ore) o fino a 12 ore (se la dose è di 2 g/12 ore).

1.6.1.3. Giornata di studio 4.

La determinazione delle concentrazioni plasmatiche di temocillina totale e non legata sarà effettuata dopo somministrazione endovenosa di 2 g di temocillina. I campioni di plasma verranno raccolti in momenti definiti prima della somministrazione della dose e durante un massimo di 8 ore (se la dose è di 2 g/8 ore) o fino a 12 ore (se la dose è di 2 g/12 ore).

1.7. Durata dello studio.

La durata totale prevista della sperimentazione (reclutamento) è di 24 mesi (o più se l'arruolamento dei pazienti è lento).

2. Metodi.

2.1. Istruzioni del periodo di campionamento.

Il prelievo di sangue verrà eseguito nell'arco di 8 o 12 ore. Il sangue venoso verrà prelevato da un'idonea vena antecubitale in momenti definiti prima e dopo la somministrazione del farmaco in studio.

I punti temporali saranno i seguenti: Se la somministrazione della dose è di 2 g/8 ore

• Giorno 1: controllo (prima della somministrazione),
• Giorno 2 e 4: T0 + 30 min, 1, 2, 4, 6 e 8 ore dopo la somministrazione del farmaco in studio.
• T0: tempo dopo la fine dell'infusione.

I punti temporali saranno i seguenti: Se la somministrazione della dose è di 2 g/12 ore

• Giorno 1: controllo (prima della somministrazione)
• Giorno 2 e 4: T0 + 30 min, 1, 2, 4, 6, 8 e 12 ore dopo la somministrazione del farmaco in studio.
• T0: tempo dopo la fine dell'infusione.

2.2. Provetta e volume per la raccolta del sangue.

• Provetta per la raccolta del sangue: provetta con EDTA (plasma) senza pallina o gel
• Volume di sangue per provetta: 5 ml
• Volume totale di sangue per cinetica: 45mL I campioni di sangue saranno posti in ghiaccio immediatamente dopo la raccolta e successivamente centrifugati (2000g, 10 minuti, 4°C). Il plasma risultante sarà aliquotato e congelato a -80°C fino all'analisi.

Raccolta dei ceppi batterici dal paziente Verranno conservati tutti i ceppi batterici identificati nei campioni biologici di ciascun paziente

2.3 e 2.4: Diagrammi di flusso (disponibili su richiesta).

2.5. Quantificazione della temocillina totale e non legata.

Le concentrazioni di temocillina totale e non legata nei campioni di plasma saranno quantificate utilizzando un metodo convalidato di cromatografia liquida - spettrometria di massa tandem (LC-MS/MS) (Ngougni Pokem et al., 2015).

Per la determinazione della concentrazione totale di temocillina, il saggio verrà eseguito dopo precipitazione delle proteine ​​plasmatiche con metanolo. Le concentrazioni non legate saranno determinate dopo l'ultracentrifugazione dei campioni utilizzando il dispositivo Amicon filter Ultra-15; NMWL 30K; Merck Millipore Ltd) TMO.

2.6. Dati demografici e di laboratorio.

Verranno raccolte le seguenti indagini di laboratorio

• Età,
• Peso corporeo e indice di massa corporea (BMI),
• Velocità di filtrazione glomerulare calcolata (GFR)
• Livello totale di proteine ​​e albumina

2.7. Etichettatura.

2.7.1. Identificazione del paziente.

Ogni paziente arruolato sarà identificato dall'iniziale del nome e dall'iniziale del cognome. I numeri dei pazienti da 01 a 60 verranno utilizzati in ordine consecutivo.

2.7.2. Identificazione del campione.

Ogni campione sarà identificato in modo chiaro ed inequivocabile con un'etichetta resistente alla temperatura di conservazione e contenente le seguenti informazioni:

• Tipo di infezione
• numero paziente
• Tempo programmato di campionamento (hh:min)

2.8. Analisi dei dati statistici e farmacocinetici.

L'analisi statistica verrà eseguita utilizzando software disponibili in commercio (JMP Pro e Graph Pad Prism). Le variabili di esito farmacocinetico primarie (area sotto la curva [AUC], volume di distribuzione [Vd], clearance totale del farmaco [Cl]) e concentrazione massima e minima [Cmax, Cmin] verranno visualizzate come media ± deviazione standard (DS) data distribuzione normale dei dati o come mediane e intervallo interquartile se i dati non sono distribuiti normalmente. La normale distribuzione dei dati sarà valutata mediante boxplot, Q-Q plots. Verranno presentati grafici che mostrano i profili concentrazione-tempo della temocillina totale e non legata.

2.9. Analisi farmacocinetica e farmacodinamica di popolazione.

2.9.1. Costruzione di modelli.

Il modello di farmacocinetica e farmacodinamica della popolazione (Pop-PK/PD) delle concentrazioni plasmatiche totali e non legate di temocillina sarà analizzato e adattato mediante algoritmi bayesiani utilizzando programmi software non disponibili in commercio (software Pmetrics versione 1.4.1; LAPKB, Los Angeles, CA, USA.), guidata dalla concentrazione plasmatica totale e non legata prevista.

I modelli di farmacocinetica a uno, due e tre compartimenti saranno adattati al set di dati di farmacocinetica della temocillina plasmatica. Il modello che meglio descrive i dati sarà selezionato per guidare il modello farmacocinetico della concentrazione di temocillina non legata nel plasma.