Cura dell'anestesia postoperatoria: maschera facciale vs Hfnc e ultrasuoni toracici per la riduzione dell'incidenza di atelettasia (SAMURAI)

L'ipossiemia post-operatoria si presenta nel 10-50% dei pazienti sottoposti ad intervento chirurgico ed è associata a prognosi sfavorevole. La paralisi indotta dall'anestesia, l'uso di alte concentrazioni di ossigeno (O2) e livello inadeguato di pressione positiva di fine espirazione (PEEP), capnoperitoneo, posizione di Trendelenburg, durata prolungata dell'intervento chirurgico, contribuiscono all'atelettasia polmonare, che è la principale causa di ipossiemia postoperatoria.

L'utilizzo di cannule nasali ad alto flusso (HFNC) è stato recentemente studiato nel trattamento di pazienti ipossiemici in terapia intensiva e nell'immediato post-operatorio dopo chirurgia addominale e cardiotoracica. Il ruolo dell'HFNC post-operatorio nelle pazienti sottoposte a chirurgia oncologica ginecologica maggiore deve ancora essere valutato.

L'ecografia polmonare è uno strumento sicuro e accurato che consente di indagare l'aerazione polmonare e lo sviluppo di atelettasie. L'ecografia diaframmatica è una recente tecnica al letto del paziente utile per valutare le prestazioni del diaframma.

Lo scopo principale di questo studio è valutare l'efficacia della HFNC post-operatoria nel ridurre l'incidenza di ipossiemia dopo chirurgia oncologica ginecologica, rispetto all'applicazione standard di O2 attraverso la maschera di Venturi. Gli obiettivi secondari sono di indagare l'insorgenza e l'entità dell'atelettasia polmonare, valutare la funzione diaframmatica e il disagio respiratorio e valutare l'incidenza di complicanze respiratorie dopo sette giorni nei due gruppi.

Disegno e durata dello studio:

questo è uno studio monocentrico interventistico, prospettico, randomizzato (con gruppi standard e sperimentali). Lo studio durerà 12 mesi e si svolgerà nelle sale operatorie del 6° piano dell'IRCCS Fondazione Policlinico Universitario Agostino Gemelli.

Materiali e metodi:

I pazienti eleggibili per l'arruolamento saranno randomizzati con un sistema computerizzato e saranno inclusi nel gruppo HFNC o C.

All'arrivo in sala operatoria verrà eseguita l'ecografia polmonare e diaframmatica secondo le raccomandazioni internazionali del Point of Care. Verrà utilizzato un ecografo SonoSite con sonda Convex, con preimpostazione addominale e profondità impostata a 9-12 cm. La sonda ecografica verrà posizionata tra le costole con il marcatore rivolto cranialmente e in posizione perpendicolare alla gabbia toracica, orientata lungo l'asse longitudinale del paziente. L'immagine così generata mostrerà la nervatura superiore a sinistra dello schermo e la nervatura inferiore a destra dello schermo, entrambe rappresentate da ombreggiatura acustica. La linea pleurica apparirà tra le ombre costali come una linea leggermente curva ed ecoriflettente. Nel polmone sano è possibile apprezzare lo "scorrimento" pleurico generato dai movimenti della pleura viscerale contro la pleura parietale durante ogni atto respiratorio. Questo movimento sarà più pronunciato lungo le basi polmonari e più sfumato agli apici. Linee orizzontali a intervalli regolari al di sotto della pleura che possono essere apprezzate rappresentano artefatti di riverbero definiti come "linee A". D'altra parte, le "linee B", note anche come "comete", sono artefatti prodotti dall'interfaccia del parenchima polmonare normalmente aerato con aree ad alta densità. Queste si presenteranno come linee verticali che partono dalla pleura e si sviluppano fino alla fine dell'immagine, coprendo le linee A e consensuali ai movimenti respiratori. Verranno acquisite dodici immagini, una per ogni sezione toracica ottenute con la seguente metodica: per ogni emitorace saranno riconosciute le porzioni anteriore, posteriore e laterale relative rispettivamente alle linee ascellari anteriore e posteriore. Ogni sezione sarà ulteriormente suddivisa in superiore e inferiore dalla linea intermammillare. Le immagini posteriori verranno acquisite con il paziente in decubito laterale. Ad ognuno dei 12 quadranti verrà assegnato un punteggio da 0 a 3 secondo i criteri Monastesse. Per ogni quadrante verrà considerato il punteggio peggiore (più alto), che indica una perdita di aerazione più grave. I punteggi individuali verranno aggiunti per calcolare il punteggio cumulativo dell'ecografia polmonare (LUS) (0-36).

0: aerazione normale = visualizzazione dello scorrimento pleurico e delle linee A parallele alla pleura con linee < 3B.1: Lieve perdita di aerazione = ≥3 linee B o consolidamenti subpleurici multipli separati da pleura normale. 2: Moderata perdita di aerazione = linee B multiple e coalescenti di consolidamenti subpleurici multipli separati da pleura ispessita o irregolare. 3. Grave perdita di aerazione = consolidamenti parenchimali o consolidamenti subpleurici multipli di dimensioni superiori a 1×2 cm.

Per l'ecografia diaframmatica verrà utilizzata una sonda lineare ad alta frequenza. L'operatore identifica il margine caudale del seno costofrenico come la zona di passaggio dalla rappresentazione artefattuale del polmone aerato alla visualizzazione del diaframma e del fegato sul lato destro. Il diaframma sarà identificato dalle due linee iperecogene delle membrane pleuriche e peritoneali. In M-mode, entrambe le fasi respiratorie sono rappresentate nello stesso frame. Verrà misurato lo spessore del diaframma a fine inspirazione (TEI), a fine espirazione (TEE) e calcolata la frazione di ispessimento (TF) utilizzando la formula TF = (TEI - TEE)/TEE.

Verranno inoltre riportati i parametri clinici e respiratori della cartella clinica dei pazienti.

Verrà posizionato un accesso venoso, secondo la normale pratica clinica. L'utilizzo di blocchi neuro-assiali (spinali o epidurali), così come il posizionamento di un catetere venoso centrale, di un catetere arterioso, di un secondo accesso venoso di grande diametro, sarà lasciato al giudizio dell'anestesista incaricato del paziente. L'induzione dell'anestesia generale seguirà una preossigenazione con frazione di ossigeno inspirato (FiO2) =1 per tre minuti. Le impostazioni di ventilazione meccanica intraoperatoria saranno standardizzate, con volume corrente impostato a 8 ml/kg di peso corporeo previsto, PEEP 5 cmH2O, frequenza respiratoria impostata per mantenere la PaCO2 entro i limiti fisiologici, rapporto I:E di 1:2. In caso di desaturazione arteriosa intraoperatoria (SpO2 < 95%) verranno adottate diverse tecniche nel seguente ordine: manovre di reclutamento, aumento della PEEP e aumento della FiO2.

Dopo il risveglio dall'anestesia generale i pazienti saranno trasferiti in RR dove verrà avviato il monitoraggio multiparametrico standard, verrà prelevato un campione di sangue arterioso per l'emogasanalisi e verrà eseguita una seconda ecografia polmonare e diaframmatica seguendo gli stessi criteri già elencati sopra. Verranno compilate la frequenza respiratoria e una scala analogica visiva (VAS) per il disagio e la dispnea.

A questo punto, i pazienti selezionati per il gruppo C saranno sottoposti a maschera Venturi convenzionale per O2 terapia. Nei pazienti appartenenti al gruppo HFNC verrà somministrato O2 ad alto flusso (60 lt/min) mediante l'utilizzo di cannule nasali con circuito Opti-Flow. In entrambi i gruppi la FiO2 iniziale sarà del 21% e sarà aumentata del necessario per ottenere una SpO2>92. Dopo due ore di terapia verrà rilevata una nuova emogasanalisi arteriosa, una terza ecografia diaframmatica polmonare, frequenza respiratoria, una scala analogica visiva (VAS) per il disagio e la dispnea, prima che i pazienti vengano trasferiti in reparto.

In settima giornata postoperatoria verranno registrati tutti gli eventuali episodi classificabili come complicanze polmonari postoperatorie (PPC) (ipossiemia, versamento pleurico, edema polmonare, embolia polmonare, polmonite, sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS), broncospasmo, aspirazione, pneumotorace).

Popolazione dello studio

Considerazioni statistiche Dimensione del campione La letteratura indica che circa il 50% dei pazienti, trattati con O2 terapia, sviluppa ipossiemia a un'ora dall'estubazione. Ipotizzando che nel ramo (braccio) sperimentale tale percentuale sia del 15%, considerando una forza del 90% e un alpha =0.05, si otterrà un campione di 66 pazienti (33 per ramo), al quale si avrà un 20% di drop out essere aggiunto per raggiungere la dimensione finale del campione di N = 80 pazienti (40 per braccio).

Analisi dei dati Il campione verrà descritto nelle sue caratteristiche cliniche e demografiche attraverso le tecniche della statistica descrittiva. In particolare, le variabili quantitative saranno rappresentate attraverso le seguenti misure: minimo, massimo, range, media e deviazione standard, o mediana e range interquartile. Le variabili qualitative saranno rappresentate attraverso frequenze assolute e percentuali. La normalità delle variabili continue sarà validata attraverso il test di Kolmogorov-Smirnov. L'obiettivo primario sarà raggiunto confrontando le due proporzioni attraverso il test Chi-quadrato, mentre la variazione di Pa/FiO2 nei diversi momenti, tra i due gruppi di pazienti sarà valutata mediante il test t di Student. L'obiettivo secondario di confrontare l'incidenza di PPC dopo sette giorni nei due rami sarà raggiunto anche attraverso il test Chi-quadrato. Il valore p<0,05 indica significatività statistica. Tutte le analisi statistiche verranno eseguite con SPSS 25.